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GINA 2024修訂了哮喘臨床實(shí)踐診斷流程圖（圖1）。在全球范圍內(nèi)，很大一部分衛(wèi)生專業(yè)人員在臨床實(shí)踐中無法進(jìn)行（或無法及時(shí)進(jìn)行）肺活量測定，而呼氣峰值流量（PEF）雖不如肺活量測定法可靠，但比僅依據(jù)癥狀評(píng)估要好。本流程圖允許根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源選擇不同的初始肺功能檢查。此外，還明確了識(shí)別可變的呼氣氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)，并提供了有關(guān)暫停使用支氣管擴(kuò)張劑的更多內(nèi)容。 GINA再次審查了美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的建議，將支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)性的標(biāo)準(zhǔn)FEV1從基線增加≥12%或200mL改為預(yù)測值的基線增加>10%。 
圖1 哮喘臨床診斷流程圖（上圖提及Box可于指南原文查閱） 在臨床實(shí)踐中，CVA可能難以與其他原因的慢性咳嗽區(qū)分開來，通常其肺活量測定結(jié)果正常，僅能通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在可變的氣流受限。此外，一些患者隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)喘息和氣道高反應(yīng)。CVA的治療方法與一般哮喘相同，如果停止吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），咳嗽可能會(huì)復(fù)發(fā)。指南指出，哮喘癥狀控制的評(píng)估不應(yīng)局限于最近4周，除評(píng)估癥狀控制之外，還必須評(píng)估患者的病情加重（包括惡化）、肺功能加速下降和藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。雖然ICS能顯著減少哮喘加重，并且在未服用ICS的患者中，嚴(yán)重加重與肺功能的更大下降有關(guān)，但沒有明確證據(jù)表明吸入性ICS可防止病情發(fā)展為持續(xù)性氣流限制。 哮喘治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體患者可能的最佳長期哮喘結(jié)局，包括長期控制疾病癥狀和急性加重、肺功能下降和藥物不良反應(yīng)[包括口服糖皮質(zhì)激素（OCS）的長期不良反應(yīng)]，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的長期最小化。此外，患者/照顧者的哮喘治療目標(biāo)與醫(yī)療目標(biāo)存在差異，也需了解關(guān)注。最近，臨床和學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域就重癥哮喘的生物療法對(duì)哮喘的治療緩解進(jìn)行了廣泛的討論。目前已發(fā)表了若干擬議的定義和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。GINA 2024報(bào)告的其中一個(gè)新章節(jié)概述了一個(gè)關(guān)于兒童和成人的臨床和完全（病理生理）緩解的臨床實(shí)踐和研究框架，包括治療中和治療后。治療后哮喘緩解的目標(biāo)與GINA哮喘治療的長期目標(biāo)一致，但應(yīng)重視個(gè)體的目標(biāo)差異。對(duì)Track 1和Track 2中關(guān)于成人和青少年初始治療步驟選擇的建議進(jìn)行了修改，需注意的是，初始治療的步驟選擇建議的標(biāo)準(zhǔn)都是基于證據(jù)和共識(shí)，因此閾值不精確。新的初始哮喘治療流程圖包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治療不應(yīng)局限于藥物治療。 自2021年以來，僅按需低劑量ICS-福莫特羅一直是Step 1和Step 2的首選治療選擇，因此它們一起被稱為“Step 1-2”。因此，現(xiàn)在也為Step 1-2一起提出證據(jù)的描述和其他考慮因素。一個(gè)常見的問題是，哪些患者應(yīng)該在Step 3開始治療，即服用低劑量的ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART），而不是僅按需服用。對(duì)此，目前沒有具體的證據(jù)指導(dǎo)，但建議考慮從MART開始（如果當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)允許）的臨床因素包括每日癥狀、吸煙、肺功能低下、近期嚴(yán)重急性加重或有危及生命的加重史、支氣管收縮受損（如初始肺功能低但幾乎沒有癥狀）、嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性或目前暴露于季節(jié)性過敏誘發(fā)因素。 短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）在哮喘中的風(fēng)險(xiǎn)已眾所周知，在GINA 2014中引入了先前對(duì)適合Step1治療的患者的描述（哮喘癥狀每月少于兩次并且沒有惡化的危險(xiǎn)因素），以限制僅使用SABA治療。GINA自2019年以來建議不單獨(dú)使用SABA治療，Step 1治療的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被取代。選擇Step 1和Step 2治療的另一個(gè)考慮因素是，盡管在臨床試驗(yàn)中，維持ICS治療使癥狀≤2天/周的患者發(fā)生嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)幾乎減半，但如果在臨床實(shí)踐中開具處方，此類患者每日使用ICS可能性較低。因此，對(duì)于癥狀不常見的患者，無論何時(shí)使用SABA，首選ICS（Track 2，Step 1），而非每日服用ICS+按需的SABA（Track 2，Step 2），以確?；颊卟粏为?dú)服用SABA。 與2023年相比，主治療圖無重大變化。在箭頭圈內(nèi)，“哮喘藥物”更改為“含ICS在內(nèi)的哮喘藥物”，提示所有哮喘患者應(yīng)接受含ICS的治療。主要治療圖的新簡短版本分別顯示在Track 1（圖3）和Track 2（圖4）。
圖2 個(gè)性化哮喘的管理周期 
圖3 Track 1成人和青少年治療步驟 
圖4 Track 2成人和青少年治療步驟 根據(jù)臨床需求，對(duì)此部分進(jìn)行了擴(kuò)展，以按年齡組和治療步驟劃分的所有相關(guān)ICS-福莫特羅裝置[干粉吸入器（DPI）和加壓定量吸入器（pMDI）]和AIR治療的劑量，以及相應(yīng)的給藥方案和單日最大吸入次數(shù)。未來可能會(huì)有更多的裝置和劑量可供使用。 GINA建議，相同的福莫特羅（含ICS）單日最大總劑量（72μg定量劑量）也適用于成人和青少年服用倍氯米松-福莫特羅100/6μg的MART處方，即單日最多吸入12次。對(duì)于使用布地奈德-福莫特羅的MART處方的6-11歲兒童，一天內(nèi)福莫特羅（含ICS）的最大推薦總劑量為48μg定量劑量。大多數(shù)患者每天所需的劑量遠(yuǎn)低于推薦的最大劑量。 十、ICS-福莫特羅作為緩解藥物與其他ICS-LABA聯(lián)用 此前，由于缺乏安全性或有效性的證據(jù)，GINA不推薦ICS-福莫特羅作為緩解藥物與ICS-LABA聯(lián)用。目前一項(xiàng)研究證據(jù)支持此推薦意見，該分析表明使用兩種不同的LABA可能與不良事件增加有關(guān)。 本文提及孟魯司特，都需提醒患者/家長/護(hù)理人員注意與該藥物相關(guān)的神經(jīng)、精神不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括新發(fā)的夢魘和行為問題，甚至在某些情況下可出現(xiàn)自殺想法。 在報(bào)告中建議將高劑量ICS作為成人和青少年的治療選擇，需明確指出這僅限于短期使用，例如3-6個(gè)月，以盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 亞組分析表明，對(duì)于前一年有哮喘急性加重病史的患者，三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）可減少需要使用OCS的重度急性加重。十四、對(duì)2型靶向治療反應(yīng)良好的重度哮喘 現(xiàn)已更新針對(duì)2型炎癥的治療有良好哮喘反應(yīng)的患者減少哮喘治療的建議，應(yīng)優(yōu)先減少和停止維持OCS治療。一項(xiàng)在對(duì)本瑞利珠單抗有良好反應(yīng)的成年患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)分配到MART后，大多數(shù)患者可以緩慢降低的維持ICS-福莫特羅劑量。然而，研究結(jié)果表明，對(duì)于重度哮喘的患者，不應(yīng)停止使用ICS-福莫特羅維持劑量。本研究還為接受Step 5治療的患者使用MART提供了支持。 關(guān)于6-11歲兒童初始哮喘治療內(nèi)容已更新。流程圖包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治療不應(yīng)局限于藥物治療。采取特定開始治療步驟的癥狀水平和肺功能與成人和青少年相似。 在關(guān)于治療步驟的內(nèi)容中，增加了關(guān)于6-11歲年齡組的研究的更多詳細(xì)信息，包括人群和報(bào)告結(jié)局，以及使用SABA+ICS研究中使用的ICS劑量。 
圖5 6-11歲兒童初始哮喘治療 本次更新中羅列出了單獨(dú)使用或與LABA聯(lián)合使用的低、中、高劑量的ICS。且GINA強(qiáng)調(diào)，這不意味著藥物作用等效。為表述清晰，舉例說明：如果您將患者的治療從一種ICS的“中等”劑量切換到另一種ICS的“中等”劑量，這可能表示效力降低（或增加），因此患者的哮喘可能變得不穩(wěn)定（或者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加）。因此，在更換治療或吸入裝置后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測，以確保患者病情穩(wěn)定。 在GINA科學(xué)委員會(huì)工作組對(duì)哮喘的皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）的進(jìn)行系統(tǒng)審查后，對(duì)過敏原免疫治療部分進(jìn)行了更新。對(duì)于重度哮喘患者，過敏原免疫治療可以考慮作為輔助治療，僅在哮喘癥狀和惡化得到控制之后才能使用。輕度哮喘：就輕度和重度哮喘的用語進(jìn)一步的更新。“輕度哮喘”作為一個(gè)回顧性標(biāo)簽，不用于決定哪些患者適合接受Step 1或Step 2治療。肺康復(fù)治療哮喘：現(xiàn)在有來自系統(tǒng)回顧和薈萃分析的證據(jù)表明，結(jié)構(gòu)化門診肺康復(fù)治療在改善哮喘患者的功能性運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面的益處，推薦哮喘患者進(jìn)行肺康復(fù)治療。 FeNO的作用：進(jìn)一步的證據(jù)表明，肥胖患者在炎癥生物標(biāo)志物方面存在差異，包括呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度。迄今為止，在妊娠期人群中進(jìn)行的FeNO指導(dǎo)哮喘管理研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO在幫助指導(dǎo)重度哮喘患者的治療方案中具有重要作用。 預(yù)防呼吸道感染：內(nèi)容上進(jìn)行了關(guān)于呼吸道合胞病毒（RSV）、肺炎球菌和百日咳疫苗以及減少嬰兒RSV感染的干預(yù)措施的更新。 急性哮喘：盡管GINA報(bào)告強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)盡量減少OCS的使用以減少長期累積不良反應(yīng)，但OCS在急性重度哮喘的治療中是必不可少的。任何嚴(yán)重惡化的發(fā)生都應(yīng)提示對(duì)患者進(jìn)行徹底評(píng)估，優(yōu)化其哮喘治療，并考慮轉(zhuǎn)診專家建議，以減少再次惡化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
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