哮喘的治療方案總是搞不清楚？收藏這兩圖一表就夠了！

百鳴村 2023-07-18 發(fā)布于湖北

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支氣管哮喘（哮喘）是臨床上最常見的呼吸道疾病，大部分醫(yī)生對其并不陌生。然而，仍有一些人對于新診斷的哮喘患者該如何選擇初始藥物治療，感到棘手。那么，作為哮喘診療方面的權(quán)威指南，GINA 2023 對這一問題又有哪些推薦建議呢，讓我們通過本文來做一次詳細了解。

一

方法與流程

針對成人和 12 歲以上青少年哮喘患者的初始藥物治療，GINA 2023 提供了兩張治療圖和一個表格，并進行了詳細的解釋，可以幫助臨床醫(yī)生很好地了解其方法和流程（圖 1，圖 2）。

圖 1. 成人和青少年哮喘患者初始治療的選擇方法

圖 2. 成人和青少年哮喘患者初始治療的選擇流程

圖注：① ICS = 吸入性皮質(zhì)類固醇，LABA = 長效 β2 受體激動劑，LAMA = 長效膽堿能受體拮抗劑，MART = ICS-福莫特羅維持和緩解治療，OCS = 口服皮質(zhì)類固醇，SABA = 短效 β2 受體激動劑。

② 有關(guān)成人和青少年使用 ICS 的劑量 (小、中、大劑量) 見 GINA 2023 之方框 3-14，第 67 頁。

③ 第 1 路徑藥物和劑量見 GINA 2023 之方框 3-15，第 80 頁。

二

建議要點與注意事項

事實上，這兩張圖的內(nèi)容在本質(zhì)上是一樣的，只是在表達方式上有所不同。具體而言，其主要包括以下要點。

1. 診斷與病情評估：在開始治療前，首先要明確診斷，并仔細評估患者的癥狀控制、可控危險因素、合并癥、吸入技術(shù)和依從性，以及個體偏好和治療目標(biāo)等狀況。

2. 前期處置：應(yīng)基于評估狀況進行必要的輔助檢查、癥狀控制，糾正可控的危險因素及合并癥，改善患者的吸入技術(shù)和依從性，并兼顧患者偏好和治療需求等。然后依據(jù)圖 1、圖 2 選擇合適的治療路徑（藥物）和策略。

3. 治療路徑的區(qū)別與藥物選擇：

a. 為清晰起見，GINA 2023 推薦了兩條治療「路徑」，其主要區(qū)別在于：路徑 1（首選）中的緩解劑是按需使用低劑量 ICS-福莫特羅，而路徑 2 的緩解劑是按需使用 SABA 或 ICS-SABA。

b. 路徑 1 是 GINA 2023 推薦的首選或優(yōu)選方案。在該路徑中，處于任何治療階梯的患者出現(xiàn)哮喘癥狀時，都采用按需使用小劑量 ICS-福莫特羅作為緩解劑，并對處于第 3-5 階梯治療的患者，采用 ICS-福莫特羅進行每日常規(guī)治療。

c. 之所以將路徑 1 作為首選，是因為有大量證據(jù)顯示，與使用 SABA 或 ICS-SBA 作為緩解劑的路徑 2 相比較，路徑 1 可以在癥狀控制水平相似的情況下，減少患者的急性加重發(fā)作、急診就診或住院風(fēng)險。

而且，該方案使用相同的藥物進行癥狀緩解和必要時的維持治療，可以在無需添加不同藥物或吸入裝置的情況下，通過增加/減少維持劑量來調(diào)整治療強度，所以更加方便。

d. 路徑 2 為一替代方案，適用于路徑 1 不可用，或病情穩(wěn)定、依從性良好、且使用當(dāng)前治療沒有急性加重發(fā)作的患者。

在該路徑的第 1 階梯方案中，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時，患者需同時應(yīng)用 SABA 和低劑量 ICS 來緩解癥狀（使用組合吸入器或在 SABA 后立即應(yīng)用 ICS）。對處于第 2~5 階梯治療的患者，則使用 SABA 或 ICS-SABA 組合來緩解癥狀，并采用含有 ICS 的藥物進行每日常規(guī)治療。

e. 在路徑 2 中，如果緩解藥物和維持藥物不在同一吸入器中，應(yīng)確?；颊吣苷_使用每個吸入器。而且，在選擇僅含 SABA 緩解劑的方案之前，應(yīng)確認(rèn)患者對維持治療的依從性良好，以防其面臨更高的惡化風(fēng)險。

f. 由于缺乏安全性和有效性方面的臨床證據(jù)，不推薦 ICS-福莫特羅作為接受其他 ICS-LABA 維持治療患者的緩解劑。

g. 不建議單獨使用 SABA 治療成人、青少年和 6~11 歲兒童哮喘。而應(yīng)接受含有 ICS 的治療，以控制癥狀并降低嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險。

4. 治療強度的選擇：

a. 路徑 1 和路徑 2 均提供了 1~5 階梯的不同治療強度，應(yīng)根據(jù)患者的病情按照圖 1 和圖 2 中提供的方法選擇合適的初始強度。例如，對于輕度患者可選擇 1~2 階梯起始，對于中、重度患者則可直接從 3~4 階梯開始治療。

b. 對于較嚴(yán)重的（癥狀幾乎每天有，或夜間憋醒 ≥ 1 次/周）成人和 12 歲以上青少年，首選的第 3 階梯治療是使用低劑量 ICS-福莫特羅的路徑 1 方案進行維持和緩解治療（MART）。

如果需要，ICS-福莫特羅的維持劑量可以通過增加維持吸入次數(shù)而增加到中等（即階梯 4）。MART 也是 6~11 歲兒童第 3~4 階梯治療方案的首選，但應(yīng)使用低劑量 ICS-福莫特羅吸入器。

5. 治療后評估與調(diào)整：

a. 初始治療開始 2~3 個月后應(yīng)回顧評價患者的臨床反應(yīng)，或根據(jù)臨床緊急情況提前進行，并經(jīng)常檢查患者的依從性和吸入技術(shù)。

b. 如果患者具有良好的治療依從性和吸入器技術(shù)，而哮喘仍無法控制，應(yīng)考慮升級治療。但在升級之前，首先應(yīng)確認(rèn)其癥狀是由哮喘引起的，并識別和解決相關(guān)的常見問題，如吸入器技術(shù)、依從性、過敏原暴露和多發(fā)病等問題，并提供耐心的患者教育。

c. 當(dāng)良好控制維持時間達 3 個月時，可考慮降級治療，以尋找可同時控制癥狀和急性加重發(fā)作的最小有效劑量。

d. 升級或降級治療可在同一路徑中進行上下調(diào)整，每一級使用相同的緩解劑，也可以根據(jù)患者需求和偏好來切換路徑。

6. 應(yīng)重視非藥物治療方面的其它事項：

a. 應(yīng)為所有哮喘患者提供哮喘教育、吸入器使用技能、自我管理 (癥狀和/或呼氣峰流量自我監(jiān)測、書面哮喘行動計劃和定期醫(yī)療復(fù)查) 等方面的培訓(xùn)和技術(shù)支持。

b. 應(yīng)注意識別并解決可改變的風(fēng)險因素（如吸煙、肺功能低下、過量使用 SABA）。

c. 注意配合非藥物策略和干預(yù)措施，如建議戒煙、提供呼吸練習(xí)和避免癥狀發(fā)作方面的策略和方法等，以幫助控制癥狀并降低風(fēng)險。

三

歸納與總結(jié)

除了上述治療圖和詳細說明以外，GINA 2023 還將哮喘患者的初始藥物治療方法歸納總結(jié)為一張表格（表 1），可以幫助臨床醫(yī)生進一步理解相關(guān)內(nèi)容，并方便記憶和使用。

表 1 哮喘初始藥物治療方案