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哮喘的管理 一般原則：哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是控制癥狀和降低風(fēng)險(xiǎn)。目的是要減輕患者的負(fù)擔(dān)，及其急性加重、氣道損傷和藥物副作用等風(fēng)險(xiǎn)。此外，還要明確患者本人的哮喘治療目標(biāo)。 患者個(gè)體層面的治療決策，應(yīng)綜合考慮以下因素來(lái)作出，即：可預(yù)測(cè)其治療反應(yīng)的臨床特征或表型、患者的喜好和實(shí)際問(wèn)題等（如吸入技術(shù)、依從性和費(fèi)用）。 醫(yī)務(wù)人員與患者的合作，對(duì)于哮喘的有效管理非常重要。提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧，可能會(huì)改善患者的滿意度和健康預(yù)后，并減少其對(duì)醫(yī)療資源的使用。在制定哮喘管理和教育方案時(shí)，還應(yīng)考慮患者的健康素養(yǎng)，也就是其獲得、處理和理解基本健康信息，并作出適當(dāng)健康決定的能力。 控制癥狀和減少風(fēng)險(xiǎn)的治療 這類(lèi)治療包括： 藥物。每例哮喘患者都應(yīng)備有一種緩解哮喘癥狀的救援性藥物（急救藥物），大多數(shù)成年和青少年哮喘患者，都應(yīng)使用一種控制哮喘癥狀的藥物（控制藥物）。 治療可糾正的危險(xiǎn)因素。 非藥物療法和策略。 重要的是，應(yīng)對(duì)每例患者進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，并指導(dǎo)其進(jìn)行哮喘的自我管理。具體內(nèi)容包括： （1）哮喘相關(guān)資料；（2）吸入技巧；（3）依從性；（4）書(shū)面的哮喘行動(dòng)計(jì)劃；（5）自我監(jiān)測(cè)；（6）定期醫(yī)療檢查。 基于癥狀控制的哮喘管理 這類(lèi)管理應(yīng)是一個(gè)包括評(píng)估、治療調(diào)整和再評(píng)估的持續(xù)循環(huán)過(guò)程。 初始的癥狀控制治療 為了取得最好的效果，哮喘診斷一旦確定，就應(yīng)盡早開(kāi)始每日規(guī)律性使用的癥狀控制治療，其原因?yàn)椋?/p> 1. 與那些癥狀已經(jīng)存在 2 ～ 4 年以上的患者相比較，早期開(kāi)始低劑量的 ICS 治療，可能會(huì)有更好的肺功能結(jié)果； 2. 與已經(jīng)開(kāi)始 ICS 治療的患者相比較，那些出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重急性加重，且沒(méi)有開(kāi)始 ICS 治療者的遠(yuǎn)期肺功能會(huì)更差； 3. 對(duì)于職業(yè)性哮喘，早期解除職業(yè)暴露和早期治療，可增加患者康復(fù)的概率。 推薦符合下列任何一項(xiàng)情況的患者，規(guī)律性使用低劑量 ICS： （1）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)兩次以上哮喘癥狀； （2）一個(gè)月內(nèi)因哮喘而醒來(lái)一次以上； 存在哮喘癥狀及哮喘急性加重的危險(xiǎn)因素（如在過(guò)去 12 個(gè)月內(nèi)，需使用 OCS 治療哮喘；FEV1 較低；曾因哮喘而入住 ICU 等）。 如果患者在大多數(shù)時(shí)間里都有明顯的哮喘癥狀；或是每周有一次以上因哮喘而醒來(lái)（尤其那些存在急性加重危險(xiǎn)因素的患者），應(yīng)考慮采用更高級(jí)別的治療（如中 / 高劑量 ICS 或 ICS/LABA）。 如果初始癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重未控制的哮喘或哮喘急性加重，可給予短期的 OCS 并開(kāi)始規(guī)律性的癥狀控制治療（如高劑量 ICS 或中等劑量 ICS/LABA）。 在啟動(dòng)初始癥狀控制治療之前： 如果可能的話，應(yīng)記錄其哮喘的診斷證據(jù)： （1）記錄要控制的癥狀及危險(xiǎn)因素；（2）在可能的情況下，評(píng)估肺功能；（3）訓(xùn)練患者正確使用吸入器，并檢查他們的使用技術(shù)；（4）安排后續(xù)隨訪。 在啟動(dòng)初始癥狀控制治療之后： 每 2 ～ 3 個(gè)月評(píng)估 1 次治療反應(yīng)，或根據(jù)臨床需要進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，按需調(diào)整治療方案（參見(jiàn) GINA 2016 完整版）；當(dāng)哮喘取得良好控制 3 個(gè)月以后，可考慮降低治療級(jí)別。 階梯治療的調(diào)整方法 哮喘治療一旦開(kāi)始，進(jìn)一步的治療決定應(yīng)基于評(píng)估、調(diào)整治療和評(píng)估反應(yīng)的周期來(lái)作出。以下簡(jiǎn)要介紹每一步治療的首選方法（其詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn) GINA 2016 完整版）。 步驟 1：按需使用 SABA，不使用控制藥物（這只適用于癥狀很少發(fā)生、不存在夜間因哮喘而醒來(lái)、上一年無(wú)急性加重發(fā)作且 FEV1 正常的患者） 其他選項(xiàng)：存在急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)者，規(guī)律性使用低劑量 ICS。 步驟 2：規(guī)律性使用低劑量 ICS 加按需使用 SABA 其他選項(xiàng)：LTRA 的效果不及 ICS；ICS/LABA 改善癥狀和 FEV1 的效果較 ICS 單用更快，費(fèi)用也更昂貴，但患者的急性加重率相似。對(duì)于單純的季節(jié)性過(guò)敏性哮喘，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始 ICS，并于季節(jié)暴露 4 周后停用。 步驟 3：低劑量 ICS/LABA 作為維持治療加按需使用 SABA，或 ICS/ 福莫特羅作為維持治療加急救藥物 對(duì)于上一年急性加重發(fā)作 ≥ 1 次的患者，低劑量 BDP/ 福莫特羅或 BUD/ 福莫特羅維持治療加急救藥物策略，比 ICS/LABA 作為維持治療加按需使用 SABA 更有效。 其他選項(xiàng)：中等劑量的 ICS。 兒童（6 ～ 11 歲）：中等劑量 ICS。其他選項(xiàng)：低劑量 ICS/LABA。 步驟 4：低劑量 ICS / 福莫特羅維持治療加急救藥物，或中等劑量 ICS/LABA 維持治療加按需使用 SABA 其他選項(xiàng)：對(duì)于 ≥ 12 歲且有急性加重發(fā)作史的患者，添加通過(guò)軟霧吸入器使用的噻托溴銨治療；高劑量 ICS/LABA，但有更多副作用且額外收益較少；額外的控制藥物，如 LTRA 或緩釋茶堿（成人）。 兒童（6 ～ 11 歲）：轉(zhuǎn)診尋求專家評(píng)估和建議。 步驟 5：轉(zhuǎn)診尋求專家評(píng)估和附加治療 附加治療包括：對(duì)于 ≥ 12 歲且有急性加重發(fā)作史的患者，通過(guò)軟霧吸入器使用噻托溴銨；對(duì)重癥過(guò)敏性哮喘添加奧瑪珠單抗（抗 IgE）；對(duì) ≥ 12 歲的嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘添加美泊利單抗（抗 IL-5）。如有可能，使用痰液檢查指導(dǎo)的治療，可改善患者預(yù)后。其他選項(xiàng)：部分患者可能受益于低劑量 OCS，但長(zhǎng)期應(yīng)用，也可能發(fā)生全身性副作用。 療效評(píng)估與治療調(diào)整 哮喘患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間評(píng)估 1 次？開(kāi)始治療后，最好每 1-3 個(gè)月評(píng)估 1 次，其后，每 3-12 個(gè)月評(píng)估 1 次，如果為孕婦，應(yīng)每 4-6 周評(píng)估 1 次。急性加重發(fā)作后，應(yīng)于 1 周內(nèi)安排復(fù)查。復(fù)診的頻率主要取決于患者的初始控制水平、對(duì)以前治療的反應(yīng)，以及患者根據(jù)行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行自我管理的能力和意愿。 哮喘治療的升級(jí) 哮喘是一種不斷變化的疾病，可能需要臨床醫(yī)生和 / 或患者對(duì)其癥狀控制治療，進(jìn)行定期的調(diào)整。「持續(xù)的升級(jí)治療（至少 2 ～ 3 個(gè)月）：如果經(jīng)過(guò) 2-3 個(gè)月的癥狀控制治療，癥狀和 / 或急性加重仍然持續(xù)，應(yīng)先評(píng)估患者是否存在以下常見(jiàn)問(wèn)題，然后再考慮治療升級(jí)： （1）吸入技術(shù)不正確；（2）依從性差；（3）可改變的危險(xiǎn)因素，如吸煙；（4）合并癥所致的癥狀，如過(guò)敏性鼻炎；（5）短期升級(jí)治療（1 ～ 2 周）由臨床醫(yī)生或具有書(shū)面哮喘行動(dòng)計(jì)劃的患者決定，適用于病毒感染或接觸過(guò)敏原期間；（6）對(duì)于采用低劑量 BDP/ 福莫特羅或 BUD/ 福莫特羅作為維持和急救治療方案的患者，可由患者逐日進(jìn)行調(diào)整。 當(dāng)哮喘控制良好時(shí)的降級(jí)治療 當(dāng)哮喘控制良好并持續(xù)達(dá) 3 個(gè)月時(shí)，可以考慮降低治療級(jí)別，尋找可以維持其癥狀和急性加重控制的最低治療強(qiáng)度，以最大限度地減少副作用。其方法為： （1）選擇一個(gè)合適的降級(jí)時(shí)間（選擇無(wú)呼吸道感染、不外出旅行、沒(méi)有懷孕時(shí)）； （2）記錄基線狀態(tài)（癥狀控制狀況和肺功能），為患者提供書(shū)面的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，密切監(jiān)控，并預(yù)約后續(xù)訪問(wèn)時(shí)間； （3）通過(guò)可行的方法，在 2-3 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，將 ICS 劑量減少 25％ ～ 50%（參見(jiàn) GINA 2016 完整版）； （4）除非為了確認(rèn)哮喘診斷而暫時(shí)停藥外，成年或青少年患者不要完全停用 ICS； （5）吸入器使用技能和依從性； 為患者提供有效使用吸入裝置的技能培訓(xùn) 大多數(shù)患者（80%）不能正確使用吸入器，并導(dǎo)致其癥狀控制不良和急性加重。為確保吸入器的有效使用，應(yīng)注意： 1. 在處方之前，綜合考慮藥物、患者的身體狀況（如患有關(guān)節(jié)炎）和能力，以及成本等方面的問(wèn)題，以便選擇最合適的裝置。采用加壓計(jì)量吸入器吸入 ICS 者，應(yīng)加用貯霧瓶； 2. 利用每一次機(jī)會(huì)檢查患者的吸入器使用技術(shù)。對(duì)照特定裝置的使用方法檢查表，讓患者演示其使用方法； 3. 注意糾正患者使用過(guò)程中的錯(cuò)誤步驟； 4. 確保所處方的每一個(gè)吸入器都配備有使用方法檢查表，并能為患者演示正確的使用技術(shù)。 檢查并提高患者對(duì)哮喘藥物的依從性 1. 約 50% 的成年和兒童患者沒(méi)有按處方使用控制藥物。而依從性差，不利于哮喘癥狀及其急性加重的控制。依從性差涉及無(wú)意（如健忘、誤解）和 / 或有意（如不愿接受治療、擔(dān)心副作用、文化和費(fèi)用問(wèn)題）方面的原因，應(yīng)注意加以糾正； 2. 可以通過(guò)處方日期、吸入器的日期 / 劑量計(jì)數(shù)器、發(fā)放記錄等，檢查患者的藥物使用狀況； 3. 詢問(wèn)患者有關(guān)哮喘及其藥物治療的態(tài)度和觀念。 以下措施可能有助于增加患者的依從性： （1）與患者共同決定藥物及其劑量的選擇；（2）吸入器可提醒錯(cuò)過(guò)的劑量；（3）減少治療方案的復(fù)雜性（每日使用一次，而不是兩次）；（4）通過(guò)哮喘護(hù)士家訪，進(jìn)行綜合性哮喘教育；（5）臨床醫(yī)生審查藥物發(fā)放記錄，并向患者做出反饋。 治療可修正的危險(xiǎn)因素 優(yōu)化哮喘的藥物治療，識(shí)別并治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素，可以使患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)最小化。具體方法包括： 1. 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理：如癥狀和 / 或 PEF 監(jiān)測(cè)、提供書(shū)面的哮喘行動(dòng)計(jì)劃、定期進(jìn)行醫(yī)療檢查； 2. 使用可使急性加重頻率最小化的治療方案：如處方包含 ICS 的控制藥物。對(duì)于上一年急性加重發(fā)作 ≥ 1 次的患者，可考慮使用低劑量的 ICS / 福莫特羅作為維持和急救治療； 3. 避免接觸煙草煙霧； 4. 確認(rèn)食物過(guò)敏：適當(dāng)回避過(guò)敏食物；確保發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，可注射腎上腺素； 5. 對(duì)于重度哮喘患者：如有可能，可轉(zhuǎn)至專家中心，以尋求附加藥物和 / 或痰液指導(dǎo)的治療。 非藥物管理策略和干預(yù)措施 除藥物外，還可以考慮相關(guān)的其他療法和策略，以協(xié)助癥狀控制和減少風(fēng)險(xiǎn)。其中包括： 建議戒煙：每次訪視，都要積極鼓勵(lì)吸煙者戒煙?？商峁┫鄳?yīng)的咨詢和訪問(wèn)資源。建議父母和看護(hù)者不要在哮喘兒童使用的房間 / 汽車(chē)內(nèi)吸煙 體力活動(dòng)：鼓勵(lì)哮喘患者從事規(guī)律性的體力活動(dòng)，因?yàn)槠溆幸嬗诨颊叩目傮w健康。應(yīng)向其提供關(guān)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮的管理建議。 職業(yè)性哮喘：詢問(wèn)所有成年哮喘患者的工作史。盡快識(shí)別和消除其職業(yè)致敏原。如有可能，可轉(zhuǎn)診患者，以尋求專家的建議。 非甾體類(lèi)抗炎藥（包括阿司匹林）：為哮喘患者處方前，一定要詢問(wèn)其這類(lèi)藥物的使用情況。 雖然過(guò)敏原有可能引發(fā)致敏患者的哮喘癥狀，但不建議將避免過(guò)敏原接觸，作為一種常規(guī)的的哮喘管理策略。因?yàn)檫@類(lèi)策略往往是復(fù)雜且昂貴的，而且目前還沒(méi)有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的方法可用于識(shí)別那些可以從中受益的人。哮喘癥狀的一些常見(jiàn)誘因（如運(yùn)動(dòng)、大笑）不應(yīng)被回避，而其他難以避免的誘因（如病毒性呼吸道感染、壓力）發(fā)生時(shí)，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)墓芾怼?/span> 特殊人群或特殊背景患者的治療 妊娠：妊娠期患者的哮喘控制常發(fā)生變化。對(duì)于嬰兒和母親而言，積極治療哮喘的好處都明顯大于其常用控制和急救藥物的任何潛在風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期可以考慮降低治療級(jí)別。但急性加重發(fā)作應(yīng)積極治療。 鼻炎和鼻竇炎：其常與哮喘共存，且慢性鼻竇炎與更嚴(yán)重的哮喘相關(guān)。對(duì)于某些過(guò)敏性鼻炎患者，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療可改善其哮喘控制。 肥胖：肥胖患者的哮喘更難以控制。應(yīng)將減肥列入其哮喘治療方案，因?yàn)椋患词故?5-10% 的體重下降，也可以改善其哮喘控制。 老年人：老年人的合并癥及其治療，可能會(huì)使哮喘的管理復(fù)雜化。在選擇藥物和吸入裝置時(shí)，應(yīng)考慮其關(guān)節(jié)炎、視力因素、吸氣流速，及其治療方案復(fù)雜性方面的因素。 胃食管反流?。℅ERD）：在哮喘患者中較常見(jiàn)。對(duì)有癥狀的反流進(jìn)行治療，有益于患者的整體健康，但對(duì)哮喘控制無(wú)益。 焦慮和抑郁：在哮喘患者中常見(jiàn)，并與其癥狀和生活質(zhì)量的惡化相關(guān)。應(yīng)協(xié)助患者區(qū)別焦慮癥狀和哮喘癥狀，并予以處理。 阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾?。ˋERD）：攝入阿司匹林或其他 NSAID 后病情加重，高度提示該病。患者往往有嚴(yán)重的哮喘和鼻息肉病。確診 AERD 需要在具有心肺復(fù)蘇設(shè)備的專業(yè)中心內(nèi)進(jìn)行。ICS 是其主要治療方法，但也可能需要 OCS。推薦具有明確相關(guān)病史的哮喘患者，不要使用 NSAID。此外，在?？浦行倪M(jìn)行脫敏治療，有時(shí)也有效。 食物過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)：食物過(guò)敏很少觸發(fā)哮喘癥狀。其評(píng)估必須通過(guò)專家測(cè)試來(lái)進(jìn)行。確證的食物過(guò)敏是哮喘相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素。應(yīng)為患者制定相應(yīng)的食物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)對(duì)計(jì)劃，采取適當(dāng)?shù)幕乇懿呗裕W(xué)會(huì)注射使用腎上腺素。 手術(shù)：只要有可能，應(yīng)在手術(shù)前取得良好的哮喘控制。確保在整個(gè)圍手術(shù)期內(nèi)可使用吸入器治療。對(duì)于長(zhǎng)期使用高劑量 ICS，或在過(guò)去 6 個(gè)月內(nèi)使用 OCS 超過(guò) 2 周的患者，應(yīng)給予術(shù)中氫化可的松治療，以減少其腎上腺危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 相關(guān)閱讀 |
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