癭病是以頸前下方喉結(jié)兩旁呈彌漫性腫大或有結(jié)塊為主要特征的一類疾病。癭又稱癭氣、癭瘤、癭囊及影袋等。

早在公元前三世紀(jì)，我國已有關(guān)于癭病的記載。如《莊子·德充符》有“大癭”之說。歷代有關(guān)文獻(xiàn)記述甚多，如《呂氏春秋·盡數(shù)篇》云:“輕水所，多禿與癭人?！辈粌H記載了癭病的存在，而且觀察到癭病的發(fā)病與地理環(huán)境密切相關(guān)?！吨T病源候論·癭候》:“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！薄爸T山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”明確指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。《圣濟總錄·癭瘤門》:“山居多癭頸，處險而癭也?！敝赋霭`病以山區(qū)發(fā)病較多?！夺t(yī)學(xué)入門·外科腦頸門》:“原因憂恚所致，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也?！敝赋霭`病也稱癭氣、癭囊。《外科正宗·癭瘤篇》又提出了瘀、氣、痰的病理因素，認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄峨s病源流犀燭》指出癭瘤多因氣血凝滯，日久瘀結(jié)而成，曰“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)、漸長漸大之癥?！?/span>

《圣濟總錄·癭瘤門》根據(jù)病因分五癭，曰:“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情。”《三因極一病證方論·癭瘤證治》根據(jù)證候進(jìn)行分類，曰:“堅硬不可移者，名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈露結(jié)者，名筋癭;赤脈交絡(luò)者，名血癭;隨憂愁消長者，名氣癭。”《三國志·魏書》引《魏略》謂:賈逵“發(fā)憤生癭，后所病稍大，自啟愿欲今醫(yī)割之?！边@說明我國在公元三世紀(jì)前已進(jìn)行過手術(shù)治療癭病的探索?！吨夂蠓健肥紫仁褂美ゲ肌⒑Ｔ逯委煱`病。《千金方》、《外臺秘要》記載了數(shù)千個治療癭病的方劑，其中常用海藻、昆布、羊靨(甲狀腺)、鹿靨等藥物，說明古人對含碘藥物及甲狀腺臟器藥物的使用已有相當(dāng)認(rèn)識。《本草綱目》指出黃藥子有“涼血降火、消癭解毒”的功效?！锻饪普凇ぐ`病論》針對癭病氣、痰、瘀的病理特點，用“行散氣血”、“行痰順氣”“活血消堅”的治法，并列海藻玉壺湯等方劑，至今仍為臨床所習(xí)用。

西醫(yī)學(xué)中如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺瘤、甲狀腺炎等甲狀腺腫大的一類疾病，均屬癭病的范疇。

【病因病機】

（一）病因

1.情志刺激:長期忿郁惱怒或思慮過度，心肝氣機郁滯，肝氣失于條達(dá)，氣結(jié)成癭或氣滯津聚成痰、痰氣交阻、壅結(jié)頸前，形成癭病，故其消長常與情志有關(guān)。如《濟生方·癭瘤論治》說:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。

2.飲食、水土失宜:飲食失調(diào)或居住高山地區(qū)。水土失宜，影響脾胃的健運功能，生濕成痰，痰壅氣結(jié)致病。古代所稱泥癭、土癭即由水土因素所致;如《雜病源流犀燭·頸項病源流》謂:“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭。”

3.體質(zhì)因素:多因素體陰虛肝旺氣郁化火致病;如女子在青春發(fā)育階段或妊娠、產(chǎn)后、哺乳期，復(fù)加情志刺激，肝經(jīng)氣血失調(diào)，則易導(dǎo)致氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化。所以，癭病以女性較多見。

（二）病機

1.病理因素以氣滯為主，繼而痰濁、火郁、血瘀交互為患:癭的發(fā)病因素多屬氣機郁結(jié)，脈絡(luò)失宣致病，故病理表現(xiàn)以氣滯為主。因氣滯而致津液失于布散，凝聚成痰，或氣郁化火灼津。若痰氣郁火互結(jié)，導(dǎo)致血行失暢，則血郁成瘀，終致氣滯、痰濁、郁火、血瘀交互為患。

2.病變主臟在肝，涉及心、脾、腎:情志所傷，肝郁不達(dá)是導(dǎo)致氣滯的病理基礎(chǔ)，故癭腫的主病臟器在肝。若肝郁化火，又可引動心火，而致心肝火旺:肝木乘土，脾運不健，痰濁內(nèi)生，則痰氣互結(jié)為患。如素體陰虛或火郁傷陰，則進(jìn)而病及于腎。故病久每見肝、心、脾、腎等臟證候。

3.病理性質(zhì)初起多實，久則由實致虛，或虛實夾雜:癭病初起，一般均以氣、火、痰、瘀為主，故屬實證。但病久每見火郁傷陰，表現(xiàn)心、肝、腎陰虛，并可發(fā)生陽亢風(fēng)動的變化;或陰傷氣耗，出現(xiàn)氣虛癥狀。

癭病的預(yù)后大多良好。一般而言，癭腫小、質(zhì)地軟，病程短者，治療多可痊愈。若癭腫較大，質(zhì)地較硬，或有結(jié)節(jié)，則不易消散。腫塊堅硬，移動性差，增長迅速者，須防病情惡變。亦有少數(shù)重癥患者，因病情發(fā)生突變，驟然出現(xiàn)煩躁、高熱、昏糊，或吐瀉、汗多等癥，甚則動風(fēng)痙厥，發(fā)生陰竭陽亡危象。

【病證鑒別】

1.與瘰疬的鑒別:癭病的腫塊在頸部前下方，喉結(jié)兩旁，一側(cè)或兩側(cè)，腫塊一般較大，可隨吞咽動作而上下移動。瘰疬的腫塊部位在頸項兩側(cè)，腫塊一般較小，數(shù)量多少不等，不隨吞咽上下移動。如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說:“夫瘰疬者，今所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂螅B及頤頜，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗访枋?“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚?！?/span>

2.和消渴病的鑒別:癭病中的陰虛火旺證多有消谷善饑癥狀，應(yīng)注意和消渴病的鑒別。消渴病有多飲、多食、多尿的“三多”癥狀，并且尿有甜味，而頸部査無癭腫。癭病雖有類似中消癥狀，但尿無甜昧，多飲多尿亦不明顯，而常以頸部癭腫為特征，并伴有心悸、煩熱、急躁多汗、眼突等癥。

【辨證論治】

（一）辨證要領(lǐng)：

辨證當(dāng)分虛實。因痰、火、瘀所致者為實證，常見氣郁痰阻，痰結(jié)血瘀，肝火旺盛證；虛證則以陰虛為主，須分心、肝、腎之主次。

（二）治療要點：

治療大法為理氣化痰，軟堅散結(jié)。癭腫質(zhì)硬兼有瘀阻者，應(yīng)酌配活血化瘀;肝火盛者，宜清肝瀉火;火郁陰傷者，養(yǎng)陰為主，宜養(yǎng)心柔肝，或滋腎柔肝;陰虛火旺，則當(dāng)滋陰降火兼顧治之。

（三）分證論治：

1.氣郁痰阻：四海舒郁丸

2.痰結(jié)血瘀：海藻玉壺湯

3.肝火旺盛：梔子清肝湯合藻藥散

4.心肝陰虛：補心丹、一貫煎

【預(yù)防調(diào)護(hù)】

本病因水土因素所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，可常食海帶、海藻、紫菜等類;食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀，在發(fā)病地區(qū)可以起到預(yù)防作用。保持精神愉快，也是防治癭病的關(guān)鍵。重癥患者尤需注意調(diào)攝，以防病情驟然惡化。

在病程中要密切觀察腫塊的形態(tài)、大小、軟硬及活動等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，有惡性病變可疑:或火盛陰傷癥狀顯著者，當(dāng)根據(jù)病情，考慮手術(shù)治療。

【臨證提要】

1.辨證與辨病相結(jié)合，有助于治療用藥和判斷預(yù)后:癭病之氣滯或氣郁痰阻證，一般多見于單純性甲狀腺腫或某些甲狀腺功能亢進(jìn)癥。若能堅持服藥治療，避免情志刺激，可得到較好的效果。痰結(jié)血瘀證可見于地方性甲狀腺腫大，甲狀腺腺瘤，治療效果較前為遜，但尚可望逐漸縮小。肝火旺盛、心肝陰虛證多見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥，經(jīng)治療可以緩解癥狀，但應(yīng)警惕病情突變。

防治單純性甲狀腺腫可食用海帶、海藻、昆布等含碘食物。癭腫有惡變者預(yù)后較差，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.注意藥物用量，防止毒副反應(yīng):化痰消癭散結(jié)常用藥如半夏、陳皮、貝母、膽星、海藻、昆布、海蛤殼、海螵蛸、黃藥子等。其中黃藥子劑量每日不超過12g，若久用對肝臟有一定的損害。

【重點難點】

1.癭病的臨床特征為頸前下方、喉結(jié)兩旁有結(jié)塊腫大，能隨吞咽動作而上下移動。病因由情志內(nèi)傷和飲食水土失宜引起，但與體質(zhì)有密切關(guān)系。病機是肝郁氣滯，痰氣壅結(jié)頸前絡(luò)脈，久則氣滯血瘀，腫而且硬。病理因素以氣、火、痰、瘀為主。病理性質(zhì)初起多實,久則由實致虛。

2.癭病的治療大法為理氣化痰，軟堅散結(jié)，伴有血瘀者，加活血化瘀法;火郁陰傷顯著者，以滋陰降火為主。臨床常見氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛等證候。重癥者可出現(xiàn)煩躁不安、高熱昏糊、動風(fēng)痙厥等危象證候。