1）吸煙喝酒？其他不良生活行為？

無(wú)抽煙史，偶爾飲酒，具體飲酒量不詳。

2）長(zhǎng)期精神緊張：精神？

沒(méi)有。

3）你認(rèn)為這個(gè)病人三年前開(kāi)始身體狀況急劇下降的主要原因是什么？有什么方法可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防？

房顫?？赡芘c患者長(zhǎng)期飲酒或高血壓相關(guān)。

逆轉(zhuǎn)方法：射頻消融轉(zhuǎn)律或藥物轉(zhuǎn)律。

預(yù)防方法：口服控制心室率及抗凝藥，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1）最初的房顫是在什么情況下發(fā)生的？當(dāng)時(shí)是經(jīng)過(guò)什么樣的診斷和治療？

患者既往有飲酒史（誘因），且合并高血壓。

具體治療經(jīng)過(guò)不詳。

2）談?wù)劼苑款澋囊恍┗局委焹?nèi)容？急性房顫的轉(zhuǎn)/復(fù)律的方法有哪些？

控制心室率、抗凝。在不能轉(zhuǎn)律的情況下，房顫的控制，主要是控制心室率。

慢性房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫三類。

慢性房顫中，陣發(fā)性房顫，指房顫間斷發(fā)作，常能自行終止。急性發(fā)作時(shí)，處理原則：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率、減慢心室率、防止血栓形成。治療目標(biāo)：預(yù)防發(fā)作和在發(fā)作期控制心室率。如果不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，稱為持續(xù)性房顫。治療目標(biāo)：恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑，可用藥物（普羅帕酮、索他索洛爾、胺碘酮和電復(fù)律），以維持竇性心律。經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者稱為永久性房顫房顫，為持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)，此時(shí)治療目的：控制房顫過(guò)快的心室率及抗凝，可選擇β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或者地高辛。

房顫的復(fù)律有以下三種方法：1、藥物復(fù)律，即靜脈注射胺碘酮等藥物；2、電復(fù)律；3、射頻消融，最常用。

3）什么時(shí)候開(kāi)始用華法令， 用藥的指征和目的是什么？

用藥時(shí)機(jī)：確診為房顫，并且評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可用HAS-BLED 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，此患者得分：2分，可服用抗凝劑。

用藥指征：此患者CHA?DS?-VASc評(píng)分為2分，應(yīng)口服抗凝藥。

CHADS2評(píng)分得2分，栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危，必須進(jìn)行抗凝治療，推薦應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物。

用藥目的：降低患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)。房顫患者易形成血栓，若血栓脫落，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，比如腦梗，所以需要給予抗凝，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4）怎樣來(lái)監(jiān)測(cè)華法令的作用？現(xiàn)在他的INR是3.11，你是怎么認(rèn)為的？

監(jiān)測(cè)INR，以及凝血酶原時(shí)間。

由于華法林的個(gè)體差異性比較大，對(duì)于華法林的敏感性、服用的劑量不同，而且很容易受到食物、藥物的影響。通過(guò)INR的范圍來(lái)決定華法林的用量，并且判斷出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物效果。需要把INR控制在2-3之間，既可以達(dá)到有效的抗凝，又可以避免比較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。PT，即凝血在檢測(cè)中發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短，時(shí)間長(zhǎng)提示凝血功能有所下降。

此患者INR值偏高，抗凝過(guò)度，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。

5）用地高辛治療房顫的目的是什么？0.25 mg, 一日兩次， 怎么看這個(gè)劑量？需要監(jiān)測(cè)這個(gè)藥物的副作用嗎，包括哪些？

地高辛屬洋地黃類的強(qiáng)心藥物，它可增強(qiáng)心臟的收縮力、延緩房室傳導(dǎo)，減慢心率、控制心室率的作用。

地高辛，維持量：0.125～0.5 mg，每日一次。

結(jié)合患者心電圖來(lái)看，患者出現(xiàn)雙源室性早搏，且有停搏。 此劑量偏大，應(yīng)減量。

需要監(jiān)測(cè)副作用。

常見(jiàn)的副作用：胃腸道的癥狀，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等。

治療劑量和中毒劑量相近，如果長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其是合并腎功能不全的老年人，要警惕地高辛中毒。有一定的心臟毒性作用，當(dāng)?shù)馗咝林卸緯r(shí)可以出現(xiàn)新的心律失常，常見(jiàn)的是頻發(fā)的室性早搏和多源的室性早搏、心率減慢，也可以出現(xiàn)竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯。

不常見(jiàn)的副作用：神經(jīng)和視覺(jué)的改變，患者可能出現(xiàn)失眠、定向障礙、黃視、綠視等。

6）這個(gè)病人接受過(guò)電擊復(fù)律？接受過(guò)房顫消融治療嗎，為什么？

沒(méi)有接受過(guò)電復(fù)律，也沒(méi)有接受過(guò)射頻消融。

電復(fù)律適用于：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。對(duì)有以上癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受，可導(dǎo)管消融治療；伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年齡 > 75 歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融。

此患者生命體征平穩(wěn)，不存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

7）手術(shù)前的評(píng)估，你認(rèn)為他的房顫控制滿意嗎？

不滿意。

房顫患者主要是心室率的控制及抗凝。

此患者心室率控制在：69-85次/分。此患者心室率控制可，但是INR不達(dá)標(biāo)。

8）這是一個(gè)相對(duì)擇期的手術(shù)，是否可以考慮術(shù)前轉(zhuǎn)律， 為什么/為什么不？

不考慮術(shù)前復(fù)律。

患者持續(xù)性房顫，目前沒(méi)有出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，且患者沒(méi)有復(fù)律的意愿。

對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間不詳者，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，排除永久性房顫、左心房血栓、左心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大等因素后，建議積極應(yīng)用洋地黃類藥物西地蘭，或者直接應(yīng)用同步直流電復(fù)律的方法來(lái)恢復(fù)竇性心律。

考慮術(shù)前轉(zhuǎn)律。降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

1）兩年前是在什么樣的情況下診斷的高血壓？有癥狀嗎？

體檢時(shí)，沒(méi)有明顯的不適。

2）這個(gè)病人是原發(fā)性高血壓，還是有其他原因？

原發(fā)性高血壓即：不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。

此患者考慮是原發(fā)性高血壓。

用了三個(gè)藥物來(lái)控制血壓，能說(shuō)說(shuō)這三個(gè)藥物不同的藥理特性，這樣聯(lián)合用藥的目的是什么？

美托洛爾：選擇性β1受體拮抗劑。主要通過(guò)抑制中樞和周?chē)I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制心肌收縮力和減慢心率而降低血壓，降壓起效強(qiáng)而迅速。不僅能夠降低靜息血壓，而且能夠抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血壓急劇升高，尤其適用于心率較快的中、青年高血壓患者或者合并心絞痛和慢性心力衰竭的高血壓患者?？梢种平桓猩窠?jīng)，從而起到既降壓又控制心率。對(duì)于快速型心律失常的人群，比如心臟早搏、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫等，美托洛爾其實(shí)不僅是一種降壓藥，還是一種抗心律失常的藥物，有助于控制心率、穩(wěn)定心律。

呋塞米：呋塞米為袢利尿劑，通過(guò)抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，促進(jìn)Na+-K+和Na+-H+交換增加，K+和H+排出增多。呋塞米尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)Na+、Cl-的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌K+。呋塞米通過(guò)抑制亨氏袢對(duì)Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量增加，同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率不下降。使回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低也可降低肺毛細(xì)血管通透性。

螺內(nèi)酯：醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。醛固酮從腎上腺皮質(zhì)釋放后，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞，并與胞質(zhì)內(nèi)鹽皮質(zhì)激素的胞質(zhì)受體結(jié)合成醛固酮-受體復(fù)合物，然后轉(zhuǎn)位進(jìn)入胞核誘導(dǎo)特異DNA 的轉(zhuǎn)錄、翻譯，產(chǎn)生醛固酮誘導(dǎo)蛋白，進(jìn)而調(diào)控Na+和K+轉(zhuǎn)運(yùn)。螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物坎利酮的結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，結(jié)合到胞質(zhì)中的特異性鹽皮質(zhì)激素受體，阻止醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位，而產(chǎn)生拮抗醛固酮的作用，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，另外，該藥也能干擾細(xì)胞內(nèi)醛固酮活性代謝物的形成，影響醛固酮作用的充分發(fā)揮，表現(xiàn)Na+、CI-和水排泄增多，K+、 Mg2+和H+的排泄減少。因僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對(duì)腎小管其他各段無(wú)作用，故利尿作用較弱。另外，本藥對(duì)腎小管以外的醛固酮靶器官也有作用。

聯(lián)合用藥的目的：增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時(shí)，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。治療高血壓時(shí)先降低前負(fù)荷，利尿劑輔助降壓，起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，繼而減慢心率，降低血壓；螺內(nèi)酯及呋塞米屬利尿劑，適用于輕中度高血壓，對(duì)合并糖尿病或肥胖的患者有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)，并且可增強(qiáng)其他降壓藥的效應(yīng)?；颊呖诜蟮攸S類藥物，呋塞米選擇性保鉀，慢性缺鉀會(huì)造成地高辛中毒，降低洋地黃類藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

3）臨床上是怎樣來(lái)評(píng)估高血壓治療的有效性的？如果讓你來(lái)治療，會(huì)是同樣的選擇嗎，為什么？

監(jiān)測(cè)血壓控制水平，最主要的是評(píng)估患者血壓升高是否導(dǎo)致相關(guān)臟器損傷的程度；是否有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害。

此患者高血壓合并糖尿病，血壓控制控制目標(biāo)＜140/90mmHg，若能耐受可控制在：130/80mmHg以內(nèi)。

不會(huì)，效果差。我會(huì)選用ACEI/ARB或/和鈣通道阻滯劑。

1）這個(gè)病人是有糖尿病還是沒(méi)有？

從入院檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，患者有糖尿病。

2）糖尿病I型與II型，兩者的臨床表現(xiàn)和機(jī)理有什么不同？

1、1型糖尿病，也稱：胰島素依賴型糖尿病，又稱青少年糖尿病。由于胰島β細(xì)胞破壞、胰島素絕對(duì)缺乏?；颊唧w內(nèi)胰腺產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞已經(jīng)徹底損壞，從而完全失去了產(chǎn)生胰島素的功能。胰島功能差，依賴胰島素治療，終身需要依賴胰島素治療。常在35歲以前發(fā)病，占糖尿病的10%以下。

1型糖尿病主要分為：

免疫介導(dǎo)性T1DM（1A型）∶診斷時(shí)臨床表現(xiàn)變化大，可以是輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷。多數(shù)青少年患者起病較急，癥狀較明顯;如未及時(shí)診斷治療，當(dāng)胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，可出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。多數(shù)T1DM 患者起病初期都需要胰島素治療，使代謝恢復(fù)正常，但此后可能有持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等的時(shí)間需要的胰島素劑量很小，即所謂'蜜月期'，是由于β細(xì)胞功能得到部分恢復(fù)。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現(xiàn)不明顯，經(jīng)歷一段或長(zhǎng)或短的不需胰島素治療的階段，稱為'成人隱匿性自身免疫性糖尿病。多數(shù)IA型患者血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平。胰島β細(xì)胞自身抗體檢查可以陽(yáng)性。

特發(fā)性 TIDM（1B 型）∶通常急性起病，β細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭，表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒，但病程中β細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時(shí)期無(wú)需繼續(xù)胰島素治療。β細(xì)胞自身抗體檢查陰性。病因未明，其臨床表型的差異反映出病因和發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性。診斷時(shí)需排除單基因突變糖尿病。

2、2型糖尿病，也稱為非胰島素依賴性糖尿病。由于胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足。

發(fā)病年齡較大、體型偏胖及代謝紊亂；起病緩慢、癥狀不明顯、半數(shù)以上無(wú)任何癥狀，無(wú)需依賴胰島素治療；可有明確的T2DM家族史；常有胰島素抵抗相關(guān)表現(xiàn)，如黑棘皮、高血壓、血脂異常、代謝綜合征、多囊卵巢綜合征等。部分T2DM患者具有酮癥傾向，需要對(duì)其胰島功能、胰島自身抗體及基因篩查及隨訪而明確診斷。可發(fā)生在任何年齡，但多見(jiàn)于成人，常在 40歲以后起病;多數(shù)起病隱匿，癥狀相對(duì)較輕;不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。常有家族史。很少自發(fā)性發(fā)生 DKA，但在應(yīng)激、嚴(yán)重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生。臨床上與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病常同時(shí)或先后發(fā)生。由于診斷時(shí)患者所處的疾病病程不同，其β細(xì)胞功能表現(xiàn)差異較大，有些早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3~5 小時(shí)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，引起反?yīng)性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)。

3）你覺(jué)得這個(gè)病人的血糖升高會(huì)與他的用藥有關(guān)嗎？

有關(guān)。

比如呋塞米。它可致血糖升高、尿糖陽(yáng)性，有血糖增加和葡萄糖耐量試驗(yàn)改變（空腹和餐后2小時(shí)血糖的異常）。

美托洛爾可能導(dǎo)致糖脂代謝紊亂。

4）診斷糖尿病的臨床標(biāo)準(zhǔn)有哪些？這個(gè)病人的Hb1AC?

1.按照WHO 糖尿病專家委員會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有下列情形之一者即可診斷

（1）具有糖尿病癥狀，空腹血糖>7.8mmolL（140mg/dl），兩次以上。

（2）具有糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖>11.1mmol/L（200mg/dl）

（3）空腹血糖低于7.8mmol/L（140mg/dl），疑有糖尿病者應(yīng)接受75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。服糖后2小時(shí)血糖超過(guò)11.1mmol/L（200mg/dl）。

（4）無(wú)糖尿病癥狀者，要求口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)≥11.2mmol/L，同時(shí)1小時(shí)也要≥11.2（200mg/dl），或空腹血糖≥7.8（140mg/dl）。

此患者HbA1C：11%。

5) 你認(rèn)為手術(shù)中需要監(jiān)測(cè)血糖嗎？最佳的血糖水平應(yīng)該是多少？

術(shù)中應(yīng)控制高血糖，監(jiān)測(cè)血糖，避免術(shù)中血糖過(guò)高，增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；高血糖會(huì)降低白細(xì)胞的趨化性和功能，增加感染概率，延緩傷口愈合，導(dǎo)致滲透性利尿而致脫水，促進(jìn)血液高黏度和血栓形成，還可增加惡化心肌梗死、卒中、腦外傷的愈合。也不應(yīng)出現(xiàn)低血糖，他會(huì)增加低血糖死亡的發(fā)生。

麻醉推薦最佳血糖水平維持在6.7～10mmol/L。由于腦組織的能量完全依靠葡萄糖有氧氧化提供，術(shù)中血糖控制過(guò)于嚴(yán)格（＜7.2mmol/L），可能導(dǎo)致低血糖和相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升。 

1）什么是這個(gè)病人主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，高血壓，房顫/心律失常，代償性的慢性心衰（HFpEF），糖尿病，還是手術(shù)本身？

高血壓。以及相關(guān)靶器官的損傷，以及患者的心臟儲(chǔ)備功能。

2）談?wù)勀闼伎嫉某霭l(fā)點(diǎn)？

此患者房顫、高血壓、糖尿病，入院凝血功能欠佳，血壓控制不理想，血糖控制差。但是通過(guò)調(diào)控，已達(dá)到做手術(shù)指標(biāo)，可耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3）這個(gè)病人有冠心病嗎，在冠狀動(dòng)脈造影之前有哪些冠心病的證據(jù)？

有。

冠心病分型包括：隱匿型或無(wú)癥狀型冠心?。恍慕g痛；心肌梗死；缺血性心肌??；猝死。

患者動(dòng)態(tài)心電圖示：QRS波群形態(tài)符合心肌梗死樣改變，說(shuō)明患者既往可能有過(guò)心肌梗死，但是沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。

心臟彩超：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；左室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)；

左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血的特征性表現(xiàn)，說(shuō)明患者既往發(fā)生過(guò)急性心肌缺血或心肌梗死、暫時(shí)性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心?。?、心室壁瘢痕組織，但也可見(jiàn)于心肌炎及心肌病。

1）基礎(chǔ)代謝和血常規(guī)， 為什么要做這些檢查？

基礎(chǔ)代謝：脈率?脈壓-111。排除甲亢引起的房顫。

血常規(guī)：看其白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞，評(píng)估患者是否存在急性感染。

2）凝血指標(biāo)：

凝血酶原時(shí)間:35.4 S，（9-13s)。

是外源性凝血系統(tǒng)的過(guò)篩試驗(yàn)，是臨床口服抗凝劑治療劑量控制的重要手段。此患者高出正常值近三倍，考慮是：VitK不足，合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均需VitK。當(dāng)VitK不足時(shí)生成減少而致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

凝血酶原時(shí)間比值:3.11，（0.8-1.2）。

高出正常值近三倍，考慮：肝素或類肝素物質(zhì)增多、AT-Ⅲ活性增高、纖維蛋白原量和質(zhì)異常。

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例:3.11 （0.8-1.2）。

監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，提示：口服抗凝劑過(guò)量。

活化部分凝血活酶時(shí)間:52.9 S（20-40s）。

APTT反映血漿中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。常用APTT對(duì)肝素抗凝治療進(jìn)行監(jiān)控。此患者較正常值增高約13s，考慮：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ缺乏，纖維蛋白原減少；以及有肝素等抗凝物質(zhì)存在。

3）心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖：

心電圖示患者存在房顫且伴有傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)；QRS波低電壓：考慮患者可能存在慢性肺部疾病或者肥胖患者存在此種表現(xiàn)；ST-T改變，對(duì)于服用洋地黃類藥物患者，需考慮有無(wú)洋地黃中毒；若是洋地黃藥物過(guò)量，會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏，且有消化系統(tǒng)的表現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖：有癥狀的患者，比如頭暈、暈厥等臨床癥狀，做動(dòng)態(tài)心電圖看患者心電圖上是否有相應(yīng)的改變，兩者相結(jié)合，評(píng)估患者不適癥狀是否由于心臟疾病引起。冠心病患者，靜息狀態(tài)下看患者ST-T改變，評(píng)估是否有變異性心絞痛。

4）超聲心動(dòng)圖：這些異常的心壁運(yùn)動(dòng)是陳舊的還是現(xiàn)時(shí)發(fā)生的？需要治療改善嗎？

不能確定是新發(fā)的還是陳舊的，但心電圖上提示：異常Q波。

若是新發(fā)的，需要治療改善。

5）X胸片：說(shuō)說(shuō)你的看法

肺紋理增多，可能是感染。慢性心衰時(shí)，也可能出現(xiàn)肺紋理增多或肺水腫，但體格檢查不支持患者有心衰的情況。

心影增大：說(shuō)明心臟有增大，正常比值應(yīng)是：0.50.

6）腹部CT掃描：

腹部平掃及增強(qiáng)CT均提示：考慮膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽囊壁增厚。考慮與患者膽囊病史久，反復(fù)炎癥刺激有關(guān)。

脂肪肝：患者肥胖、飲食習(xí)慣相關(guān)。

腎上腺外側(cè)支腺瘤，需要排除是否為功能性腺瘤，會(huì)存在一些相應(yīng)的癥狀，比如頭疼、眼花、耳鳴等不適。若為無(wú)功能性腺瘤，則不需要更多的檢查。此患者無(wú)上述癥狀。

7）冠狀動(dòng)脈造影

冠脈CTA:可以對(duì)冠狀動(dòng)脈是否存在病變，比如狹窄、鈣化、粥樣斑塊的形成，甚至堵塞進(jìn)行檢查。此患者左前降支起始部管腔中度狹窄；前將支主要供應(yīng)左心室前壁中下部、室間隔的前2/3、二尖瓣前外組乳頭肌和左心房，說(shuō)明左前降支存在病變，且此血管供血區(qū)域也存在一定的缺血情況。

1）心臟評(píng)估的目的和出發(fā)點(diǎn)是什么

心臟評(píng)估的目的和出發(fā)點(diǎn)是：評(píng)估患者的現(xiàn)時(shí)心臟功能，能否耐受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉。以及是否需要進(jìn)一步的治療來(lái)改善患者的心臟功能。使患者的心臟功能處于最佳狀態(tài)。

2）怎樣來(lái)選擇不同的心臟檢查方法，包括有創(chuàng)的和無(wú)創(chuàng)的方法？

結(jié)合此次主訴，以及患者癥狀體征，既往病史，針對(duì)陽(yáng)性體征，選擇合理的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并對(duì)陽(yáng)性結(jié)果予以處理。

心臟檢查的項(xiàng)目有：無(wú)創(chuàng)檢查：心電圖，平板實(shí)驗(yàn)，心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影；

有創(chuàng)檢查：CTA，心肌核素掃描，鈣化評(píng)分，心臟64排CT等。

3）有哪些方法可以知道病人大概是否能夠承受手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激

通過(guò)評(píng)估患者心臟功能和體能狀態(tài)。日常生活中運(yùn)動(dòng)耐量是圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)見(jiàn)因素之一，運(yùn)動(dòng)耐量低下反映潛在疾病較嚴(yán)重或心臟功能較低下。

１.判斷非心臟手術(shù)緊迫性，此患者屬于非緊急手術(shù)，術(shù)前可調(diào)控至最佳狀態(tài)，然后進(jìn)行手術(shù)。 

 2.確定患者有無(wú)活動(dòng)性心臟病，比如：不穩(wěn)定型心絞痛、３０ｄ內(nèi)心肌梗死／心肌缺血、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病者，應(yīng)推遲或取消手術(shù)，直至心臟病得到確診并適當(dāng)治療；對(duì)擇期手術(shù)患者行最大限度藥物治療。

 3.進(jìn)行手術(shù)危險(xiǎn)性分層　此患者屬中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 

 4.評(píng)定中高危外科手術(shù)患者運(yùn)動(dòng)耐量　采用ＭＥＴｓ來(lái)判斷患者的功能狀態(tài)，此患者≥４ＭＥＴｓ且無(wú)癥狀的患者，可進(jìn)行擇期手術(shù)；運(yùn)動(dòng)耐量好伴冠狀動(dòng)脈性心臟病或明顯危險(xiǎn)因素的患者，可先給予小劑量他汀類藥物滴定治療后行擇期手術(shù)。

 5.評(píng)價(jià)中高危手術(shù)患者術(shù)前干預(yù)　有１～２個(gè)臨床危險(xiǎn)因素且擬行中危手術(shù)者，給予β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療后可行擇期手術(shù)，或考慮非侵入性檢查。

6.評(píng)估圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素　主要包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、糖尿病、腎功能不全、卒中。

7.完成圍術(shù)期心臟測(cè)試　有多個(gè)危險(xiǎn)因素者術(shù)前應(yīng)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，未誘發(fā)心肌缺血或僅輕至中度缺血者可予β－受體阻滯劑、他汀類藥物、ＡＣＥＩ治療后行擇期手術(shù)。

4）什么是最佳的有創(chuàng)檢查指證？冠狀動(dòng)脈造影提供哪些有價(jià)值的信息？

最佳有創(chuàng)檢查指征：患者的臨床癥狀?；颊哂信R床癥狀，且有臨床危險(xiǎn)因素?cái)M行中高危手術(shù)，檢查從最簡(jiǎn)單的開(kāi)始，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性指征時(shí)繼續(xù)進(jìn)一步的檢查。

冠脈造影可以提供：患者的血管狹窄情況和位置。狹窄的嚴(yán)重程度，長(zhǎng)度，是否重要血管，是否需要做進(jìn)一步的處理，以及患者可能出現(xiàn)的臨床癥狀和后果等。為臨床采取治療措施提供重要的依據(jù)。

5）手術(shù)中心臟的并發(fā)癥常見(jiàn)的表現(xiàn)會(huì)有哪些？發(fā)生機(jī)制，診斷方法和治療？

心臟并發(fā)癥：1：心律失常；2：心肌梗塞和痙攣；3：急性心衰；4：心源性休克；5、心臟驟停等。

發(fā)生機(jī)制：患者自身存在一定的病變基礎(chǔ)，術(shù)中氧供需失衡，麻醉藥物影響，手術(shù)刺激等。針對(duì)表現(xiàn)形式判斷其機(jī)制，做出診斷和治療。

心律失常（病因分析、處理）：淺麻醉、低血容量；膽心反射引起的心動(dòng)過(guò)緩；

心律失常 — 惡性心律失常 — 識(shí)別

心動(dòng)過(guò)速 — 常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過(guò)淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關(guān)。在排除上述原因后可給予艾司洛爾試驗(yàn)性治療。對(duì)于除外心房血栓后的快速房顫，出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速且合并嚴(yán)重低血壓時(shí)，可以考慮同步電復(fù)律治療。

室早 — 淺麻醉、二氧化碳蓄積、電解質(zhì)紊亂引起的室早，首先排除引起心肌缺血的各種原因，優(yōu)化心肌氧供需平衡指標(biāo)；解除誘因，必要時(shí)應(yīng)用利多卡因，若無(wú)效，可靜脈給予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。室顫風(fēng)險(xiǎn)最高。

惡性心律失常 — 復(fù)律、病因治療、去除誘因

心肌缺血：患者有危險(xiǎn)因素：高血壓、手術(shù)時(shí)有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓等，當(dāng)病人精神緊張、疼痛引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放，周?chē)茏枇υ黾樱呐K后負(fù)荷增加，心率增快，心肌氧耗增加。當(dāng)缺氧、血壓過(guò)低引起心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌氧供減少。圍術(shù)期誘發(fā)心梗 — 密切檢測(cè)生命體征，維持循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓基線水平至基線血壓120%范圍內(nèi)——擴(kuò)冠

心衰 — 實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，維持較慢HR（基線心率±20%）以及適當(dāng)心肌灌注壓力（適當(dāng)血壓以及適當(dāng)?shù)男氖仪柏?fù)荷）。

1）抗凝：血液科要用Vit K拮抗，它的作用原理和時(shí)間效應(yīng)？心內(nèi)科提出用低分子肝素？臨床上怎樣監(jiān)測(cè)低分子肝素的效應(yīng)？最后選擇了那種方法？

作用原理：是維生素類藥。維生素 K 是肝臟合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必須的物質(zhì)。維生素 K 缺乏可引起這些凝血因子合成障礙或異常，臨床可見(jiàn)出血傾向和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

時(shí)間效應(yīng)：肌內(nèi)注射 1～2 小時(shí)起效，3～6 小時(shí)止血效果明顯，12～14 小時(shí)后凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。本品在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟和膽汁排出。

心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)提出用低分子肝素治療：此患者長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，CHA2DS2-VASc評(píng)分屬于高危者，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)屬中危，且腎功能正常，停用華法林后可用低分子肝素橋接治療。

橋接方法: 術(shù)前5 d停用華法林，停用2 d后開(kāi)始靜脈給予普通肝素或低分子量肝素(低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)給予預(yù)防劑量，高血栓栓塞給予治療劑量)。應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防劑量12 h、治療劑量24 h后進(jìn)行手術(shù)，普通肝素術(shù)前4～6 h停止。術(shù)后根據(jù)出凝血狀態(tài)，1～2 d 恢復(fù)低分子量肝素或普通肝素。

腎功能較差［肌酐清除率（CrCl）＜30ml/min］者可選擇普通肝素橋接，術(shù)前4～6小時(shí)停藥或根據(jù)aPTT數(shù)值提前停藥；其他患者可選擇低分子肝素，手術(shù)前至少24小時(shí)停藥。

最終選用低分子肝素（半衰期短，調(diào)節(jié)性強(qiáng)）進(jìn)行抗凝治療。

2）房顫射頻消融+左心耳封堵術(shù)：這個(gè)病人接受了這兩種治療了嗎？這倆種治療是同時(shí)做還是分期做，還是只要選擇一種？在什么情況下膽囊手術(shù)需要術(shù)前做？什么是CHADE評(píng)分？這個(gè)病人應(yīng)該得幾分？他的圍術(shù)期腦梗的危險(xiǎn)是多少？臨床上怎樣來(lái)診斷手術(shù)后的腦梗？

患者沒(méi)有接受這兩種治療。

在排除左心耳無(wú)血栓后，可以考慮同時(shí)做。

對(duì)于孤立性房顫的患者，射頻消融能取得非常好的效果，能達(dá)到根治的目的。房顫射頻消融術(shù)適用于：心臟射頻消融術(shù)沒(méi)有嚴(yán)格的年齡限制和手術(shù)時(shí)間要求。主要根據(jù)患者有無(wú)癥狀以及對(duì)預(yù)后有無(wú)不良影響來(lái)決定。對(duì)于心律失常發(fā)作導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如出現(xiàn)暈厥、黑朦，血壓降低）、頻繁/持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致ICD反復(fù)放電或持續(xù)發(fā)作至心功能不全的患者，需考慮立即行急診導(dǎo)管消融治療控制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，否則可能會(huì)危及生命。

左心耳封堵術(shù)：預(yù)防血栓的一種手術(shù)，對(duì)于有抗凝禁忌癥或者不能耐受抗凝藥的患者，是一個(gè)很好的治療方式。適應(yīng)癥：非瓣膜性心房顫動(dòng)和有腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者。同時(shí)，要滿足以下任何一種情況：1、不能口服抗凝藥物，患者有華法林的禁忌癥或者無(wú)法長(zhǎng)期使用華法林進(jìn)行抗凝，有中度的腎功能不全。2、患者不愿意服用抗凝藥物，比如長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)和旅行的患者，或者有認(rèn)知功能障礙的患者，經(jīng)常忘記服藥或者服藥過(guò)量。3、高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，有出血的傾向和有出血史的患者，或者患者做過(guò)PCI，需要抗凝聯(lián)合抗血小板聚集的治療。

若患者入院時(shí)存在心功能不全，或者房顫嚴(yán)重影響患者的生活以及生活質(zhì)量可考慮行射頻消融術(shù)；

當(dāng)HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，可考慮術(shù)前行左心耳封堵術(shù)。

CHADS2評(píng)分得2分，栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危，必須進(jìn)行抗凝治療，推薦應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物。

圍術(shù)期腦梗的風(fēng)險(xiǎn)：影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素包括：手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式、心律失常、低血壓或高血壓以及高血糖等。

患者飲酒、肥胖，高血脂，合并房顫、糖尿病、高血壓，這些都是圍術(shù)期腦梗的危險(xiǎn)因素。房顫患者行非心臟手術(shù)，發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的概率是無(wú)房顫病史者的2倍。非瓣膜性房顫患者可通過(guò)CHADS2評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)估腦卒中的發(fā)生率，此患者CHADS2評(píng)分得2分，腦卒中的發(fā)生率是：3.6%，屬于低危組。

3）糖尿?。哼@個(gè)病人血糖也不監(jiān)測(cè)也不服用任何降糖藥，需要用胰島素嗎？這藥的治療會(huì)帶來(lái)不良后果嗎？這個(gè)病人在手術(shù)中希望血糖的控制范圍是多少？用什么藥物進(jìn)行控制？這個(gè)病人對(duì)胰島素是敏感，耐受，還是正常反應(yīng)，為什么？

參照《成人2 型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議（2020 版）》的胰島素治療方案：HbA1c > 9.0% 或空腹血糖 > 11.1 mmol/L 伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷 T2DM 患者，如需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖時(shí)，可考慮起始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。此患者糖化血紅蛋白11%。

圍術(shù)期不建議過(guò)于嚴(yán)格控制血糖，血糖過(guò)低可能增加認(rèn)知功能障礙及腦死亡風(fēng)險(xiǎn)，血糖過(guò)高增加術(shù)后感染的幾率。術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140~180mg/dl（7.8~10.0mmol/L）較合適。

4）高血壓：什么是2級(jí)高血壓? 這個(gè)病人有高血壓危象嗎？臨床上是怎樣診斷高血壓危象的？是主要依據(jù)監(jiān)測(cè)的血壓值還是應(yīng)該參照更多的臨床表現(xiàn)？再說(shuō)，一個(gè)高血壓危象的病人可以接受擇期腔鏡膽囊手術(shù)嗎？

新指南：2級(jí)高血壓指：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg.

高血壓危象：包括高血壓急癥及亞急癥。

高血壓急癥指：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者疾病發(fā)展過(guò)程中，在一些誘因的作用下血壓突然和顯著升高（超過(guò)180/120mmHg），病情急劇惡化，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括:高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇、急進(jìn)性腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓等。

高血壓亞急癥指：收縮壓或舒張壓急劇升高，無(wú)靶器官急性損傷。

高血壓危象的診斷不應(yīng)僅靠監(jiān)測(cè)的血壓值，血壓的高低并不完全代表患者的危重程度。應(yīng)考慮是否出現(xiàn)靶器官的損害及哪個(gè)靶器官受累，這直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。但是應(yīng)考慮測(cè)量血壓值較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對(duì)值更為重要。

若患者發(fā)生高血壓危象，應(yīng)延遲擇期手術(shù)，積極控制血壓，排除高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

5）術(shù)前藥物服用：說(shuō)說(shuō)地高辛，美托洛爾，螺內(nèi)酯，呋塞米片，這些藥物是否應(yīng)該在手術(shù)前停藥，減量，或者不變？

若無(wú)癥狀、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、心室率受控的房顫患者，術(shù)前服用的控制心室率藥物應(yīng)一直持續(xù)使用到手術(shù)日晨。

美托洛爾：患者術(shù)前長(zhǎng)期服用，應(yīng)繼續(xù)服用直到手術(shù)當(dāng)日早晨。

原因：長(zhǎng)期應(yīng)用者，突然停用β受體阻滯劑會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)與麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制有疊加效應(yīng)，因此術(shù)中可能需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。同時(shí)β受體阻滯劑有助于減少冠心病和圍術(shù)期重大心臟不良事件的發(fā)生。

地高辛：不需要術(shù)前停藥，可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨。

原因：屬抗心律失常藥，發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)-肌肉阻滯作用延長(zhǎng)的程度均較輕，且較容易處理，因此術(shù)前不主張停藥。

呋塞米、螺內(nèi)酯：屬利尿劑，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用。原因：這類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過(guò)度，術(shù)中尿量過(guò)多加之麻醉作用還會(huì)引起術(shù)中的有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該停用。

6）這個(gè)病人的手術(shù)指癥是什么？手術(shù)前準(zhǔn)備配血了嗎，為什么？

手術(shù)指征：從患者腹部CT看，考慮患者慢性膽囊炎，且合并膽囊結(jié)石，有手術(shù)適應(yīng)癥。

術(shù)前沒(méi)有備血。術(shù)前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)屬于低危組。

1）氣腹對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)生了哪些變化，麻醉是怎樣處理的？

CO2氣體對(duì)機(jī)體是一種應(yīng)激源，高碳酸血癥以及腹腔內(nèi)壓力的增加可以間接興奮交感神經(jīng)，使兒茶酚胺、血管加壓素等縮血管物質(zhì)釋放增加，使得心肌氧耗、全身血管及肺血管阻力增加，影響血流動(dòng)力學(xué)。氣腹壓在10 mmHg時(shí)可壓迫內(nèi)臟小靜脈，致使腹腔臟器（肝、腎、胃、脾等）貯血量減少，靜脈回流量增多，中心靜脈壓升高，表明下腔靜脈與內(nèi)臟血管受壓。當(dāng)氣腹壓上升為15 mmHg時(shí)，回心血量減少，心排血量降低；若氣腹壓達(dá)到20 mmHg以上，其回血量明顯減少，心排血量則顯著下降。氣腹壓增高還可通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起心率減慢，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟停搏。

處理：增加呼吸頻率或/和增加潮氣量。

2）氣腹后體位的改變對(duì)血壓心率有影響嗎？體位的改變對(duì)機(jī)械通氣的影響？

有影響。

上腹部腹腔鏡手術(shù)常使頭胸部處于高位，該體位可減少回心血量，從而容易出現(xiàn)低血壓。

對(duì)呼吸功能的影響：隨氣腹壓力增高，可壓迫膈肌向胸腔內(nèi)移位，引起肺泡無(wú)效腔量增多、功能殘氣量降低、肺容量減少、胸肺順應(yīng)性下降、呼吸道內(nèi)壓上升、呼吸道阻力增高，從而容易導(dǎo)致機(jī)體低氧和高碳酸血癥的發(fā)生。膽囊切除術(shù)時(shí)，需要頭高足低體位，此體位患者易出現(xiàn)外源性肺容量減少與氣腹所致的PaCO2增高，術(shù)中可根據(jù)氣道壓力與PETCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)械正壓通氣的潮氣量及頻率，以便緩沖對(duì)呼吸功能的影響。

3）氣腹以后是怎樣機(jī)械通氣的？壓力通氣和容量通氣模式之間選擇了那一個(gè)？

控制性過(guò)度通氣。適宜的過(guò)度通氣，以排除體內(nèi)過(guò)高的CO2。

小潮氣量（體重6~8 ml/kg）、定時(shí)肺復(fù)張（每小時(shí)給予連續(xù)3~5次的手控膨肺）、適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和?，避免或降低了腹腔鏡CO2氣腹、手術(shù)體位及過(guò)度通氣模式引起的肺損傷。

呼氣末正壓通氣(PEEP):在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,1、呼氣末正壓的頂托作用，可以使呼氣末小呼吸道開(kāi)放，有利于二氧化碳排出；2、呼氣末肺泡膨脹，導(dǎo)致功能殘氣量增加，有利于氧合，預(yù)防肺不張。

4）整個(gè)手術(shù)過(guò)程中ETCO2一直保持<40，為什么？

腔鏡手術(shù)時(shí)間約一個(gè)小時(shí)。腔鏡手術(shù)時(shí)，由于氣腹壓力增高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可促進(jìn)CO2向腹膜內(nèi)滲透并吸收，腹腔壓力越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，CO2吸收入血?jiǎng)t越多，機(jī)體CO2蓄積可引起酸中毒，嚴(yán)重者導(dǎo)致心律失常。對(duì)于老年、肥胖患者，影響更顯著。低二氧化碳血癥增加腦血管阻力；輕度高碳酸血癥（PaCO2：40～45mmHg）時(shí)對(duì)腦血管有舒張作用，理論上對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者有益，腦血流量和腦組織氧飽和度均增加。高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）時(shí)腦血管儲(chǔ)備不對(duì)稱，且高碳酸血癥可通過(guò)竊血現(xiàn)象損害高危腦區(qū)的腦血流。因此，推薦圍術(shù)期高危腦卒中患者，維持正常二氧化碳水平處于35～45mmHg。

1）什么時(shí)候決定改變?yōu)殚_(kāi)腹膽囊切除，是馬上還是爭(zhēng)取了一段時(shí)間后再改變手術(shù)方式的？手術(shù)前對(duì)可能發(fā)生這樣的事件有什么準(zhǔn)備？

腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)粘連嚴(yán)重，結(jié)腸肝區(qū)即遠(yuǎn)端胃竇與肝臟、膽囊粘連致密，試行鈍性游離不成功，與家屬溝通后，決定轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)前與患者及家屬溝通有開(kāi)腹探查的可能性。

2）當(dāng)外科醫(yī)生改變了手術(shù)方式后，麻醉方法上有什么改變？

依舊全麻氣管插管，用藥上：增加肌松藥的用量。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者出血情況。

3）當(dāng)時(shí)麻醉與外科之間是這樣進(jìn)行溝通的？

溝通手術(shù)遇到的困難以及擬行的解決方案，需要麻醉提供哪些幫助，評(píng)估患者當(dāng)時(shí)的情況是否能夠耐受進(jìn)一步的手術(shù)處理，預(yù)估手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

1）手術(shù)中用了“七氟烷1%-1.5%，  丙泊酚4-5mg/kg/h，  瑞芬太尼0.08-0.15ug/kg/min，  羅庫(kù)溴銨20mg/h（間斷推注），  去腎上腺素0.05ug/kg/min”進(jìn)行維持，為什么？

理想的全身麻醉藥物是：既可增加腦血流又能降低腦代謝。吸入麻醉藥七氟醚可以增加腦血流、降低腦氧代謝，理論上適用于腦卒中高危人群。靜脈鎮(zhèn)靜藥物比如丙泊酚、依托咪酯，雖然可以降低腦血流，但同時(shí)可降低腦氧耗，對(duì)腦卒中發(fā)生影響輕微，所以應(yīng)酌情減量。

麻醉維持過(guò)程結(jié)合到患者病史，采用多種藥物維持，有利于減少單一藥物的用量，達(dá)到快速蘇醒，并且避免單一藥物的副作用。

考慮到不能耐受液體的大量補(bǔ)充，應(yīng)用小劑量的去甲維持血管張力，減少液體入量。符合快速康復(fù)的要求。

2）怎么知道這個(gè)病人的麻醉深度，太淺，太深？

麻醉深度監(jiān)測(cè)。比如BIS（監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度），可以有效防止麻醉中潛在的危險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)中覺(jué)醒，消除術(shù)中記憶和調(diào)控麻醉藥用量。BIS值在40-65為麻醉抑制狀態(tài)。

熵指數(shù)（及檢測(cè)鎮(zhèn)靜程度，又可監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛程度。）：熵直接測(cè)量大腦的鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài),可監(jiān)測(cè)麻醉深度，預(yù)測(cè)麻醉減淺和意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，可反應(yīng)麻醉深度在某一時(shí)刻的即刻變化。在40-60 之間，能有效的降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。

7. 麻醉蘇醒

8.手術(shù)后大出血

手術(shù)管理恢復(fù)