隨著外科手術(shù)器械和技術(shù)的進(jìn)步，全球?qū)I(yè)外科組織發(fā)布的循證指南顯著降低了截肢率、死亡率和感染性等并發(fā)癥。本綜述的目的是總結(jié)和討論開放性脛骨骨折治療的歷史觀點(diǎn)，其流行病學(xué)和分類，最新的手術(shù)治療原則和預(yù)后。

清創(chuàng)術(shù)的建立直到18世紀(jì)才出現(xiàn)，當(dāng)時Joseph Desault和他的學(xué)生Baron Dominique Jean Larrey通過他們的工作引入并測試了這個理念(圖1)。Baron Larrey報(bào)告說:“我清洗了傷口，清除了所有異物，切掉了所有雜亂和粗糙的部分，并在打開的血管上綁了線”。大約100年后，Joseph Lister引入了無菌原則，并降低了并發(fā)癥和死亡率(圖一)。大約在同一時間，F(xiàn)rederic S. Dennis發(fā)表了一系列沒有一例死亡的開放骨折治療案例。丹尼斯的報(bào)告徹底改變了開放性骨折的治療——他建議絕對清潔，立即固定，必要時提供通暢的引流。但問題仍然是,“傷口能被污染多久而不被感染?”。作為回應(yīng)，Paul Leopold Friedrich (1898)在豚鼠的三頭肌上制造開放性傷口，并用泥土和糞便污染它們；證明由于細(xì)菌的潛伏期，開放性骨折傷口在損傷后約6小時達(dá)到感染閾值。他提出，最好的治療方法是切除受損組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并且只有在細(xì)菌萌發(fā)期間可以進(jìn)入傷口腔時，消毒溶液才是有用的。幾十年后，在第二次世界大戰(zhàn)期間，Mather Cleveland和John Grove報(bào)道了徹底清創(chuàng)、自由引流和延遲傷口閉合處理開放性骨折的成功率為93%。硼酸的使用很快被青霉素的使用所取代，青霉素降低了感染率和壞疽的發(fā)生率。有趣的是，處理開放性骨折的現(xiàn)代技術(shù)源于古代首次描述的實(shí)踐。

開放性脛骨骨折是具有多因素結(jié)果和可變預(yù)后的復(fù)雜損傷。開放性骨折患者的住院時間是閉合性骨折患者的兩倍（p＜0.001）。在常見的開放性骨折中，脛骨骨折最為嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道平均損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）為13.5分。這是脛骨與皮膚緊密接觸的結(jié)果，使其容易造成廣泛的軟組織損傷——44.6%的開放性脛骨骨折為Gustilo-Anderson III型骨折，表明傷口至少有10 cm大且污染嚴(yán)重。

4.1 Gustilo-Anderson分類系統(tǒng)

Veliskakis最初在分析了80例開放性骨折病例后提出了一個分類系統(tǒng)。這個簡單的系統(tǒng)根據(jù)傷口的大小、皮膚損失和肌肉損傷將骨折分為三級。Gustilo和Anderson后來對其進(jìn)行了改進(jìn)，將傷口大小、污染程度和骨損傷考慮在內(nèi)。I型定義為＜1 cm長且干凈的傷口（圖2);II型撕裂傷＞1 cm，無大面積軟組織損傷、皮瓣或撕脫（圖3);III型由開放性節(jié)段性骨折、伴有廣泛軟組織損傷的開放性骨折或創(chuàng)傷性肢體離斷（圖4, 圖5).盡管這一分類系統(tǒng)徹底改變了開放性骨折的報(bào)告，但I(xiàn)II型骨折的嚴(yán)重程度、病因和預(yù)后存在很大差異，表明特異性較低。Gustilo等人后來將III型細(xì)分為3個亞類（IIIA型、IIIB型和IIIC型），以反映這種可變性。自1984年問世以來，Gustilo-Anderson分類系統(tǒng)因其優(yōu)勢而被廣泛接受。其優(yōu)勢在于，它具有將嚴(yán)重程度與并發(fā)癥發(fā)生率（如感染、截肢和骨折預(yù)后）相關(guān)聯(lián)的強(qiáng)大能力。相反，它顯示了較差到中等的觀察者間可靠性、對肌肉和骨骼損傷的低估以及相當(dāng)大的主觀性。

4.2.Ganga醫(yī)院開放性損傷嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)

Ganga醫(yī)院開放性損傷嚴(yán)重程度評分(GHOISS)于1994年在印度Ganga醫(yī)院開發(fā)，用于預(yù)測開放性脛骨骨折損傷后的保肢和預(yù)后。它基于四個結(jié)構(gòu)域:(1)覆蓋組織(S1至S5)；(2)骨骼結(jié)構(gòu)(B1至B5)；(3)功能組織(M1至M5)；(4)致病因素(Co0至Co14)。因此，開放性骨折可以從3分到29分。14分或更低表示可能保肢，而17分或更高表示可能截肢。15-16分被認(rèn)為是“灰色地帶”。此外，覆蓋組織評分提供了軟組織閉合方法的建議，從一期閉合到延遲皮瓣。最后，它產(chǎn)生6種治療結(jié)果的估計(jì)值:總治療時間、所需手術(shù)次數(shù)、住院次數(shù)、住院時間、最終功能結(jié)果和骨愈合時間。GHOISS被認(rèn)為在評估Gustilo-Anderson IIIb損傷方面具有優(yōu)勢，而其他評分系統(tǒng)已經(jīng)證明觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性差，并且不能預(yù)測保肢和預(yù)后結(jié)果。自問世以來，GHOISS在成人和兒童ⅲb型開放性脛骨骨折的截肢手術(shù)中表現(xiàn)出高度的敏感性和特異性以及良好的手術(shù)結(jié)果預(yù)測性。

4.3 OTA評分系統(tǒng)

OTA最近嘗試了一種新的客觀分類系統(tǒng)。它有5個組成部分:皮膚損傷、肌肉損傷、動脈損傷、污染和骨質(zhì)缺損。使用預(yù)先定義的標(biāo)準(zhǔn)將每種疾病分為1(輕度)到2(中度)到3(重度)的等級。最近的研究表明，對于開放性骨折的治療，觀察者之間的可靠性和預(yù)測能力中等至優(yōu)秀。當(dāng)與Gustilo-Anderson分類系統(tǒng)比較時，沒有發(fā)現(xiàn)觀察者間可靠性的差異，然而，OTA量表在預(yù)測開放性長骨骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后方面具有優(yōu)勢。

5.1英國治療標(biāo)準(zhǔn)

開放性脛骨骨折需要及時的多學(xué)科治療。BOA和BAPRAS于1991年首次會面，達(dá)成共識，開放性脛骨骨折患者應(yīng)聯(lián)合治療。^、他們在1993年發(fā)表了第一個基于臨床證據(jù)的建議，然后在1997年再次發(fā)表。然而，他們的實(shí)施受到資源的地理限制的挑戰(zhàn)，特別是在6小時內(nèi)對所有傷口進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)的可行性。為了緩解遇到的困難，后來對建議進(jìn)行了修訂，要求將下肢開放性骨折患者轉(zhuǎn)移到能夠提供矯形護(hù)理的創(chuàng)傷中心。新指南的出現(xiàn)也與從最初的緊急外科手術(shù)到緊急轉(zhuǎn)移到整形外科服務(wù)的模式轉(zhuǎn)變有關(guān)，以促進(jìn)逐步和有紀(jì)律的管理方法。

下肢開放性骨折管理的最新標(biāo)準(zhǔn)于2009年發(fā)布，然而，國家臨床指南中心(NCGC)和國家健康與護(hù)理卓越研究所(NICE)于2016年晚些時候發(fā)布了循證建議(NICE NG37)。這些是在2015年3月至4月間進(jìn)行文獻(xiàn)搜索后開發(fā)的。他們總共解決了10個研究問題，包括清創(chuàng)術(shù)的最佳時機(jī)，然而，在大多數(shù)領(lǐng)域，綜合證據(jù)的質(zhì)量很低或非常低。BAPRAS和BOA基于這些標(biāo)準(zhǔn)制定了一個19點(diǎn)的簡短版本，即BOA創(chuàng)傷和矯形外科標(biāo)準(zhǔn)(BOAST)開放性骨折指南(BOAST4)。

5.2矯形骨科

矯形骨科可以被定義為“兩個專業(yè)同時應(yīng)用于臨床問題的原則和實(shí)踐，由單個提供者或一組提供者為了患者的利益共同工作”。保肢手術(shù)中的整形外科方法是由L. Scott Levin教授在20世紀(jì)90年代早期首先提出的，與此同時，英國的BOA和BAPRAS就開放性脛骨骨折的共同治療達(dá)成一致。BOA/BAPRAS將這項(xiàng)服務(wù)分成幾個部分:骨科和整形外科顧問的綜合服務(wù)；兩個專業(yè)的顧問提供足夠的聯(lián)合手術(shù)清單，以滿足開放性骨折及時處理的標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)重開放性骨折的定期綜合檢查診所；以及能夠護(hù)理骨折和皮瓣的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。在理想情況下，矯形外科和整形外科團(tuán)隊(duì)將在所有患者管理階段協(xié)調(diào)工作:術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中決策、術(shù)后護(hù)理和隨訪。這種保肢方法可以改善疼痛、功能等結(jié)果，并減少住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和二次手術(shù)。

5.3早期管理

在試圖保肢之前，最初的評估和管理應(yīng)遵循穩(wěn)定患者氣道、呼吸和循環(huán)的生命支持原則。任何外部出血都應(yīng)通過直接按壓或使用止血帶來止血。此后，通過進(jìn)行徹底的周圍神經(jīng)和血管檢查來早期識別任何神經(jīng)血管損傷是至關(guān)重要的。對于骨筋膜室綜合征必須保持高度懷疑，在這種急性情況下很容易漏診。然后應(yīng)清除肢體上的主要污染物，拍照記錄，并用無菌鹽水敷料和粘性薄膜敷料密封。肢體應(yīng)該盡量維持力線并用夾板固定。沒有證據(jù)表明急診室的沖洗與感染率降低有關(guān)；相反，有人認(rèn)為它會將碎片推入傷口更深處。兩張簡單的正位及側(cè)位x光照片(x射線)，并包含患肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)(圖6)。應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)痛、抗生素和破傷風(fēng)預(yù)防，并盡快通知矯形外科團(tuán)隊(duì)。所有開放性骨折損傷都被認(rèn)為有破傷風(fēng)傾向，應(yīng)按照以下方式進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防:在未免疫的個體和免疫狀態(tài)未知的個體中，應(yīng)立即接種一劑適當(dāng)?shù)暮苽L(fēng)疫苗，并在不同部位接種一劑破傷風(fēng)免疫球蛋白；對于初次免疫不完全的個體，應(yīng)在不同部位給予強(qiáng)化劑量和劑量的破傷風(fēng)免疫球蛋白；在完全免疫的個體中（在建議的時間間隔內(nèi)共接種5劑破傷風(fēng)疫苗），不需要破傷風(fēng)疫苗，但是如果傷口被嚴(yán)重污染，則需要施用破傷風(fēng)免疫球蛋白。

5.4抗生素的使用

預(yù)防感染對于避免截肢甚至死亡等悲慘并發(fā)癥至關(guān)重要。抗生素預(yù)防可以降低任何類型損傷的感染率，這一點(diǎn)已被廣泛接受。同樣，在開放性骨折中，抗生素已被證明可以降低四肢早期感染的發(fā)生率。目前仍普遍缺乏最佳給藥方案、何時給藥以及給藥多長時間的證據(jù)。

最新標(biāo)準(zhǔn)建議在受傷后3小時內(nèi)靜脈注射抗生素。然而，該時間后來在saw-4指南中被修改為盡快施用抗生素，最好在受傷后1小時內(nèi)施用。這一變化得到了一項(xiàng)研究的支持，該研究報(bào)告稱，在受傷后66分鐘內(nèi)接受頭孢唑林預(yù)防治療的組中沒有發(fā)生感染，而在66分鐘后接受抗生素治療的組中感染率為17%。隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析進(jìn)一步支持了這些發(fā)現(xiàn)，得出結(jié)論認(rèn)為抗生素預(yù)防可減少四肢開放性骨折患者的后續(xù)感染。關(guān)于持續(xù)時間，大量初步研究和系統(tǒng)綜述表明，超過24小時的抗生素治療與開放性骨折感染率的降低無關(guān)。

5.5清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)術(shù)源自法語單詞“débrider”——意為“放肆”；在外科術(shù)語中，“通過切開來釋放傷口的收縮和張力”。在現(xiàn)代外科手術(shù)中，更好的理解是通過切除死亡和失活的組織并清除異物來清潔傷口。Gustilo和Anderson認(rèn)為“充分的清創(chuàng)術(shù)是開放性骨折治療取得良好效果的唯一最重要因素”。此后，這得到了一些評論和專業(yè)組織的支持。

建議首先用軟刷清潔傷口，使用肥皂溶液清除表面的特殊碎片。隨后，外科醫(yī)生進(jìn)行徹底的軟組織清創(chuàng)和切除，去除所有失活組織，包括壞死骨碎片和肌肉以及任何異物(圖7)。這樣做是為了降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。壞死的肌肉用四個C來評估:顏色、收縮性、韌性和出血。止血帶的使用應(yīng)盡量減少，因?yàn)樗赡軐﹄S后的組織轉(zhuǎn)移產(chǎn)生災(zāi)難性影響。清創(chuàng)術(shù)的另一個主要步驟是沿著最近的筋膜切開擴(kuò)展傷口，以允許徹底的軟組織損傷評估和更直接的骨折斷端暴露。然后從淺到深、從外周到中央對組織進(jìn)行系統(tǒng)評估。隨后是傷口沖洗、骨折分類和精確重建的仔細(xì)矯形規(guī)劃。

NICE于2015年4月對開放性骨折手術(shù)清創(chuàng)的最佳時機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。在納入的9項(xiàng)研究中，只有一項(xiàng)研究表明，與延遲清創(chuàng)相比，早期清創(chuàng)導(dǎo)致較低的深部感染率；然而，這項(xiàng)研究是針對所有開放性骨折的。一項(xiàng)僅針對開放性脛骨骨折的研究顯示，24小時內(nèi)清創(chuàng)的骨折二次截肢率較低。Schenker等人對3539例開放性長骨骨折延遲手術(shù)清創(chuàng)對感染性并發(fā)癥的影響進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和薈萃分析。他們報(bào)告說，這些數(shù)據(jù)是不確定的，不能表明延遲手術(shù)清創(chuàng)和感染率之間有任何聯(lián)系。最近在2016年和2021年進(jìn)行的薈萃分析報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)，表明沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明延遲清創(chuàng)術(shù)對開放性脛骨骨折感染和不愈合率的影響。分別于2016年和2014年進(jìn)行的手部開放性骨折和兒童開放性骨折的系統(tǒng)審查發(fā)現(xiàn)，晚期手術(shù)清創(chuàng)與較高感染率之間沒有關(guān)聯(lián)。目前有一個注冊的Cochrane系統(tǒng)綜述方案，旨在評估開放性長骨骨折治療中手術(shù)干預(yù)（包括清創(chuàng)術(shù)）時機(jī)的效果（風(fēng)險(xiǎn)和益處）。英國（UK）目前對開放性骨折處理的建議是，對于高度污染和血管受損的傷口，應(yīng)立即進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)；對于高能開放性骨折，應(yīng)在12小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)；對于低能開放性骨折，應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。

5.6沖洗

組織切除后，建議使用大量溫鹽水通過低壓沖洗傷口。關(guān)于沖洗方法、水量和流量的新證據(jù)對這種做法提出了廣泛質(zhì)疑。幾項(xiàng)研究表明，與低壓相比，高壓脈沖灌洗在清除細(xì)菌和碎屑方面更具優(yōu)勢。相反，大量的動物和實(shí)驗(yàn)研究表明，高壓脈沖灌洗會造成傷口組織損傷，從而產(chǎn)生有害影響。最近，F(xiàn)LOW（開放性傷口液體灌洗）隨機(jī)對照試驗(yàn)出現(xiàn)，報(bào)告了不同沖洗壓力下類似的傷口并發(fā)癥、骨不連和再次手術(shù)率。雖然上述發(fā)現(xiàn)似乎支持對大多數(shù)開放性骨折使用非脈動低壓沖洗，但外科醫(yī)生應(yīng)考慮污染的程度，并對每個病例獨(dú)立做出決定。關(guān)于使用的沖洗劑，主要有四種類型:消毒劑、表面活性劑、抗生素和生理鹽水。大部分證據(jù)支持使用生理鹽水，生理鹽水對組織的細(xì)胞毒性較小，更有效地清除細(xì)菌，并導(dǎo)致較低的再次手術(shù)率。最后，Gustilo-Anderson I型、II型和III型開放性骨折通常分別使用3、6和9 L沖洗液。這種3-6-9的做法似乎與3L袋裝生理鹽水隨處可得的事實(shí)有關(guān)，而不是可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)。然而，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，較大或高度污染的傷口需要較大體積的沖洗液。

5.7臨時創(chuàng)面敷料

徹底的外科清創(chuàng)和沖洗后，外科醫(yī)生應(yīng)覆蓋傷口。如果清創(chuàng)后不能立即進(jìn)行創(chuàng)面閉合，則可以使用臨時傷口敷料。真空輔助封閉（VAC）形式的負(fù)壓傷口療法（圖8）在過去二十年里越來越受歡迎。與傳統(tǒng)傷口敷料相比，它們在降低感染、骨不連合、皮瓣壞死和修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)以及加速傷口愈合過程方面具有優(yōu)勢。

另一種減少感染的方法是使用由半透膜覆蓋的抗生素骨水泥珠。一項(xiàng)比較抗生素骨水泥珠與靜脈注射抗生素的隨機(jī)前瞻性研究表明，前者的感染率較高，但這并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相反，一項(xiàng)對704例開放性骨折的大型回顧性研究和一項(xiàng)對78例骨折的回顧性研究比較了全身抗生素預(yù)防與全身和局部抗生素珠預(yù)防的結(jié)合，兩項(xiàng)研究都表明，當(dāng)聯(lián)合使用這兩種預(yù)防方式時，感染率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低。應(yīng)該注意的是，抗生素珠不能與負(fù)壓敷料聯(lián)合使用，因?yàn)橐呀?jīng)證明其局部可用濃度會降低。

5.8軟組織重建

5.8.1.最終軟組織閉合的時機(jī)

軟組織閉合的延遲與感染率和骨不連率的增加有關(guān)，并會延長住院時間。目前的建議是在損傷后72小時內(nèi)，或如果可能的話在外科清創(chuàng)術(shù)中實(shí)現(xiàn)明確的軟組織閉合或覆蓋。如果要使用局部或游離皮瓣，理想情況下應(yīng)在最終骨固定期間進(jìn)行覆蓋，即“固定和皮瓣”方法。該方法已被證明可降低感染風(fēng)險(xiǎn)并獲得良好的手術(shù)效果。此外，無論軟組織重建的方法是什么，如果使用內(nèi)固定，則應(yīng)同時完成覆蓋。

5.8.2.確定性軟組織重建的類型

在沒有血管損傷但需要皮瓣覆蓋的開放性骨折中，局部筋膜皮瓣是優(yōu)選的，因?yàn)樗鼈儾恍枰M(jìn)行微血管吻合，而微血管吻合會帶來皮瓣失敗的額外風(fēng)險(xiǎn)。對于開放性脛骨骨折，上三分之一一般采用腓腸肌和螺旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣；比目魚肌和螺旋轉(zhuǎn)蒂皮瓣為中三分之一；下三分之一為遠(yuǎn)端腓腸皮瓣和螺旋槳皮瓣（圖9).103螺旋槳帶蒂皮瓣是“通過軸向旋轉(zhuǎn)高達(dá)180°到達(dá)受區(qū)的島狀皮瓣”。對于伴有廣泛脫套的較大缺損，優(yōu)先采用游離組織移植。雖然沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明肌肉或筋膜皮瓣更適合于游離組織移植，但實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論，肌肉在較大的缺損中更具優(yōu)勢。然而，隨著帶有一些肌肉的游離大腿前外側(cè)皮瓣（圖10），這種劃分是模糊的。

5.9骨折固定

清創(chuàng)后盡快進(jìn)行明確的骨骼穩(wěn)定，但是，如果不可行，則建議進(jìn)行臨時外固定?，F(xiàn)有的骨固定外科技術(shù)包括髓內(nèi)釘、外固定架和鋼板螺釘固定。應(yīng)該根據(jù)骨折的位置和性質(zhì)以及軟組織損傷的程度來選擇技術(shù)。外固定器提供快速的骨折穩(wěn)定并限制軟組織的進(jìn)一步干擾，然而，當(dāng)用作確定性治療時，它們經(jīng)常導(dǎo)致釘松動、釘?shù)栏腥竞突斡希▓D11)。髓內(nèi)釘（圖6b）與外固定技術(shù)相比，淺表感染率和畸形愈合率較低。髓內(nèi)釘是安全有效的，而擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓技術(shù)的愈合率均超過95%。比較這兩種技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)果沒有顯著差異，但擴(kuò)髓方法允許插入更大直徑的釘，這可以增加穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘似乎優(yōu)于外固定，然而，對于有明顯骨丟失、污染或多級骨折模式的開放性脛骨骨折，圓形支架是一個有利的選擇。最后，使用接骨板會增加感染和骨膜血供受損的風(fēng)險(xiǎn)。它主要用作髓內(nèi)釘?shù)妮o助工具，在擴(kuò)孔或插入髓內(nèi)釘時提供額外的穩(wěn)定性。

BOA/BAPRAS的建議是在以下情況下進(jìn)行初次截肢:肢體缺血超過熱缺血4-6小時閾值；或影響兩個以上間隔的節(jié)段性肌肉喪失；或大于脛骨長度三分之一的節(jié)段性骨丟失。

在矯形外科中，患者盡快恢復(fù)功能至關(guān)重要。這在諸如下肢開放性骨折的嚴(yán)重?fù)p傷中尤其成問題。功能結(jié)果可以通過患者進(jìn)行特定活動的能力來估計(jì)。文獻(xiàn)中發(fā)表了各種患者自我報(bào)告的問卷和評分系統(tǒng)，然而，它們的廣泛可變性使得很難進(jìn)行準(zhǔn)確的比較。BOA/BAPRAS建議采用Enneking評分對肢體功能進(jìn)行評分，并對患者健康狀況進(jìn)行多項(xiàng)評估:研究短表36項(xiàng)問卷（SF-36）和疾病影響概況相結(jié)合。最近一項(xiàng)關(guān)于環(huán)形支架治療嚴(yán)重開放性脛骨干骨折的薈萃分析報(bào)告稱，這種骨骼固定方法在大多數(shù)情況下可提供良好的功能結(jié)果。

7.2并發(fā)癥

7.2.1.感染

感染是開放性脛骨骨折損傷后最常見的并發(fā)癥之一。外科清創(chuàng)術(shù)和抗生素預(yù)防是預(yù)防這一災(zāi)難性并發(fā)癥的首要措施。感染的后果是眾所周知和難以接受的；它們不僅會顯著影響臨床結(jié)果，還會增加醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)對2692例開放性骨折患者的回顧性多中心研究報(bào)道，手術(shù)部位感染的總發(fā)生率為18.6%，其中1.6%為深部感染。此外，他們確定了與傷口感染相關(guān)的幾個風(fēng)險(xiǎn)因素，包括骨折類型、手術(shù)持續(xù)時間增加(> 122分鐘)、麻醉時間增加(> 130分鐘)、術(shù)中體溫降低(< 36.4℃)、高血糖(> 100 mg/dL)、低血小板(< 288 × 109)，以及白細(xì)胞升高(9.4 × 109)。

開放性骨折損傷后的淺表和深部感染沒有統(tǒng)一的定義，但是，這些定義可以根據(jù)疾病控制中心對手術(shù)部位感染的原始定義進(jìn)行調(diào)整。淺表感染可被定義為涉及皮膚和皮下組織的任何感染(圖12,圖13)，并導(dǎo)致感染性體征，包括但不限于膿性分泌物、疼痛或壓痛、腫脹、發(fā)紅、局部發(fā)熱或發(fā)燒。深部感染可被定義為涉及深部軟組織或骨骼(圖12和和13)，并導(dǎo)致感染性體征，包括但不限于膿性分泌物、疼痛或壓痛、腫脹、發(fā)紅、局部發(fā)熱或發(fā)燒。診斷通常不需要陽性微生物培養(yǎng)，感染可以由主治外科醫(yī)生確認(rèn)。

7.2.2骨不連

不愈合是開放性骨折的另一個不利的并發(fā)癥。它與慢性疼痛、鴉片和酒精濫用以及隨后的失業(yè)和心理問題有關(guān)。開放性脛骨骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)樗鼈兛拷つw且血供差。骨不連的損傷風(fēng)險(xiǎn)因素包括軟組織損傷的嚴(yán)重程度、骨丟失、污染程度和骨筋膜室綜合征的存在；而患者因素包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、肥胖、合并癥、吸煙、糖尿病和酒精濫用。值得注意的是，感染可導(dǎo)致骨壞死和骨骼固定失敗，并不可避免地導(dǎo)致骨不愈合。

骨不連的診斷是骨科的一個挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)中對脛骨骨不連的定義各不相同，然而，一般認(rèn)為，當(dāng)3個月內(nèi)沒有愈合過程進(jìn)展的證據(jù)或受傷9個月后沒有愈合時，可以做出診斷。有幾個預(yù)測骨不連的放射學(xué)評分顯示了觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可靠性，然而，需要進(jìn)一步完善以產(chǎn)生穩(wěn)定的系統(tǒng)，并適用于各種固定方法和骨骼。除了平片，平片有時不能很好地預(yù)測骨不連，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)也顯示出89.9%的準(zhǔn)確率檢測脛骨骨不連。一旦確定骨不連，骨不連評分系統(tǒng)(NUSS)使用幾個風(fēng)險(xiǎn)因素和患者相關(guān)因素來評估骨不連的嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療。自問世以來，它已被廣泛使用，并顯示出良好的有效性和可靠性。

7.2.3.其他并發(fā)癥

初次截肢的適應(yīng)癥如上所述，然而，在持續(xù)的術(shù)后并發(fā)癥如感染和骨不連的情況下，也可以進(jìn)行二次截肢。雖然二次截肢是一個不利的結(jié)果，但長期功能結(jié)果不一定比肢體重建差。開放性脛骨骨折的其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括局部疼痛綜合征和皮瓣失敗。