第八篇 膽部 

一、膽的生理 

原文：膽屬木，為少陽相火，發(fā)生萬物；為決斷之官，十一臟之主。主同肝。 

語釋：膽屬木。中醫(yī)以五行的特性來劃分比附臟腑，膽與肝均屬于木。肝為臟，臟屬陰；膽為腑，腑屬陽。肝為陰木，膽為陽木。 

膽主相火，發(fā)生萬物，相火之名，以及少陽相火之說，源于《素問·天元紀(jì)大論》“君火以明，相火以位”，“少陽之上，相火主之”之說?！秲?nèi)經(jīng)》原文本指自然界氣候主氣而言，后人根據(jù)“天人相應(yīng)”之理加以推演闡發(fā)，相火輔佐君火，于自然界中是發(fā)生萬物的陽和之氣，于人體則是推動生命活動的重要動力。相火寄于肝膽三焦膀胱腎與心包絡(luò)，誠如朱丹溪在《格致余論》中所述，相火“具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水。膽者，肝之腑；膀胱者，腎之腑、、、、。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生”。

膽為決斷之官，出《素問·靈蘭秘典論》，“膽者，中正之官，決斷出焉”，膽對人的外貌及性格之勇怯影響頗大。《靈樞·論勇篇》云：“勇士者，目深以固……其肝大以堅，其膽滿以傍……眥裂而目揚(yáng)，毛起而面蒼，此勇士之由然也?！庇衷疲骸扒邮空撸看蠖粶p……肝系緩，其膽不滿而縱……此怯士之所由然者也。”說明謀慮出乎肝，而決斷由乎膽，二者相互配合，方能多謀而善斷，性格剛毅而果敢。 

膽為十一臟之主。臟在此指內(nèi)臟而言，包括臟與腑。人有十二臟腑，膽對其他十一臟功能的發(fā)揮至關(guān)重要。《素問·六節(jié)藏象論》云“十一臟取決于膽也”正是此意。 

為什么膽有如此重要作用呢？易水老人的嫡傳弟子李東垣在其名著《脾胃論》中作了明確的闡釋。李氏云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。膽氣不升，則飧瀉，腸澼不一而起矣。”說明膽氣條達(dá)，各臟腑就能正常的發(fā)揮其生理功能，否則，就會發(fā)生腸鳴、瀉痢等癥。 

主同肝。肝主血、主目、主筋、主呼、主怒。膽與肝相連，共主疏泄，故所主與肝相同。 

二、膽所主病證 

原文：本?。嚎诳啵瑖I苦汁，善太息，憺憺如人將捕狀，目昏，不眠。 

語釋：膽腑之病可見如下病證。 

膽腑所生之病，出現(xiàn)口苦，嘔苦汁的認(rèn)識本于《靈樞·四時氣》篇，云“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”。為什么會出現(xiàn)這些癥候呢？《靈樞·本輸篇》云“膽者，中精之府”。精即指膽汁。膽汁色黃而味苦，膽腑之熱熏蒸，膽汁之氣上泛則口苦；膽熱橫逆影響胃腑，就會引起胃氣上逆而發(fā)生嘔吐，嚴(yán)重時可嘔吐膽汁，即苦汁。 

太息即嘆息，是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣，噓后胸中略舒的一種表現(xiàn)，它多由氣機(jī)不暢，肝膽氣郁所致。此種認(rèn)識亦發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……是動則口苦，善太息……?！睗嵐拧夺t(yī)學(xué)啟源》亦云“膽病則善太息”。 

憺，通憚，即畏憚、震動之意。憺憺如人將捕狀，是指心中悸動不安、恐懼，似乎要遭逮捕一般。此乃憂愁悲哀，肝膽氣郁痰凝舍心所致。溫膽湯即是為此證而設(shè)。 

目昏，即兩目昏花不明，視物不清也。不眠，即失眠。目昏不眠證有虛實(shí)之分。虛者多系肝血虧損，為肝臟病證。實(shí)者多由肝膽火盛，其表現(xiàn)有肝膽火郁或痰熱內(nèi)擾二種類型。主要原因是由于郁怒傷肝，肝膽失于條達(dá)，氣郁化火，或木郁土壅，水濕內(nèi)聚，痰濕舍心而致。 

原文：標(biāo)病：寒熱往來，痁瘧，胸脅痛，耳痛鳴聾，瘰疬結(jié)核馬刀，足小指次指不用。 

語釋：足少陽膽經(jīng)受邪發(fā)病，最常見的癥候便是“寒熱往來”。《靈樞·經(jīng)脈篇》提出足少陽膽經(jīng)是動則“汗出振寒”。張仲景經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，明確提出少陽病的熱型為寒熱往來。寒熱往來，即發(fā)熱時不覺惡寒，惡寒時不覺發(fā)熱，發(fā)熱與惡寒的感覺交替出現(xiàn)。少陽經(jīng)居于人身之側(cè)，后鄰太陽，前臨陽明。太陽主表，陽明主里，少陽介于半表半里樞機(jī)之地。邪居少陽，樞機(jī)不運(yùn)，正邪交爭，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，正邪交爭互有勝負(fù)，則發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，便形成寒熱往來的熱型。 

痁瘧，《說文解字》云：“痁，有熱瘧?！倍斡癫谩墩f文解字注·疒部》云：“痁，有熱無寒之瘧也?！悲懀墩f文解字》云：“瘧，寒熱休作?！悲?，根據(jù)其寒熱表現(xiàn)的情況，分為正瘧、溫瘧、寒瘧等。其中熱多寒少者稱溫瘧。痁，即溫瘧之屬也；瘧，即正瘧之類也。瘧病的病機(jī)，仲景《金匱要略方論·瘧病脈證并治第四篇》云：“瘧脈自弦”，后人據(jù)此提出瘧發(fā)少陽。如喻嘉言云：“瘧邪之舍于營衛(wèi)，正屬少陽半表半里，始之似瘧非瘧，與后之經(jīng)年不解，總一少陽主之?！被诖苏J(rèn)識，其治療多用和解少陽之法。但瘧疾畢竟屬于獨(dú)立的一種疾病，其治療要采用辨證與辨病相結(jié)合的方法，即和解少陽與截瘧相配合，否則難收桴鼓之效。

足少陽膽經(jīng)之病，還極易見“胸脅痛”之證。這是因?yàn)椤澳懽闵訇幹}……其支者……下頸合缺盆以下胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽……其支者，從缺盆下腋，循胸過季脅……。”邪客少陽，影響少陽經(jīng)氣的順利通行，不通則痛，就會出現(xiàn)胸脅痛之證。所以《素問·繆刺論》篇說：“邪客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛不得息。”此外，膽腑附于肝而位于脅下，膽氣內(nèi)郁之時，亦可常見胸脅痛之證?，F(xiàn)代臨床還證實(shí)，膽腑病之胸脅痛，常在右側(cè)胸脅部，而且向右肩部放射，不可不知。 

頭額痛出現(xiàn)在足少陽膽經(jīng)病證中，令人頗難索解。頭額本屬陽明胃經(jīng)之地域，何以能出現(xiàn)頭額痛呢？考潔古所列此膽經(jīng)標(biāo)病證候，是移自《靈樞·經(jīng)脈篇》是動所生病。原文云：“膽足少陽之脈……是動……頭痛頷痛……?！贝宋乃朴锈墩`。查《脈經(jīng)》作“頭角痛，額痛”，似以《脈經(jīng)》之文為順。足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……”。膽經(jīng)受風(fēng)熱之邪上擾，極易出現(xiàn)頭角痛之證。嚴(yán)重時少陽與陽明合病，則可見頭額痛。若單純少陽發(fā)病，一般是不會出現(xiàn)頭額痛的。 

“耳痛聾鳴”包括耳痛、耳聾、耳鳴。耳痛，即耳中疼痛；耳鳴，指病人自覺耳內(nèi)鳴響如聞潮聲，或細(xì)或暴，妨礙聽覺；耳聾，則指聽力減弱，甚至聽覺喪失，不聞外聲，影響日常生活的稱耳聾?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前。”故耳痛、耳鳴、耳聾是膽經(jīng)常見之證。膽經(jīng)受邪，邪氣上攻則為痛為鳴；邪氣閉塞耳竅，則可發(fā)生耳聾。醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中就有“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞”的記載。此外，耳與腎、心的關(guān)系也比較密切，一般講耳病屬實(shí)者病在膽，屬虛者病在心腎。正如《臨證指南》所說：“腎開竅于耳，心寄竅于耳，膽脈附于耳，體虛失聰，治在心腎；邪干竅閉，治在膽經(jīng)。蓋耳為清空之竅，清陽交會之所，一受風(fēng)熱火郁之邪，與水衰火亢腎虛氣厥者，皆能為患?！币虼?，診治耳病不可遺棄心腎矣。 

其次，可見“瘰疬結(jié)核馬刀”之證。瘰疬之名首見于《靈樞·寒熱篇》云：“黃帝問于岐伯曰：寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生？此鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也?！卑瘩ю咧。置蟑?、老鼠瘡、疬子頸。其癥為頸部、腋部或胯部出現(xiàn)結(jié)塊成串，累累如貫珠，其結(jié)塊小的為瘰，大的為疬，統(tǒng)稱瘰疬。《外科正宗·瘰疬論第十九》云：“夫瘰疬者，有風(fēng)毒、熱毒、氣毒之異，又有瘰疬，筋疬、痰疬之殊。風(fēng)毒者，外守風(fēng)寒搏于經(jīng)絡(luò)，……熱毒者，天時亢熱，暑中三陽，或內(nèi)食膏粱厚味，釀結(jié)成患，……氣毒者，四時殺厲之氣，感冒而成?！ю哒撸劾廴缲炛?，連接三五枚；……筋疬者，憂愁思慮，暴怒傷肝，蓋肝主筋，故令筋縮，結(jié)蓄成核；……痰疬者，飲食冷熱不調(diào)，饑飽喜怒不常，多致脾氣不能傳運(yùn)，遂成痰結(jié)。”瘰疬之名雖多，但按其性質(zhì)及病程，一般分為急性與慢性兩類。潔古此處少陽之瘰疬當(dāng)屬急性者，多由外感風(fēng)熱而發(fā)。其治療可用疏散肝膽風(fēng)火之法治之。慢性瘰疬多屬肝腎陰虧而致，不得按少陽論治。結(jié)核、馬刀，皆屬瘰疬。瘰疬結(jié)塊其形圓滑者為結(jié)核，其形長而堅硬者為馬刀。結(jié)核與馬刀只就瘰疬形狀言。其病機(jī)與瘰疬無二。 

此外，膽足少陽經(jīng)病還可見到“足小指次指不用”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽之脈……下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間?！卑醋闵訇栔?jīng)脈循行部位在足背上循于足小指與次指之間，最終結(jié)束于次指（第四指）之竅陰穴。因此，足小指次指不用的重點(diǎn)是指次指即第四指而言。當(dāng)足少陽經(jīng)氣血受阻后，第四指必然活動不利。

三、膽病用藥 

原文：實(shí)火瀉之。 

語釋：膽屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，膽腑郁滯，氣郁化火，或者感受風(fēng)熱之毒，均可出現(xiàn)膽火肆逆之證?！皩?shí)則瀉之”，膽經(jīng)實(shí)火可用祛邪法治之。 

原文：瀉膽：龍膽草、牛膽、豬膽、生蕤仁、生酸棗仁、黃連、苦茶。 

語釋：清瀉膽火可用如下之藥。 

龍膽草，《本經(jīng)》稱龍膽。云其主“驚癇邪氣”。《別錄》說它“益肝膽氣，止驚惕?！薄毒V目》釋之云：“相火寄在肝膽，有瀉無補(bǔ)，故龍膽之益肝膽之氣，正以其能瀉肝膽之邪熱也?！薄?*化義》云：“膽草專瀉肝膽之火，主治目痛、頸痛、兩脅疼痛、驚癇邪氣、小兒疳積，凡屬肝經(jīng)熱邪為患用之神妙?！笨梢娔懖菔乔鍨a膽火之重要藥物。其與芍藥相較，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“其瀉肝膽實(shí)熱之力，數(shù)倍于芍藥，而以斂輯肝膽虛熱，固不如芍藥也?！?nbsp;

牛膽，即牛之膽汁?？捎媚懼后w，以汁濃色綠褐者為佳；亦可用膽汁干燥之粉末，以無蟲蛀者為佳。牛膽首載于《本經(jīng)》，《別錄》詳細(xì)記載了其性味及功效，云：“味苦寒。除心腹熱、渴、利、口焦燥，益目睛。”《本草經(jīng)疏》注云：“牛膽，其味苦，其氣大寒，無毒，經(jīng)云：寒以勝熱，苦以泄結(jié)，故主心腹熱及渴、利、口焦燥也。肝開竅于目，肝熱則目睛不明，入肝瀉熱，故益目睛也?！备文懴噙B，故對膽熱引起諸證亦效。 

豬膽，即豬膽汁。首載于《別錄》。其味苦寒，作用與牛膽相似。 

生蕤仁，《本經(jīng)》稱女萎，后代稱葳蕤或玉竹。《本經(jīng)》云其“味甘平，主中風(fēng)暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足。久服去面黑[黑干]，好顏色，潤澤，輕身不老”。本品性平味甘柔潤可食，主要作用是補(bǔ)人體之陰。因其補(bǔ)而不礙邪，故實(shí)火也可用之。與其他苦寒清熱瀉火藥配合應(yīng)用于膽火實(shí)證，可以起到清之潤之之功。 

生酸棗仁，即酸棗仁之生者。酸棗仁的用法頗有講究，易水老人的高徒王好古云：“治膽虛不眠，寒也，炒服；治膽實(shí)多睡，熱也，生用?！薄侗静菥V目》云：“酸棗仁，甘而潤，故熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆足厥陰、少陽藥也?！比槐酒肪繉俑仕嵋骊幹罚强嗪鍩釣a火藥可比。 

黃連，《本草新編》云：“黃連，入心與胞絡(luò)，最能瀉火，亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心尤專任也?！笨梢姡酒芬嗫捎脕砬甯文懼?。 

苦茶，苦寒之品?？嗄芙迪拢芮鍩?，可清肝膽之熱。另外，苦丁茶以及貴州民間之苦茶葉，皆可代用，以清肝膽之風(fēng)火。 

膽火盛實(shí)用苦寒之藥清瀉之，理通法合。但膽木宜疏，郁則化火，故在清瀉膽火藥中，佐以理氣行血之品以疏木，則效果會更加理想。郁滯之氣得通，則已成之火無源，可收標(biāo)本兼顧，一石二鳥之功。 

原文：虛火補(bǔ)之。 

語釋：膽主少陽相火，為人體生命活動的動力之一。其力不足，自當(dāng)補(bǔ)之。 

原文：溫膽：人參、細(xì)辛、半夏、炒蕤仁、炒酸棗仁、當(dāng)歸、地黃。 

語釋：火有少火及壯火之分。少陽相火即屬少火。少火不足，推動人體生命活動的動力就不足，猶如春寒不退，萬物不得發(fā)陳，治之自當(dāng)溫補(bǔ)。然萬物發(fā)陳離不開水的滋潤，人體生命力的推動也離不開精血、陰津等物質(zhì)基礎(chǔ)。所以溫補(bǔ)木火之時，斷不可使用溫燥之品，必用溫潤之藥。否則，反戕少火生生之氣。猶如春溫太過，萬物也不能正常發(fā)陳一樣。 

人參，古時包括人參與黨參二種藥材，兩種藥物外觀及功效相近，故古人難以區(qū)分。黨參之名，至清代《本草從新》才正式提出。所以，潔古所言之人參包括今之黨參及人參兩種藥材。人參為甘寒之品，但因其為“陰中之陽，其力厚，其性醇”，故功擅益氣生津，與溫陽藥相合，溫而不燥；人參又能補(bǔ)中益氣，可令脾運(yùn)胃健，五臟得養(yǎng)，肝膽受益。潔古于此用人參，即取此二種功效。

細(xì)辛，味辛性溫，性善通達(dá)，可用于氣郁津不布散之燥證，流濕以潤燥，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“以辛潤之”之意。陰柔之品得細(xì)辛之溫通，可滋而不膩，變涼潤為溫潤。膽之少火，得此可旺。 

半夏，辛溫行散，功擅健脾運(yùn)而化痰涎。肝膽氣郁，不能疏土則痰涎自生；肝膽火盛，灼液成痰，半夏均為要藥。痰濕能化，肝膽之氣易疏。故亦可謂半夏有溫補(bǔ)膽腑之功。 

炒蕤仁，即炒玉竹，玉竹甘潤養(yǎng)肝膽，炒后能溫潤肝膽，以助少火。 

炒酸棗仁，可溫養(yǎng)膽腑而寧神。 

當(dāng)歸，甘辛溫，具補(bǔ)血、溫血、行血之功。溫而不燥，滋而不滯，名正言順，為溫養(yǎng)膽氣之正品。 

地黃，有生地與熟地之分，生地清熱涼血益陰，熟地溫潤補(bǔ)血。溫膽自以熟地為宜。 

原文：本熱平之。 

語釋：膽腑有熱，火性上炎，可采用平法。平法包括降火法及鎮(zhèn)驚法。 

原文：降火：黃芩、黃連、芍藥、連翹、甘草。 

語釋：其一為降火法，可用以下藥物： 

黃芩，苦寒瀉火?！侗窘?jīng)》云其“主諸熱”，可見其可清諸經(jīng)之熱，黃芩清膽腑熱之效果亦佳?！毒V目》云：“黃芩得酒上行，得豬膽汁除膽熱，得柴胡退寒熱，得芍藥治下痢，得桑白皮瀉肺火，得白術(shù)安胎?！迸湮橹蓞?。 

黃連，味苦氣寒?？嗄芙?，寒清熱，故可清降膽火。 

芍藥，此指白芍藥。白芍酸寒?dāng)筷帪a熱，適用于陰血虧損之膽熱證，或膽熱已有傷陰之勢者，非苦寒瀉火之品可比。白芍止痛效果明顯，膽熱而氣機(jī)郁滯疼痛者，用之效果亦佳。 

連翹，首載于《本經(jīng)》，云：“連翹，味苦平，主寒熱，鼠瘺，瘰疬，惡瘡，結(jié)熱?！薄侗静萁?jīng)疏》云：“連翹，《本經(jīng)》雖云味苦平無毒，平應(yīng)作辛，乃為得之。其主寒熱，鼠瘺，瘰疬，癭瘤，結(jié)熱者，以上諸證，皆從足少陽膽經(jīng)氣郁有熱而成。其藥正清膽經(jīng)之熱，其輕揚(yáng)芬芳之氣，又足以解足少陽之郁氣，清其熱，散氣郁，靡不瘳點(diǎn)。癰腫惡瘡，無非營氣壅遏，衛(wèi)氣郁滯而成，清涼以除瘀熱，芬芳輕揚(yáng)以散郁結(jié)，則營衛(wèi)通和，而瘡腫消矣?！笨梢姡B翹乃清瀉膽熱之正品，且兼散結(jié)之特性。對膽火之郁者特別適宜。其降火之功則遜于芩連。 

甘草，這里指生甘草。潔古認(rèn)為甘草可瀉心火。心為肝膽之子，瀉心火即可瀉膽火。 

原文：鎮(zhèn)驚：黑鉛、水銀。 

語釋：肝膽有熱，則每易影響心神。肝膽熱郁，灼液成痰，或肝膽氣郁，液聚成痰，痰舍于心，可見心神不定，膽怯易驚，目昏不眠，耳鳴耳聾等證。此時除選用降火清火瀉火之藥外，還應(yīng)配用鎮(zhèn)驚之藥，如黑鉛、水銀等。 

黑鉛，即鉛礦石。具有鎮(zhèn)逆、墜痰、殺蟲、解毒之功。因其有毒，目前臨床很少用之。 

水銀，首載于《本經(jīng)》，云：“味辛寒，主疥、痿、痂、瘍、白禿，殺皮膚中虱，墜胎，除熱，殺金、銀、銅、錫毒?！逼鋵λy的認(rèn)識基本是解毒?！度杖A子本草》云：“除風(fēng)、安神、鎮(zhèn)心。”首次提出水銀有重鎮(zhèn)安神之功。潔古在此即取水銀是功。本品有毒，臨床罕用其重鎮(zhèn)安神。 

潔古所列鎮(zhèn)驚的二味藥皆有毒，今天臨床已經(jīng)罕用。當(dāng)今醫(yī)生一般選用龍骨、牡蠣、赭石、珍珠母、石決明、生鐵落等。對虛火而致者，則選用龜板、鱉甲、淡菜、白芍等滋陰潛陽之品。 

原文：標(biāo)熱和之。 

語釋：經(jīng)絡(luò)之熱可用和解法治之。 

原文：和解：柴胡、芍藥、黃芩、半夏、甘草。 

語釋：和解法可選用如下之藥。 

柴胡，乃和解少陽在經(jīng)之邪的正品，可透達(dá)少陽腠理之邪。柴胡還有理氣之功，對膽氣郁滯之寒熱用之頗效。 

芍藥，有赤白之分，二者均可疏通氣血。白芍藥更能益陰斂營，收斂木氣，對木郁橫犯脾土，致使脾絡(luò)不和之腹痛，效如桴鼓；赤芍藥行瘀為著，對木郁血滯者，功勝一籌。二者雖可用于膽經(jīng)之熱證，但與柴胡散邪，黃芩清熱，究屬二途，不可同日而語。