骨質(zhì)疏松癥（OP）是最常見(jiàn)的骨骼疾病。全國(guó)65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)，20%患者可能死于各種并發(fā)癥。骨組織是一個(gè)代謝非常旺盛的組織。骨質(zhì)疏松癥（OP）的發(fā)生主要是由于骨質(zhì)流失速度超過(guò)骨質(zhì)形成速度，并不都是因?yàn)閱渭內(nèi)扁}。藥物分類(lèi) | 常用藥物 | 骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 | 補(bǔ)鈣劑 | 碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣 | 活性維生素D類(lèi)似物 | 骨化三醇、阿法骨化醇、艾地骨化醇 | 骨吸收抑制劑 | 雙膦酸鹽類(lèi) | 阿侖膦酸、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸 | RANKL單克隆抗體 | 地舒單抗 | 降鈣素 | 鮭降鈣素、依降鈣素 | 雌激素受體調(diào)節(jié)劑 | 雷洛昔芬 | 骨形成促進(jìn)劑 | 甲狀旁腺激素類(lèi)似物 | 特立帕肽 | 雙重作用藥物 | 硬骨抑素單克隆抗體 | 羅莫佐單抗 | 其他機(jī)制類(lèi) | 維生素K類(lèi) | 四烯甲萘醌 |
推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸和米諾膦酸等）、地舒單抗、特立帕肽或羅莫佐單抗。推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉或唑來(lái)膦酸）或地舒單抗。三、常用治療藥物及注意事項(xiàng)
| 阿法骨化醇 | 骨化三醇 | 用藥目的 | 用于提高骨密度 | 用于提高骨密度 | 用法用量 | 口服，0.5μg/次，qd | 口服，0.25μg/次，bid | 藥動(dòng)學(xué) | 在肝中活化為骨化三醇 | 不需要活化 | 臨床療效 | 適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收; 有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn) | 不良反應(yīng) | 長(zhǎng)期大劑量用藥可能會(huì)引起高血鈣綜合征或鈣中毒，建議定期檢查患者血鈣或尿鈣水平。 | 相互作用 | 與鈣劑合用可能會(huì)引起血鈣升高； 與大劑量磷劑合用可誘發(fā)高磷血癥； 與噻嗪類(lèi)利尿劑合用有發(fā)生高鈣血癥的危險(xiǎn)； 與洋地黃毒苷類(lèi)藥物合用若出現(xiàn)高鈣血癥易誘發(fā)心律失常 |
在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。
| 阿侖膦酸鈉 | 唑來(lái)膦酸 | 利塞膦酸鈉 | 用藥目的 | 用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥引起的骨折 | 同阿侖膦酸鈉 | 用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥 | 用法用量 | 口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml溫開(kāi)水送服 | 靜滴，5mg/次，1次/年，靜脈滴注不得小于15min | 口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服 | 藥動(dòng)學(xué) | 在骨內(nèi)的半衰期約10年以上 | 血漿清除半衰期為146h | 血漿中終末半衰期達(dá)480h | 臨床療效 | 雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。 可增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn) | 不良反應(yīng) | 上腹疼痛、反酸等癥狀； 一過(guò)性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛、肌痛等），癥狀明顯者可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療； 罕見(jiàn)下頜骨壞死，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類(lèi)藥物。 | 相互作用 | 與鈣劑、抗酸劑、含二價(jià)陽(yáng)離子藥同服會(huì)影響吸收； 與氨基糖苷類(lèi)合用會(huì)誘發(fā)低鈣血癥。 |
地舒單抗是一種特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體。
| 地舒單抗 | 用藥目的 | 國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)用于治療高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；FDA還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥和GIOP。 | 用法用量 | 地舒單抗注射劑，每支60mg（1mL），每半年皮下注射1次，每次60mg。 | 藥動(dòng)學(xué) | 皮下注射60mg劑量后，在第10天達(dá)到最大血藥濃度（Cmax）；在達(dá)到Cmax后，血清水平在3個(gè)月內(nèi)逐漸下降，半衰期為26天。53%患者在給藥后6個(gè)月時(shí)無(wú)法檢測(cè)到地舒單抗。 | 臨床療效 | 地舒單抗能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 | 不良反應(yīng) | 地舒單抗總體安全性良好，長(zhǎng)期應(yīng)用略增加ONJ（頜骨壞死）或AFF（非典型性股骨骨折）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 | 相互作用 | 治療前、后需補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。 |
鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。
| 鮭降鈣素 | 依降鈣素 | 用藥目的 | 用于降低破骨細(xì)胞活性和數(shù)目，直接抑制骨吸收，減慢骨轉(zhuǎn)換 | 用于治療骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松引起的疼痛 | 用法用量 | 皮下或肌內(nèi)注射：50IU/d或隔日100IU。 噴鼻：每日或隔日100~200IU，單次或分次給藥 | 肌內(nèi)注射，10IU/次，2次/周。 | 藥動(dòng)學(xué) | 肌內(nèi)注射，半衰期為1.0h；皮下注射，半衰期為1.0~1.5h；鼻黏膜給藥，半衰期約為20min。 | 肌內(nèi)注射，消除半衰期為41.7min | 臨床療效 | 能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量； 依降鈣素：降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)； 鮭降鈣素：降低椎體及非椎體(不包括髖部)骨折的風(fēng)險(xiǎn) | 不良反應(yīng) | 少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，按照藥品說(shuō)明書(shū)的要求，確定是否做過(guò)敏試驗(yàn) | 相互作用 | 依降鈣素：與雙膦酸鹽類(lèi)骨吸收抑制劑合用，可能出現(xiàn)低鈣血癥 |
（4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)，不是雌激素，在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類(lèi)雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮。
| 雷洛昔芬 | 用藥目的 | 用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥 | 用法用量 | 口服，60mg/次，1次/d | 藥動(dòng)學(xué) | 口服后吸收迅速，存在首過(guò)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿清除半衰期為27.7h | 臨床療效 | 降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 | 不良反應(yīng) | 常見(jiàn)不良反應(yīng)有潮熱出汗、腿部痙攣，絕大多數(shù)不良反應(yīng)無(wú)需停止治療； 嚴(yán)重不良反應(yīng)有深靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞、腦血管意外、肺栓塞。 | 相互作用 | 與消膽胺（或其他陰離子交換樹(shù)脂）同時(shí)服用可顯著減低雷洛昔芬的吸收和腸肝循環(huán)；雷洛昔芬可輕度增加激素結(jié)合球蛋白的濃度。 |
甲狀旁腺素類(lèi)似物是當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，國(guó)內(nèi)已上市藥物為特立帕肽。
| 特立帕肽 | 用藥目的 | 用于降低骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女椎骨和非椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn) | 用法用量 | 大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d | 藥動(dòng)學(xué) | 經(jīng)肝臟和肝外兩條途徑清除，皮下給藥半衰期為1h | 臨床療效 | 能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。 | 不良反應(yīng) | 少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過(guò)性輕度升高，并在16到24h內(nèi)回到基線(xiàn)水平。 用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生； 治療時(shí)間不超過(guò)2年。 | 相互作用 | 特立帕肽能瞬時(shí)提高血鈣水平，高血鈣可能導(dǎo)致患者洋地黃中毒，因此使用洋地黃的患者應(yīng)慎用特立帕肽。 |
羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過(guò)抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對(duì)骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收。
| 羅莫佐單抗 | 用藥目的 | 美國(guó)FDA和EMA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為存在骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性。 | 用法用量 | 羅莫佐單抗注射劑，規(guī)格每支105mg(1.17mL)，每月使用210mg，皮下注射，總療程為12個(gè)月 | 藥動(dòng)學(xué) | 半衰期12.8天。 羅莫佐單抗也屬于單抗類(lèi)藥物，理論上不經(jīng)過(guò)腎臟代謝，同時(shí)也有研究證實(shí)其在不同水平的腎功能中具有相似的安全性 | 臨床療效 | 增加骨質(zhì)疏松癥患者骨密度，降低椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。 | 不良反應(yīng) | FDA黑框警告:該藥可能會(huì)增加心肌梗死(心臟病發(fā)作)、中風(fēng)和心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)；該藥不應(yīng)使用于過(guò)去一年內(nèi)有心臟病發(fā)作或中風(fēng)的患者；對(duì)其他具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)權(quán)衡治療利弊;如果患者在治療過(guò)程中心臟病發(fā)作或中風(fēng)，應(yīng)立即停止使用羅莫佐單抗 | 相互作用 | 尚未開(kāi)展藥物相互作用的相關(guān)研究。 |
本類(lèi)藥物可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
| 雷奈酸鍶 | 依普黃酮 | 用藥目的 | 用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以降低椎體和髖部骨折的危險(xiǎn)性 | 用于改善骨質(zhì)疏松癥的骨量減少 | 用法用量 | 睡前口服，2g/次，1次/d | 飯后口服，200mg/次，3次/d | 藥動(dòng)學(xué) | 半衰期為60h，不經(jīng)肝臟代謝，主要以原型通過(guò)腎臟和胃腸道清除 | 半衰期9.8h，經(jīng)腎臟清除 | 臨床療效 | 能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體 和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 | 直接抑制骨的吸收；通過(guò)雌激素樣作用增加降鈣素的分泌，間接產(chǎn)生抗骨吸收作用；促進(jìn)骨的形成。 | 不良反應(yīng) | 可能引起心腦血管?chē)?yán)重不良反應(yīng)，如果患者發(fā)生了缺血性心臟病、外周血管病或腦血管疾病，或高血壓未得到控制，應(yīng)停用雷奈酸鍶。 | 常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。 | 相互作用 | 食物、牛奶，以及含有鈣的藥品降低雷奈酸鍶生物利用度，需間隔2h服用； 與四環(huán)素和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物合用可減少它們的吸收。 | 與雌激素、茶堿和香豆素類(lèi)抗凝劑合用時(shí)，會(huì)增強(qiáng)它們的作用，應(yīng)慎用 |
四烯甲萘醌是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。
| 四烯甲萘醌 | 用藥目的 | 批準(zhǔn)的適應(yīng)證為提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量。 | 用法用量 | 四烯甲萘醌膠囊，15 mg /粒，每次口服15 mg，每日3 次，飯后口服。（空腹服用時(shí)吸收較差，必須讓患者飯后服用） | 藥動(dòng)學(xué) | 吸收率隨飲食中脂肪含量的增多而增加。 | 臨床療效 | 能夠促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收作用，能夠輕度增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨量 | 不良反應(yīng) | 主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 | 相互作用 | 不可與華法林合用。 |
1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）2、骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023）
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