CRC宣武之聲｜后循環(huán)血管的定位

魯軍0ubhwsymi5 2024-05-16 發(fā)布于山東

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文章轉(zhuǎn)載自“宣武腦血運(yùn)重建CRC”

后循環(huán)血管的解剖和供血復(fù)雜嗎？各種穿支、各種變異、各種吻合，很多重要而細(xì)小的血管在造影上根本看不到……我在初學(xué)時感覺很復(fù)雜。后來我發(fā)現(xiàn)，這些復(fù)雜的知識可以通過一條線索變得簡單：利用胚胎學(xué)知識，學(xué)習(xí)后循環(huán)血管的位置和供血會變得非常簡單。

開篇預(yù)警：

這篇文章假設(shè)讀者對神經(jīng)系統(tǒng)解剖有基本的認(rèn)識，那些血管發(fā)出點、走行、腦組織結(jié)構(gòu)的知識略過不提。

一、腦血管胚胎發(fā)育的原則

腦血管胚胎發(fā)育遵循“經(jīng)濟(jì)原則”，也就是怎么省事怎么來，包括：

①就近供血，即在胚胎階段，腦組織的供血都來自最近的主干；

②用進(jìn)廢退，即供血需求量越大，血管越粗，需求量小，則血管越細(xì)；

③供血平衡，即供血血管此消彼長，某根血管強(qiáng)勢，則和它平衡的血管就會較弱，影像是就是粗細(xì)的差別。

成人好像不是就近供血啊？因為大腦在發(fā)育的過程中發(fā)生了卷曲。但上述原則是不變的。就像牛頓定律描述的是理想條件下的情況，但并不影響實際應(yīng)用，加些參數(shù)就可以了。

二、后循環(huán)腦組織胚胎發(fā)育特點：直

雖然端腦在發(fā)育中有個“卷曲”的過程，但后循環(huán)供血區(qū)不是，腦干是膨脹性地“長胖”，小腦從橋腦后長出來，可見后循環(huán)供血區(qū)幾乎沒有卷曲！

圖1. 腦泡和腦曲的形成（來自八年制《組織學(xué)和胚胎學(xué)》

教材第二版）

結(jié)合腦血管胚胎發(fā)育的原則，可推斷：供血區(qū)和供血血管在同一平面。通俗說，橫著找就是供血動脈。

如圖2，在胚胎期，后循環(huán)腦組織的供血分支都是垂直地從腹側(cè)的主干發(fā)出，這條主干便是椎-基底動脈。由于小腦的出現(xiàn)，這些橫向穿支有的變粗了，也就是PICA、AICA和SCA?；讋用}末端的分支去供應(yīng)部分端腦，變成PCA。

圖2. 胚胎早期，后循環(huán)供血呈“橫向分布”

（來自網(wǎng)站）

三、后循環(huán)的樓層

可見，后循環(huán)的供血區(qū)可以想象為一棟大樓的自來水供應(yīng)。為便于記憶，我個人喜歡把后循環(huán)的供血分為6層。

1樓：枕骨大孔區(qū)

這個區(qū)域有哪些東西？對應(yīng)的供血血管又是哪些？我們一處處捋。

椎旁軟組織、骨質(zhì)——椎動脈的節(jié)段分支；
后方硬膜——腦膜后a/腦膜后支；
前方硬膜——腦膜前a/腦膜前支；（側(cè)方硬膜呢？來自ECA的分支咽升a，知道為什么枕大孔區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺為什么不好搞了吧）
脊髓后方——脊髓后a×2；
脊髓前方——脊髓前a×2（但該血管的發(fā)出點不是這一層）

圖3. 下：Rhoton的圖，展示脊髓后動脈

2樓：延髓

同樣的套路，先看有哪些東西，再看其對應(yīng)的供血動脈。

延髓前方：脊髓前a、椎動脈穿支、PICA穿支（淺色代表這條血管經(jīng)常不出現(xiàn)）—三者相互平衡
延髓側(cè)方：PICA穿支、椎動脈穿支
小腦后下方：PICA（如同張開的手臂托住小腦）
第四腦室脈絡(luò)叢：PICA

Tips：

這里需要特別提一下PICA這條“釘子戶”的血管。胚胎早期，神經(jīng)組織的營養(yǎng)很大一部分來自神經(jīng)管內(nèi)的腦脊液彌散，而腦脊液來自大量來自脈絡(luò)叢，這就使得胚胎早期的脈絡(luò)叢供血動脈動脈發(fā)達(dá)，脈絡(luò)膜前動脈尤為明顯。PICA在胚胎早期供應(yīng)第四腦室脈絡(luò)叢，在成人，即使動脈發(fā)生變異，不管是AICA-PICA還是SCA-PICA，第四腦室脈絡(luò)叢的供血血管幾乎都來自PICA。

圖4. 下：延髓水平供血分布的一般情況

（李松年主譯，腦血管造影診斷學(xué)（第二版））

圖5. Rhoton的圖，展示椎動脈和PICA的穿支

3樓：橋腦-延髓交界區(qū)

在這一層，椎動脈匯合成基底動脈。在橋延溝，發(fā)出VI/VII/VIII顱神經(jīng)。

橋延前方、深部——BA，AICA
橋延溝側(cè)方&內(nèi)耳——AICA，迷路a
小腦前下方——AICA

圖6

這一層需要特別提的血管是迷路a。這條血管很重要，但幾乎無法在造影上看見，很多人不熟悉。它供應(yīng)內(nèi)耳，故也叫內(nèi)耳動脈。急性閉塞時表現(xiàn)為突發(fā)耳鳴、眩暈，甚至耳聾。常常從AICA發(fā)出，也可能獨(dú)立從BA發(fā)出，即使不是AICA發(fā)出兩者兩者發(fā)出點的層面也會很接近，故兩者供血區(qū)癥狀常常同時出現(xiàn)。

圖7. 迷路動脈可能從AICA發(fā)出，也可能從BA發(fā)出

(Haidara A, Peltier J, Zunon-Kipre Y, et al. Microsurgical Anatomy of the Labyrinthine Artery and Clinical Relevance.[J]. Turkish Neurosurgery, 2015, 25(4):539-543.)

4樓：橋腦

橋腦的供血幾乎都來自BA，所以我們了解BA就行。當(dāng)然，根據(jù)就近原則，也可能有穿支來自AICA和SCA，根據(jù)平衡原則，AICA和SCA的腦干穿支很強(qiáng)時，BA的穿支就會相對少——做基底動脈狹窄時知道這點就很重要了。

BA穿支的穿支總是從背側(cè)發(fā)出，根據(jù)“翻山越嶺”的遠(yuǎn)近，可分三組：