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作者：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院 張?zhí)﹦?/span> 高鉀血癥是一種嚴(yán)重的病理狀態(tài)，它表現(xiàn)為血清鉀濃度異常升高，超過(guò)5.5mmol/L。這一病癥往往源于腎臟功能受損、過(guò)量的鉀攝入，或某些藥物的使用。在高鉀血癥的影響下，患者可能會(huì)體驗(yàn)到肌肉無(wú)力、麻痹等癥狀，而心臟也會(huì)受到波及，可能出現(xiàn)收縮功能降低，甚至導(dǎo)致心律失常和心臟驟停。心電圖也會(huì)呈現(xiàn)出特殊的異常表現(xiàn)。盡管高鉀血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)極高，然而，其處理方式并非刻板劃一。以下，筆者分享在臨床實(shí)踐中遇到的一位「特殊高鉀」患者處理經(jīng)歷。+——+—— 病理速遞 ——+——+ 現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干及多飲，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為成人隱匿自身免疫系你個(gè)糖尿病。長(zhǎng)期予以門冬胰島素（6u tid 餐前 IH）聯(lián)合甘精胰島素注射液（18u qn IH），平素血糖控制具體欠詳。半天前口干及多飲癥狀明顯加重，伴隨有嘔吐，嘔吐3次胃內(nèi)容物。查體：BMI 18.3 kg/m2，精神面貌差，腹部稍凹陷，皮膚干燥，彈性偏差。
在經(jīng)過(guò)補(bǔ)液后再次復(fù)查血鉀結(jié)果為：3.0mmol/L。這是一個(gè)處于偏低的數(shù)值。 在這個(gè)病例中，需要明確的是：患者高鉀血癥的原因是什么？高鉀血癥的思路應(yīng)該是如何的？如何處理？ 一、高鉀血癥的原因及前后反差 DKA是一種糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，多見于胰島素嚴(yán)重缺乏糖尿病類型，如1型糖尿病、成人隱匿自身免疫性糖尿?。↙ADA）。出現(xiàn)DKA往往提示機(jī)體處于一個(gè)高度脫水的狀態(tài)。 病例中的患者不僅多尿脫水，還出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)一步加重脫水。鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子競(jìng)爭(zhēng)排出，使失鉀更為明顯，但由于失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱?。 而隨著治療進(jìn)程，大量補(bǔ)液擴(kuò)容、注射胰島素、糾正酸中毒后，鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀[1,2]。 1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫納溶液：使用5%碳酸氫鈉50-100ml靜脈推注，必要時(shí)15-30min可重復(fù)使用。注入的Na+可使腎遠(yuǎn)曲小管的Na+、K+交換增加，使K+從尿中排出或使K+移入細(xì)胞內(nèi)。還有助于酸中毒的治療。2）輸注葡萄糖溶液及胰島素：也能促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)性使血鉀濃度有所降低，贏得時(shí)間進(jìn)行透析治療，按3-4g葡萄糖與1單位胰島素比例使用。必要時(shí)，可以每3-4h重復(fù)用藥。糖尿病患者在高血糖伴高鉀血癥時(shí)，可單使用胰島素降低血鉀濃度。3）排鉀利尿劑使用，促使鉀離子從泌尿系排出，使用50%葡萄糖40ml加呋噻米針40-80mg靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)使用。但腎功能障礙時(shí)效果欠佳[3]。而這類處于假性高鉀的患者，主要還以擴(kuò)容及降糖處理。但是在擴(kuò)容過(guò)程中血清鉀容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重低鉀血癥。常見的高鉀主要為：鉀離子排除障礙、攝入過(guò)多的鉀離子、酸中毒及燒傷[4]。圖1 常見高鉀血癥原因[3,4] 這些患者往往容易持續(xù)存在有明顯的原發(fā)性疾病，其他的相應(yīng)檢查也可出現(xiàn)異常，如心電圖、腎小球?yàn)V過(guò)率、醛固酮比值等。而腎臟是目前導(dǎo)致高鉀最常見，也是最主要的原因。機(jī)體攝入的鉀90%以上經(jīng)腎臟排出。腎臟對(duì)鉀的排泄主要取決遠(yuǎn)端小管主細(xì)胞對(duì)K+的分泌[5]。 四、如何鑒別DKA導(dǎo)致的假陽(yáng)性高鉀？ 如今我國(guó)糖尿病人數(shù)已攀登至世界第一。隨著生活方式的繼續(xù)轉(zhuǎn)變，糖尿病數(shù)量會(huì)越來(lái)越多。DKA的數(shù)量也會(huì)逐漸增多，鑒別其導(dǎo)致假性高鉀也是重要的診治環(huán)節(jié)。這部分患者往往存在以下檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：1）血清?-羥基丁酸明顯升高，尿酮體一般在2+及以上；2）血糖明顯偏高，也有部分患者血糖在11.1mmol/L以下；3）血清肌酐及尿素氮數(shù)值升高，往往因過(guò)度脫水導(dǎo)致腎前性損害；4）糖尿病抗體抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）為陽(yáng)性表現(xiàn)；5）糖化血紅蛋白明顯偏高（往往在9.0%及以上）；[1]李蓓,張怡,唐華明.高血糖危象合并高鉀血癥患者的急救及護(hù)理[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2016,31(07):86-88. [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409. [3]谷偉軍.高鉀血癥的診治[J].藥品評(píng)價(jià),2010,7(11):30-31. [4]王翔宇,馬麗云,苗蕓.高鉀血癥治療機(jī)制及最新進(jìn)展[J].器官移植,2017,8(01):10-14. [5]謝瓊虹,郝傳明.腎臟對(duì)鉀平衡的調(diào)控及臨床意義[J].生理學(xué)報(bào),2023,75(02):216-230.本文為原創(chuàng)文章，屬醫(yī)家小二首發(fā)，作者：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院 張?zhí)﹦?/span>，感謝作者來(lái)稿！為尊重作者版權(quán)，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)發(fā)。本文觀點(diǎn)僅做參考，如對(duì)某一觀點(diǎn)有爭(zhēng)議，可以評(píng)論區(qū)留言討論。維護(hù)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，請(qǐng)勿發(fā)表不當(dāng)言論。
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