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【概述】 門靜脈的血流受阻、血液淤滯時，可引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高。門靜脈高壓癥是指具有脾大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀的疾病。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，平均值18 cmH2O，比肝靜脈壓高5～9cmH2O。門靜脈高壓癥時，壓力大都增至30～50cmH2O。肝靜脈壓力梯度不超過12mmHg，食管胃底靜脈曲張很少破裂出血。 【局部解剖】 1. 門靜脈：腸系膜上靜脈和脾靜脈，其中脾靜脈占門靜脈血流的20%。肝臟的血液供應中，門靜脈占75%，肝動脈占25%。 2. Glisson纖維鞘里包裹的管道有門靜脈，肝動脈和肝膽管。 3. 肝硬化時肝門靜脈系統(tǒng)主要側支循環(huán)：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底靜脈曲張），直腸下端、肛管交通支（痣靜脈怒張），以及前腹壁交通支（海蛇頭）。 【例53】肝的血液供應來自門靜脈的占 A.30%～35%B.40%～45%C.50%～55%D.60%～65%E.70%～75% 【例54】下列靜脈血管中屬于門靜脈系統(tǒng)的是 A.髂內靜脈 B.腎靜脈 C.脾靜脈 D.肝靜脈 E.直腸下靜脈 【例55】肝Glisson纖維鞘內包裹的管道有 A.門靜脈、肝靜脈、肝膽管 B.門靜脈、肝動脈、膽總管 C.門靜脈、肝動脈、肝靜脈 D.門靜脈、肝動脈、肝膽管 E.肝靜脈、肝膽管、肝動脈 【例56】在門靜脈與腔靜脈的交通支中，最主要的是 A.胃底、食管下段交通支 B.直腸下段、肛管交通支 C.前腹壁交通支 D.腹膜后交通支 E.肝被膜交通支 【病因】 1. 病因：肝前型（如門靜脈血栓等），肝內型（如肝炎后肝硬化等），肝后型（如布加綜合征等）。 2. 我國門靜脈高壓的最主要原因：肝硬化（即肝內型），占95%以上。 【例57】門靜脈高壓癥的主要原因是 A.門靜脈主干先天性畸形 B.肝靜脈血栓形成、狹窄 C.肝段下腔靜脈阻塞 D.肝硬化 E.各種原因致脾靜脈血流量過大 【臨床表現(xiàn)】 1. 脾大、脾功能亢進：紅細胞、白細胞和血小板減少。 【例58】男，55歲。疲乏、貧血4個月入院。既往有乙型肝炎病史10年。查體：眼結膜略蒼白，腹軟，可見腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾大，移動性濁音陽性，血Plt 50×109/L，血小板減少的最可能原因 A.營養(yǎng)不良 B.溶血 C.骨髓抑制 D.脾功能亢進 E.出血 【例59】肝硬化食管靜脈曲張破裂大出血后，可能出現(xiàn)的表現(xiàn)不包括 A.血尿素氮增高 B.脾縮小 C.腹水減少 D.意識障礙 E.少尿 【例60】肝硬化門脈高壓患者，出現(xiàn)全血細胞減少最主要的原因是 A.病毒感染 B.消化道出血 C.肝功能減退 D.脾功能亢進 E.營養(yǎng)不良 【例61】肝硬化時，脾大的主要原因是 A.脾竇擴張紅細胞淤滯 B.脾竇巨噬細胞增多 C.脾內淋巴細胞聚集 D.脾內纖維組織增生 E.脾小體多量中性粒細胞浸潤 2. 交通支擴張：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底靜脈曲張），直腸下端、肛管交通支（痔靜脈怒張）和前腹壁交通支（海蛇頭）。食管胃底曲張靜脈破裂大出血是門靜脈高壓最危險的并發(fā)癥，也是肝硬化最常見的并發(fā)癥。 【例62】肝硬化門脈高壓癥最具有診斷價值的表現(xiàn)是 A.腹水 B.脾大 C.門靜脈增寬 D.食管下段、胃底靜脈曲張 E.黃疸 例63～65共用題干 男，48歲。嘔血5小時入院。查體：P 120次/分，BP 80/55mmHg。神志不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質地較硬，邊緣較鈍，脾肋下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。 【例63】該患者嘔血最可能的原因是 A.膽石癥所致膽道出血 B.消化性潰瘍出血 C.食管胃底曲張靜脈破裂 D.晚期胃癌出血 E.膽管腫瘤所致膽道出血 【例64】首選的檢查是 A.腹部X線片 B.腹部B型超聲 C.上消化道鋇餐造影 D.腹腔動脈造影 E.腹部CT 【例65】此時不宜采取的處理措施是 A.快速輸血、輸液 B.急癥手術 C.靜脈注射垂體后葉素 D.內鏡下止血治療 E.試用三腔管壓迫止血 【例66】肝硬化門脈高壓診斷最具有特征意義的表現(xiàn)是 A.腹水 B.脾大 C.內分泌紊亂 D.出血傾向和貧血 E.側支循環(huán)開放 【例67】對肝硬化門脈高壓診斷最有價值的是 A.超聲顯示肝回聲不均勻 B.蜘蛛痣 C.肝功能異常 D.鋇餐示食管下段有蚯蚓樣充盈缺損 E.脾大 3. 腹水：門靜脈壓力升高，使門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加，同時肝硬化引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水。門靜脈高壓時雖然靜脈內血流增加，但中心血流量減少，引起繼發(fā)性醛固酮分泌過多，導致鈉、水潴留，從而形成腹水。 【外科治療】目的：預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而非糾正門靜脈高壓。 1. 門體分流術：選擇性門體分流術及非選擇性門體分流術。 （1）非選擇性門體靜脈分流術：肝性腦病發(fā)生概率最大的分流術，包括門-腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈和下腔靜脈橋式分流術以及中心性脾-腎靜脈分流術，術后血栓形成發(fā)生率高。 （2）選擇性脾-腎靜脈分流術：遠端脾-腎靜脈分流術，優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。但腹水量大或脾靜脈直徑較小的患者不宜應用。 2. 斷流術：即脾切除，手術同時阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到止血的目的。斷流術中最有代表性的是賁門周圍血管離斷術。需要離斷四組血管，包括冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈和左膈下靜脈。 【例68】外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是 A.解除脾亢 B.消除腹水 C.防治上消化道出血 D.改善肝功能 E.防治肝性腦病 【例69】女，67歲。乙型肝炎病史18余年。1小時前進食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血，量約500ml。查體：全身皮膚黏膜無黃染，無腹水。如急診手術，最佳手術方式是 A.經頸靜脈肝內門體分流術 B.非選擇性門體分流術 C.選擇性門體分流術 D.賁門周圍血管離斷術 E.脾切除術 【例70】賁門周圍血管離斷術需離斷的血管中不包括 A.胃冠狀靜脈 B.胃短靜脈 C.胃網膜右靜脈 D.胃后靜脈 E.左膈下靜脈
第三節(jié) 肝性腦病 【概述】 肝性腦病是由嚴重肝病引起、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。 【病因】 低鉀性堿中毒，攝入過多含氮物質或上消化道出血，低血容量與缺氧，便秘和感染，低血糖，鎮(zhèn)靜、安眠藥。 【例71】肝性腦病的誘因不包括 A.消化道出血 B.高鉀性酸中毒 C.便秘 D.低血糖 E.缺氧 【例72】可誘發(fā)肝性腦病的常見電解質紊亂是 A.低血磷 B.低血鈣 C.低血鈉 D.低血鉀 E.低血鎂 【臨床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為高級神經中樞功能紊亂（如性格改變、智力下降、行為失常、意識障礙等），以及運動和反射異常（如撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進和病理反射等）。臨床分期如下。 【例73】男，49歲，反復肝功能異常多年，尿少、雙下肢水腫1年，加重1周。口服呋塞米20mg/d，1天來昏睡，呼之有反應，患者意識障礙最可能的原因是 A.腦血管意外 B.肝肺綜合征 C.肝性腦病 D.肝腎綜合征 E.低血容量性休克 【例74】肝性腦病的分期不包括 A.前驅期 B.興奮期 C.昏迷期 D.昏睡期 E.昏迷前期 【例75】肝性腦病前驅期的主要表現(xiàn)是 A.性格改變 B.計算能力減退 C.定向力減退 D. Babinski征陽性 E.生理反射亢進 【例76】男，48歲，肝硬化病史6年。大量放腹水后出現(xiàn)睡眼障礙，撲翼樣震顫，腦電異常。最可能的診斷是 A.肝性腦?、窦?nbsp; B.肝性腦?、蚣?nbsp; C.肝性腦?、蠹?nbsp; D.肝性腦?、艏?nbsp; E.亞臨床肝性腦病 【輔助檢查】 1. 血氨：正常人空腹靜脈血氨40～70μg/dl。慢性者多升高，急性者可正常。 2. 腦電圖：有診斷價值及預后意義?！?/span> 3. 心理智能測驗：方法簡單，無需特殊器材，可作為肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。 4. 頭部CT或MRI：急性可見腦水腫，慢性出現(xiàn)腦萎縮。 5. 視網膜膠質細胞病變可作為肝性腦病時大腦膠質星形細胞病變的標志。 【例77】有助于診斷肝性腦病的血液化驗指標是 A.球蛋白 B.丙氨酸氨基轉移酶 C.白蛋白 D.血小板計數(shù) E.血氨 【診斷與鑒別診斷】 1. 一至四期肝性腦病的診斷依據(jù)：有嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環(huán)建立，有誘因，出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫；反映肝功能的血生化指標明顯異常和（或）血氨增高；腦電圖異常。 2. 輕微肝性腦病的診斷依據(jù)：有嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環(huán)形成的基礎，心理智能測驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。 3. 鑒別診斷：需與其他能引起昏迷的疾病相鑒別，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、全身感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。 【治療】 1. 及早識別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因 （1）糾正電解質和酸堿平衡紊亂。 （2）止血和清除腸道內的積血。 （3）預防和控制感染。 （4）慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物，因其可誘發(fā)肝性腦病。 （5）其他：保持大便通暢，可給予乳果糖等。 2. 減少腸內氮源性毒物的生成與吸收 （1）清潔腸道，禁止用肥皂水灌腸（堿性液體增加腸道堿性，導致肝性腦病加重）。 （2）乳果糖或乳梨醇：酸化腸道。 【例78】肝性腦病首選的灌腸藥物是 A.弱堿性溶液 B.肥皂水 C.中草藥湯劑 D.中性液 E.乳果糖 【例79】肝性腦病患者灌腸或導瀉時應禁用 A.25%硫酸鎂 B.肥皂水 C.生理鹽水 D.生理鹽水加食醋 E.乳果糖加水 【例80】乳果糖治療肝性腦病的作用機制是 A.促進肝細胞再生B.抑制腸道細菌增殖C.吸附腸內毒素D.減少腸內氨的形成和吸收E.供給糖以提供熱量 （3）口服抗生素：抑制腸道內產尿素酶的細菌，減少氨的生成。 （4）益生菌制劑：含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調節(jié)腸道菌群結構，抑制產氨、產尿素酶的細菌生長，對減少氨的生成有一定作用。 3. 促進體內氨的代謝 （1）L-鳥氨酸-L-天冬氨酸：利用鳥氨酸循環(huán)合成尿素而減少血氨。 （2）鳥氨酸-α-酮戊二酸：機制同上。 4. 調節(jié)神經遞質 （1）GABA/BZ復合受體拮抗劑：氟馬西尼。 （2）減少或拮抗假神經遞質：支鏈氨基酸。 【例81】肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用是 A.減少腸道內氨的形成和吸收 B.糾正氨基酸不平衡 C.降低門靜脈壓力 D.糾正電解質紊亂 E.糾正酸堿平衡紊亂 5. 基礎疾病的治療：改善肝功能，阻斷肝外門-體分流，人工肝，以及肝移植。 【預防】 1. 積極防治肝病，盡量避免誘發(fā)因素。 2. 密切追蹤、觀察肝病患者，早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷，治療適當。
第四節(jié) 脂肪性肝病 【病因】 1. 原發(fā)性：與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感性有關，包括營養(yǎng)過剩導致體重增長過快和體重過重、肥胖、糖尿病、高脂血癥，以及隱源性脂肪肝。 【診斷】 1. 健康宣傳教育，改變生活方式。肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184kJ。 2. 控制體質量，減少腰圍。 3. 改善IR（胰島素抵抗），糾正代謝紊亂。 1. 健康宣教。 二、酒精性肝病 【病因】 長期大量飲酒。 【治療】 2. 藥物：如美他多辛、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑，抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器，改善肝生化指標。必要時應用糖皮質激素改善重癥酒精性肝炎。 3. 抗肝纖維化、處理并發(fā)癥。 4. 肝移植：嚴重患者，要求患者肝移植前戒酒3～6個月。 【預防】 1.戒酒，加強營養(yǎng)支持。健康宣教。 2. 每半年測量體質量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖。 3. 每年做上腹部超聲檢查，篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關終末期器官病變以及肝硬化等并發(fā)癥。
第五節(jié) 肝膿腫 【概述】 肝膿腫是由細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝化膿性病變。肝內管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫和真菌性肝膿腫三種類型。其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染，最多見。本節(jié)重點介紹細菌性肝膿腫。 【發(fā)病機制】 感染途徑：膽道系統(tǒng)。主要致病菌：大腸桿菌。 【例82】細菌性肝膿腫致病菌最常見的侵入途徑是 A.門靜脈 B.肝總動脈 C.肝靜脈 D.肝血管 E.膽道系統(tǒng) 【臨床表現(xiàn)】 1. 起病較急，主要癥狀為寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。 2. 肝區(qū)叩擊痛及肝大。 【例83】肝膿腫的特點正確的是 A.細菌性肝膿腫常為單發(fā)，較大 B.阿米巴性肝膿腫起病急，伴寒戰(zhàn)，高熱 C.阿米巴性肝膿腫較少，多為多發(fā)性 D.阿米巴性肝膿腫液為褐色，無臭味 E.阿米巴性肝膿腫患者糞便中可以找到阿米巴原蟲 【例84】不屬于細菌性肝膿腫臨床特征的是 A.全身中毒癥狀明顯 B.膿腫較小，常多發(fā) C.常繼發(fā)于腸道感染 D.穿刺膿液為咖啡色 E.細菌培養(yǎng)可陽性 【例85】關于細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)不正確的是 A.肝大并有觸壓痛 B.寒戰(zhàn)、高熱 C.肝區(qū)脹痛 D.膽囊腫大 E.起病急 【例86】男，65歲。寒戰(zhàn)、高熱3周，伴右上腹脹痛，無膽絞痛史。查體：T 39.5℃，P100次/分,BP 129/80mmHg。鞏膜無黃染，右季肋部隆起，肝腫大、質中、觸痛，上腹部肌緊張。血白細胞20×109/L，核左移，AFP陰性。首先應考慮的診斷是 A.急性化膿性膽囊炎 B.阿米巴性肝膿腫 C.原發(fā)性肝癌 D.急性細菌性肝膿腫 E.膈下膿腫 【輔助檢查】 1.首選檢查：B超，陽性率高達96%以上。 2.胸腹部X線檢查：右葉膿腫可使右膈肌抬高。 3.更精確的檢查：增強CT。 例87～88共用題干 女，59歲。右上腹劇痛15天，伴發(fā)熱10天。乙肝病史10年，慢性支氣管炎病史8年。查體：T 38.3℃，慢性病容，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音減弱，未聞及濕啰音，腹膨隆，肝右肋下4cm，雙下肢凹陷性水腫。肝功能檢查正常。 【例87】該患者肝大最可能的原因是 A.右心功能不全 B.淋巴瘤 C.膽道感染 D.肝膿腫 E.肝癌 【例88】下列檢查對明確診斷意義不大的是 A.血清AFP B.腹部CT C.腹部B型超聲 D.血乙肝病毒DNA E.肝穿刺活檢 【例89】細菌性肝膿腫的首選檢查方法是 A.X線 B.CT C.MRI D.放射性核素檢查 E.B超 【例90】為確定肝膿腫穿刺點或手術引流進路，首選的輔助檢查方法是 A.腹部X線平片 B.B超 C.CTD.MRI E.肝動脈造影 例91～93題共用題干 女，66歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)5天。糖尿病史20年，膽石癥膽囊切除術后2年。查體：鞏膜黃染，心肺未見異常，肝肋下2cm，壓痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。血常規(guī)：WBC15×109/L，N0.85。 【例91】為明確診斷，首選的檢查是 A.腹部血管造影 B.腹部B超 C.腹部X線平片 D.肝穿刺 E.靜脈膽系造影 【例92】該患者最可能的病原體來源是 A.皮膚及軟組織 B.膽道系統(tǒng) C.腸道 D.呼吸系統(tǒng) E.泌尿系統(tǒng) 【例93】目前最重要的治療是 A.手術 B.應用廣譜抗生素 C.抗結核 D.抗真菌 E.應用保肝藥物 【鑒別診斷】 1. 原發(fā)性肝癌：AFP升高，B超、CT可鑒別。 2. 膽道感染：膽囊腫大，Murphy征陽性，或Charcot三聯(lián)征，B超可鑒別。 3. 右膈下膿腫：繼發(fā)于腹腔內感染或腹部大手術后，全身癥狀不如肝膿腫嚴重，用力吸氣可加劇肩部疼痛，X線檢查可見膈下有液氣平，Ｂ超可鑒別。 【治療】 1. 抗生素治療：肝膿腫往往為厭氧菌和需氧菌混合感染，需早期大量應用廣譜抗生素。療程宜長。 2. 經皮穿刺膿腫置管引流術：適合單個較大的膿腫。 3. 切開引流：①較大的膿腫，估計有穿破可能或已經穿入腹腔或胸腔；②膽源性肝膿腫；③位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔；④慢性肝膿腫。 【例94】細菌性肝膿腫的主要治療是 A.抗生素治療 B.穿刺抽膿，膿腔注入抗生素 C.切開引流 D.理療 E.內引流術 【例95】男，59歲。寒戰(zhàn)伴高熱、肝區(qū)疼痛1月余，腹部CT提示肝內有2個膿腫，最大者直徑達6cm，體溫每日高達39.8℃。治療應首選 A.經皮穿刺置管引流 B.右半肝切除 C.膿腔內注入抗生素 D.全身大劑量應用抗生素 E.繼續(xù)支持治療 【例96】男，18歲。寒戰(zhàn)、高熱5天，伴右上腹痛、惡心、嘔吐、全身乏力。血常規(guī)：WBC 18.6×109/L，N 0.92。腹部B超示肝內多發(fā)液性暗區(qū)，最大直徑為1.5cm。目前最主要的治療措施是 A.腹腔鏡引流術 B.靜脈抗生素治療 C.肝葉切除術 D.膿腫穿刺引流術 E.膿腫切開引流術 |
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