2型糖尿??；踝肱指數(shù)；心室復極參數(shù)；相關性分析

張蓉芳，李煜，林銘源，等. 2型糖尿病患者踝肱指數(shù)與心室復極參數(shù)的相關性分析［J］. 實用心電學雜志, 2024, 33(5): 444-447，453.

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.05.003.

      踝肱指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)檢測是篩查外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)的一種方便、無創(chuàng)、廉價的檢測項目。2012年美國心臟協(xié)會（AHA）將ABI定義為每側踝部(足背動脈或脛后動脈)的收縮壓高值與雙側肱動脈收縮壓高值的比值中較低者。目前糖尿病是世界范圍內公認的影響人類健康的慢性疾病，90%～95%的糖尿病患者為2型糖尿病。有研究指出PAD是2型糖尿病患者最常見的血管并發(fā)癥之一。2016年AHA指南和2017年歐洲心臟病學會（ESC）指南均明確指出，糖尿病是PAD的危險因素；美國糖尿病協(xié)會建議50歲以上的糖尿病患者每隔5年進行ABI檢測，以輔助診斷PAD。

      既往研究報道，2型糖尿病患者心搏驟停風險增加，甚至會發(fā)生心臟性猝死，可能是由于冠狀動脈病變、心肌受損和心臟電傳導異常所引起。T波峰-末(Tpeak-Tend，Tp-e)間期、QT間期、校正的QT間期(corrected QT interval，QTc)、額面QRS-T(frontal QRS-T，fQRS-T)夾角和Tp-e/QTc比值作為常見的心室復極參數(shù)，可用于評估和預測2型糖尿病患者的心臟性猝死風險。已有研究指出，主要心室復極參數(shù)之一QT間期的延長，是2型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡的獨立預測因子。但經文獻檢索發(fā)現(xiàn)，針對2型糖尿病患者ABI與心室復極參數(shù)相關性的研究結果尚未見報道。本研究擬探討2型糖尿病患者ABI與Tp-e間期、QT間期、QTc、fQRS-T夾角和Tp-e/QTc比值的相關性。

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資料與方法

1.1  研究對象

      回顧性分析2023年6至12月在廈門大學附屬中山醫(yī)院心功能科行ABI檢測的2型糖尿病住院患者，并收集所有患者的性別、年齡、糖尿病病程、心臟彩超、標準12導聯(lián)心電圖數(shù)據(jù)以及相關臨床資料。根據(jù)ABI值將患者分為ABI異常組(ABI≤0.9或≥1.3)以及ABI正常組(0.9＜ABI＜1.3)。

      納入標準：① 符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中提出的2型糖尿病的診斷標準；② 出入院記錄、護理記錄、心臟彩超、標準常規(guī)12導聯(lián)心電圖等資料完整。排除標準：① 除2型糖尿病外的其他類型糖尿病、糖尿病嚴重并發(fā)癥；② 妊娠、嚴重感染及電解質紊亂、明確急慢性腎功能不全、異位心律失常、束支阻滯、預激綜合征、先天性心臟病以及惡性腫瘤等；③ 正在服用抗心律失常藥物。

1.2  方法

1.2.1  ABI的測量

      患者取仰臥位，腳踝和手臂位于心臟水平；安靜休息5～10 min后，使用VS-1500 A動脈硬化檢測儀(日本,福田公司)測量雙踝和雙臂的收縮壓。測量雙臂血壓時，血壓袖帶置于肘前窩上方約2.5 cm處；測量雙踝血壓時，血壓袖帶置于內踝上方約5 cm處。將同側的脛后動脈、足背動脈中收縮壓高者定義為踝收縮壓，將踝收縮壓除以雙側肱動脈收縮壓中的高值，得到ABI值；每位患者測量3次，取平均值。

1.2.2  標準12導聯(lián)心電圖的測量及分析

      常規(guī)心電圖采用納龍心電圖機(中國，納龍科技公司)采集，設定紙速25 mm/s、電壓10 mm/mV。將所有患者的心電圖數(shù)據(jù)上傳并存儲在納龍心電圖分析軟件中。由經過培訓、經驗豐富的心電醫(yī)師在盲法狀態(tài)下進行心律分析和測量，測量時使用卡尺和放大鏡，盡可能降低測量誤差。QT間期定義為QRS波群的起始至T波的結束時間，使用Bazzet公式校正心率，計算出QTc，即QTc=QT/RR；Tp-e間期定義為T波從波峰到波谷的時間，由這些測量值計算出Tp-e/QTc比值；將系統(tǒng)中測得的額面QRS波電軸和T波電軸差值的絕對值定義為fQRS-T夾角，若該值超過180°，則fQRS-T夾角為360°減去該值。本次測量導聯(lián)選?、?、V₅導聯(lián)，測得的最長QT間期和Tp-e間期用于分析及計算。

1.3  統(tǒng)計學方法

      利用IBM SPSS Statistics 19軟件完成數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗：如符合正態(tài)分布且方差齊，則用x±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M(P₂₅，P₇₅)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用χ²檢驗或Fisher精確檢驗。利用Spearman相關性分析對2型糖尿病患者的ABI值及心室復極參數(shù)進行相關性分析。以雙側檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

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結果

      共選取199例行ABI檢測的2型糖尿病患者，其中，29例患者因心電數(shù)據(jù)缺失、合并急性并發(fā)癥、慢性疾病、異常心律、束支阻滯、服用抗心律失常藥物等情況而被排除，最終共有170例患者被納入此次回顧性研究。ABI異常組82例（包括ABI≤0.9者78例和ABI≥1.3者4例），ABI正常組88例。

2.1  一般臨床特征比較

      兩組患者的性別、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。ABI異常組的年齡、糖尿病病程均大于ABI正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)。見表1。

2.2  兩組心室復極參數(shù)比較

      ABI異常組的Tp-e間期、QTc、Tp-e/QTc、fQRS-T夾角均大于ABI正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。兩組的心率、QT間期相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3  ABI與心室復極參數(shù)的相關性分析

      通過相關性分析得出，Tp-e間期(r =-0.393,P<0.01)、QTc (r =-0.198,P<0.01)、 Tp-e/QTc (r =-0.557,P<0.01)與ABI均呈負相關，fQRS-T夾角(r =-0.143,P＞0.05)與ABI無顯著相關性。

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討論

      2型糖尿病已成為一種越來越常見的疾病，預計到2025年全球將有3.8億人受糖尿病影響。一項納入近200萬人群、中位隨訪時間5.5年的隊列研究表明，2型糖尿病與心血管疾病的12種初期臨床表現(xiàn)存在相關性，其中以PAD最為常見，其他的心血管并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等。臨床上常用ABI來篩查PAD，目前的指南建議將ABI≤0.9作為診斷PAD的必要條件，而ABI>1.3提示血管存在鈣化高風險或血管收縮能力下降。與尚未出現(xiàn)PAD的2型糖尿病患者相比，出現(xiàn)PAD的2型糖尿病患者發(fā)生心肌梗死、腦血管事件和心血管死亡的風險更高。心搏驟停是糖尿病常見的，也是最為嚴重的并發(fā)癥之一，其最常見的原因是惡性心律失常。目前已經發(fā)現(xiàn)一些心室復極參數(shù)可用于預測惡性心律失常，其中，QT間期、QTc、Tp-e間期、Tp-e/QT比值、fQRS-T夾角已應用于臨床，其可從12導聯(lián)體表心電圖中獲得。糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變和自主神經病變的發(fā)生率均較高，心臟部分非梗死區(qū)存在心肌代償性肥大、進行性心室重構和神經激素異常，可能會引起心室肌正常復極模式的改變、心室復極異質性增加。既往研究發(fā)現(xiàn)，心室肌是由三種電生理特征各異的心肌細胞組成，分別是心內膜心肌細胞、心外膜心肌細胞和中層的心肌細胞（也稱為M細胞），其中M細胞的動作電位時程最長。T波的結束代表M細胞動作電位的終點，心室復極異質性增加，引起獲得性心室復極參數(shù)的改變。例如，QT間期延長、Tp-e間期延長等，增加了折返性心律失常的風險和惡性室性心律失常的易感性。本研究發(fā)現(xiàn)，在ABI異常的2型糖尿病患者中，QTc及Tp-e間期延長、Tp-e/QTc比值及fQRS-T夾角增大；相關性分析進一步表明，ABI與Tp-e間期、QTc、Tp-e/QTc比值呈負相關，進而提示在ABI異常的情況下，心室的正常復極會受到影響，這可能是糖尿病患者心搏驟停風險增高的原因之一。

      ABI異常分為兩種情況：一種是較為常見的ABI降低，其本質是動脈管腔狹窄或閉塞導致動脈血流灌注減少，踝部動脈壓下降；另一種少見的情況是ABI升高至1.3以上，通常提示下肢動脈血管壁可能出現(xiàn)鈣化或血管硬化、失去收縮功能，同樣反映周圍血管嚴重病變。趙艷等研究提示,ABI異常與2型糖尿病患者的微血管病變密切相關。PAD通常作為糖尿病的首發(fā)并發(fā)癥，一旦ABI出現(xiàn)異常，就提示糖尿病患者存在早期微血管病變(包括冠狀動脈病變)。已有研究指出，糖尿病患者微血管病變引起心肌微小梗死，發(fā)生心肌微缺血，使心肌離子通道的調節(jié)功能受損；高糖狀態(tài)可誘導一氧化氮減少，導致血管內皮功能障礙、氧化應激和外周動脈的慢性炎癥，這些可能是心室復極異常形成的基礎之一。本研究中，ABI異?；颊叩哪挲g較大、糖尿病病程較長，但ABI異常與ABI正常兩組患者的心臟收縮功能的差異無統(tǒng)計學意義。這說明血管病變的形成是一個慢性過程，在影響心臟收縮功能之前，患者動脈粥樣硬化性疾病已經存在數(shù)年，并且可能影響到心室復極的電活動。ABI是美國糖尿病協(xié)會建議50歲以上糖尿病患者必做的檢查項目，一旦ABI出現(xiàn)異常，就應該引起醫(yī)生更多的關注，因為這不僅預示著PAD患病風險的增加，而且還提示惡性心律失常的發(fā)生風險升高。雖然本研究發(fā)現(xiàn)了ABI與主要心室復極參數(shù)（Tp-e間期、QTc、Tp-e/QTc）呈負相關，但由于糖尿病可引起神經、心臟、血管等多系統(tǒng)損害，心室復極過程不僅與冠狀動脈血流相關，還與自主神經調節(jié)、心肌細胞的電傳導等息息相關，因此，關于糖尿病患者心室復極的其他影響因素仍有必要進一步探討與分析。

      綜上，ABI檢測可作為診斷2型糖尿病患者PAD的一種無創(chuàng)、便捷的輔助檢查方式。一旦ABI出現(xiàn)異常，即使患者無明顯的心血管臨床癥狀，也應該引起臨床醫(yī)生的高度重視——不僅要關注PAD風險，更要對患者的惡性心律失常風險進行綜合評估。

責編：顧    艷

排版：李政萍

統(tǒng)籌：顧    艷

審核：徐云峰