作為循證醫(yī)學(xué)的指南，必須滿足以下幾個特點：科學(xué)性，即醫(yī)學(xué)證據(jù)，也就是符合循證醫(yī)學(xué)；實用性，應(yīng)適合國情，便于推廣和使用；時間性，指南應(yīng)不斷更新，與時俱進(jìn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南正是遵循了這三個特點，充分符合我國國情。

骨密度的測定、骨質(zhì)疏松防治的藥物以及骨折的治療與康復(fù)費用都比較昂貴。我國經(jīng)濟相對落后，不容許以骨密度的測定作骨質(zhì)疏松癥的篩查方法。這就要求骨質(zhì)疏松癥診治必須制定符合我國國情的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)策略?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》根據(jù)我國國情，制定了骨質(zhì)疏松癥診治流程：高?；颊呶ｋU評估→BMD測定→確定治療人群→制定治療方案。

（一）骨質(zhì)疏松癥高危患者危險評估

骨密度的測定需要一定的費用，而且在我國一些地區(qū)尚沒有骨密度測定儀，因此，臨床上應(yīng)首先識別骨質(zhì)疏松癥高?；颊撸趯ζ溥M(jìn)行臨床危險因素的評估后，再決定是否需要進(jìn)行骨密度測定。下表為指南列出的較重要的危險因素。

（二）測定骨密度，骨折絕對風(fēng)險再評估

對于骨質(zhì)疏松癥高?；颊撸瑧?yīng)行骨密度測定，以進(jìn)行骨折危險再評估?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》強調(diào)通過危險因素的評估和骨密度測定相結(jié)合，全面評估骨折風(fēng)險，確定防治措施。

（三）確定目標(biāo)人群，制定治療方案

指南根據(jù)臨床危險因素的評估與骨密度測定相結(jié)合，制定“骨質(zhì)疏松癥”診治標(biāo)準(zhǔn)如下表：

需要強調(diào)的是，在根據(jù)上表確定治療人群的過程中，應(yīng)特別注意骨量減少的絕經(jīng)后婦女，因為半數(shù)脆性骨折來自這一人群，而且骨量減少伴有骨折史的婦女其骨折危險與有骨質(zhì)疏松癥無骨折的婦女相似，對于這類人群應(yīng)積極進(jìn)行防治。

二、骨質(zhì)疏松癥的處理措施 

（一）基礎(chǔ)措施

1、調(diào)整生活方式， 包括營養(yǎng)、運動、曬太陽等。特別是運動，老年人適當(dāng)?shù)呢?fù)重運動如走路，有利于骨骼代謝，降低廢用性骨質(zhì)疏松。

2、適當(dāng)補充骨健康基本補充劑，如鈣、維生素D。2002年《中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查結(jié)果顯示：我國城鄉(xiāng)居民每日鈣攝入量為388.8mg，其中城市438.6mg，農(nóng)村369.6mg。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦日鈣攝入量為800～1000mg，懷孕，或老年要求更高，為1200mg。

“中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會”關(guān)于鈣劑在骨質(zhì)疏松癥防治中的合理應(yīng)用的專家共識中指出，鈣劑選擇應(yīng)遵循以下原則：元素鈣含量高；鈣源安全性和可靠性高；有充足的臨床研究證據(jù)；服用方便；性價比高。

中國居民鈣攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，應(yīng)該適當(dāng)補充鈣劑和維生素D，尤其是老年人。

3、預(yù)防跌倒，減少骨折。

（二）藥物治療

1、基礎(chǔ)補充劑

（1）鈣劑

補鈣對BMD有益，可能預(yù)防脊椎骨折，鈣劑主要用于基礎(chǔ)補充治療或配合其它治療，對鈣攝入較低的人群效果更明顯。

（2）維生素D

維生素D對BMD有益，活性維生素D能預(yù)防椎體骨折，并可能預(yù)防非椎體骨折。同時，維生素D能促進(jìn)鈣吸收，具有增強肌力和平衡功能，預(yù)防跌倒的作用。

2、抑制骨吸收藥物

這類藥物目前臨床應(yīng)用最多，因為對于老年人及絕經(jīng)后婦女，其骨質(zhì)疏松的病因主要是因為骨吸收大于骨形成。抑制骨吸收的藥物包括雙磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERMS）及雌激素。

（1）雌激素

雌激素是最早被認(rèn)定的抑制骨吸收藥物，也是最有效的。但是，對它的爭論也最多。在選用雌激素治療骨質(zhì)疏松時，應(yīng)評估其利益/風(fēng)險比。雌激素除可以明顯改善女性骨質(zhì)疏松癥狀外，同時還有利于改善絕經(jīng)婦女更年期癥狀、治療絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮所引起的反復(fù)泌尿系感染及陰道炎，可有效的提高婦女生活質(zhì)量。但循證醫(yī)學(xué)A級證據(jù)證明，雌激素會增加中風(fēng)和血栓的風(fēng)險，長期使用可增加乳腺癌風(fēng)險，對年齡較大的老年婦女還可能影響心臟功能及認(rèn)知能力。因此，在選用雌激素防治骨質(zhì)疏松時，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證，確保患者用藥獲益大于風(fēng)險。

指南推薦雌激素臨床應(yīng)用規(guī)范：

① 明確的適應(yīng)證和禁忌證

② 絕經(jīng)早期開始

③ 最低有效劑量

④ 個體化

⑤ 局部問題局部治療

⑥ 加強安全性監(jiān)測

⑦ 期限：不定

（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）

SERMs為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，商品名為雷洛昔芬。它具有雙重作用：對骨骼、心血管有類似雌激素的作用；對乳腺和子宮則為抗雌激素的作用。研究證據(jù)證明，它可以阻止骨丟失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的風(fēng)險。
SERMs已被美國SDI批準(zhǔn)，用于乳腺癌的預(yù)防，證明具有乳腺相對保護(hù)作用，無刺激子宮內(nèi)膜作用，這一點優(yōu)于雌激素。對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，在臨床上可以根據(jù)病情合并或序貫應(yīng)用SERMs與雌激素。
SERMs同樣有輕度增加血栓的風(fēng)險，但中國婦女靜脈血栓風(fēng)險很低，因此，對于中國婦女而言，SERMs不失為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一劑良藥。

（3）降鈣素

降鈣素主要能抑制破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量。PROOF研究證明200IU密鈣息可使椎體骨折發(fā)生率降低45%。降鈣素可以增加骨密度，降低椎體骨折風(fēng)險，更重要的一個特點是它可以很好的緩解骨痛。在我國，降鈣素作為骨折后的一線藥物，已在臨床廣泛使用。

（4）雙磷酸鹽類

雙磷酸鹽類發(fā)展很快，現(xiàn)在已經(jīng)有第三代產(chǎn)品，主要包括阿侖膦酸納、利塞膦酸納等。研究證明，雙磷酸鹽類是增加骨密度最明顯的一種藥物，它可以預(yù)防椎體及非椎體骨折。
目前關(guān)于雙磷酸鹽類劑型的研究進(jìn)展很快，新劑型可每天吃一片，也可以每周每月甚至每年用藥一次，可極大的方便患者，提高治療的依從性。

3、促進(jìn)骨形成的藥物

甲狀旁腺激素（PTH），能促進(jìn)骨小梁形成，增加骨密度，明顯降低椎體和非椎體骨折的風(fēng)險。

甲狀旁腺激素不適合長期使用，療程不宜超過18個月，后續(xù)治療可以換成抑制骨吸收藥物，以減少骨丟失。

4、其他藥物

其他藥物指的是一些有特殊功能的藥物，其藥理較復(fù)雜，既可以致骨吸收，又可以促進(jìn)骨形成，同時，還包括一些機理更復(fù)雜的中藥。主要有活性維生素D、維生素K、鍶鹽及中藥等。

活性維生素D在體內(nèi)不需要腎臟酶代謝，對肝腎功能不良的老年人比較合適。

鍶鹽為即將在中國上市的新藥。它既有促進(jìn)骨形成的作用，又有抑制骨吸收作用。臨床實驗證明，它可以提高各個部位的骨密度，降低椎體骨折、髖部骨折的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松藥物功能比較表

以上藥物的選用，應(yīng)根據(jù)其研究證據(jù)的強度，評估風(fēng)險和副作用，是否有額外受益，以及患者的意愿進(jìn)行綜合考慮，達(dá)到延緩骨骼衰老，預(yù)防骨折的目標(biāo)。

（三）骨質(zhì)疏松性骨折的處理

骨質(zhì)疏松性骨折的處理，不僅包括手術(shù)，術(shù)后止痛，促進(jìn)骨骼愈合等措施，更重要的是要幫助患者恢復(fù)功能，降低死亡率，制訂長期治療策略，預(yù)防跌倒及再次骨折。臨床醫(yī)生常對后者不夠關(guān)注，因此可能導(dǎo)致有些老年病人骨折手術(shù)后不久發(fā)生再次骨折，或者骨關(guān)節(jié)新?lián)Q假體松動，嚴(yán)重者甚至死于并發(fā)癥。

有研究證據(jù)證明骨質(zhì)疏松性骨折患者，再次骨折風(fēng)險較高，骨折次數(shù)越多，再次骨折的風(fēng)險也越高。所以對于骨質(zhì)疏松性骨折，治療上一定要考慮制訂長期治療策略，預(yù)防跌倒及再次骨折。