筆者注：Lasjaunias教授引入了“Conceptual Homology”這個概念，筆者譯為“概念化同源”，這個概念很有意思，他認為腦干和小腦的血管排布模式是脊髓節(jié)段性血管排布模式向頭側(cè)的延伸,換句話說，就是脊髓節(jié)段性血管排列模式與腦干及小腦的血管排布模式本質(zhì)上是相同的。

在理解這個模式之前，先附上脊髓的動脈解剖圖，如下：

大箭頭代表溝連合動脈，小箭頭代表溝連合動脈的分支，三角形代表脊髓后動脈的分支，后兩者形成吻合。

再說說Conseptual Homology，如下圖：

    左圖：如果將基底動脈看成是脊髓前動脈的延伸，那么基底動脈穿支（Basilar perforator ）與脊髓溝連合動脈（Sulco-comissural artery）同源，橋橫動脈（Transverse pontine artery，又稱為Lateral pontine artery，腦橋外側(cè)動脈）與脊髓冠狀動脈（Coronal artery）同源，顱內(nèi)段椎動脈與根髓動脈（Radiculo-medullary artery）同源。

    右圖：將小腦組織加入進腦干后方，可見隨著小腦的發(fā)育，原來部分基底動脈穿支開始延伸擴大“占領(lǐng)”并供應小腦相應皮層，在基底動脈上方，部分基底動脈穿支延長擴大供應小腦幕面演化成SCA，在基底動脈中部或下方，部分基底動脈穿支延長擴大供應小腦巖面演化成AICA，這兩條小腦動脈與脊髓溝連合動脈同源，但PICA是個例外，其延髓外側(cè)段與脊髓外側(cè)動脈同源，而遠端與脊髓冠狀動脈同源，其蚓支與溝連合動脈同源。

   這個概念的意義可以解釋椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)生的各種變異，比如：基底動脈的所有穿支均有可能增長增大，如果在腦橋上方有兩支增大以供應小腦半球，那么就形成了雙干SCA，如果僅有一只增大，那就是單干SCA，兩側(cè)均有可能發(fā)生這種演化模式，也就出現(xiàn)了一側(cè)單干另一側(cè)雙干，或者兩側(cè)單干，或者兩側(cè)均為雙干等現(xiàn)象，AICA也是同理。同理PICA的顱外段起源或者雙支PICA，均可以用此理論解釋，由于篇幅過長，在此便不再贅述，具體理論大家也可參考https:///anatomy-and-variants/pica/

  聊完了發(fā)育學，再來看看SCA的走行，它起源于基底動脈靠近頂端處。其發(fā)出后稍向下行，并于橋腦中腦溝附近環(huán)繞腦干走行 。在經(jīng)過三叉神經(jīng)后，在小腦中腦裂處發(fā)出分支供應小腦上腳，最后分布至小腦幕面（圖3.2a-e）。SCA多為單干起源，15-30%的病例中偶見雙干起源。

分段

    小腦上動脈在動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)之間來回穿行并與它們接觸（圖3.2a-c）。

筆者注：滑車神經(jīng)分為腦干段、腦池段、小腦幕段、海綿竇段及眼眶段(Joo, W., & Rhoton, A. L. (2015). Microsurgical anatomy of the trochlear nerve. Clinical Anatomy, 28(7), 857–864. ).在大腦腳的外側(cè)或前外側(cè)進入幕下，與SCA關(guān)系密切。如下圖：

• 三叉神經(jīng)起自橋腦上部外側(cè)，位于小腦橋腦角的上部，三叉神經(jīng)在小腦幕附著緣向前進入Meckel’s腔，SCA的橋腦中腦外側(cè)段環(huán)繞腦干，在三叉神經(jīng)上方或附近成一個尾襻，其與三叉神經(jīng)上內(nèi)側(cè)相接觸（圖3.2d）

• SCA壓迫三叉神經(jīng)會引起三叉神經(jīng)痛。由于SCA除了向尾側(cè)形成一個淺襻外，還分為頭側(cè)干和尾側(cè)干，故小腦上動脈與三叉神經(jīng)可能有多處潛在的接觸點（圖3.2d，e）。

筆者注：SCA與三叉神經(jīng)之間的關(guān)系可參考Rhoton教授的《顱腦解剖與手術(shù)入路》一書，如下圖：

小腦上動脈的穿支分為直接型和旋繞型。

小腦中腦裂處，小腦上動脈發(fā)出小腦前動脈，在裂內(nèi)沿著小腦上腳走行，滋養(yǎng)下丘、上髓帆和齒狀核。上丘主要由大腦后動脈供血。

MRA和MRI可以清晰地看到SCA與周圍神經(jīng)和腦組織的關(guān)系，現(xiàn)階段也可以通過3D-slicer等軟件進行多模態(tài)融合，明確血管與神經(jīng)之間的關(guān)系。

   AICA起自基底動脈，向外沿著橋延溝走行，在內(nèi)耳門處與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)共同形成神經(jīng)血管復合體。小腦前下動脈在小腦橋腦裂內(nèi)走行并最終供應小腦巖面（圖3.3a-d）。

圖3.3 小腦前下動脈，小腦橋腦裂，以及小腦巖面。（a）前面觀：小腦前下動脈（AICA）總覽。左側(cè)AICA在腦干周圍穿行，進入小腦橋腦裂，最終到達小腦巖面。（b）前面觀：絨球周圍的AICA；絨球已被去除。AICA在橄欖上窩處轉(zhuǎn)彎，在面聽神經(jīng)間穿行，穿過巖裂。（c）左前外側(cè)面觀：AICA的分叉及其與面聽神經(jīng)的關(guān)系。頭側(cè)支與神經(jīng)形成神經(jīng)血管復合體。（d）左上外側(cè)面觀：位于內(nèi)聽道內(nèi)的AICA以及內(nèi)聽動脈。道襻在內(nèi)聽道內(nèi)走行，發(fā)出許多內(nèi)聽動脈。（注意：圖C中，Ca.Tr.為Caudal Trunk，應譯為尾側(cè)干，Ro.Tr.為Rostral Trunk，應譯為頭側(cè)干，為筆誤）

筆者注：筆者根據(jù)收集的資料，總結(jié)了AICA幾個特點：

• AICA與PICA大小比例呈相反狀，二者之間形成互補關(guān)系，甚至可以相互代償
  

• AICA與SCA、PICA在末端可以相互吻合

• 大部分AICA為單干（72%），根據(jù)前述“Conceptual Homology”理論和實際觀察，AICA可以形成雙干（26%），甚至形成三干（2%），兩側(cè)發(fā)出點可以在基底動脈（BA）的不同水平，分支數(shù)也可以不對等

• 單干AICA發(fā)出頭側(cè)干與尾側(cè)干，分叉位置可以在經(jīng)過面聽神經(jīng)之前（2/3），也可以在其之后(1/3)，當出現(xiàn)雙干AICA時，Rhoton教授稱之為頭尾雙干型AICA，其分布范圍與單干AICA類似（圖3.4）

  
  

  圖3.4 小腦前下動脈的變異。（a）左后面觀：小腦前下動脈（AICA）共干類型；（b）前面觀：雙小腦前下動脈。

分段

（圖片引自高士濂教授的《實用腦血管解剖圖譜》）

（圖片引自高士濂教授的《實用腦血管解剖圖譜》）

MRI可以根據(jù)AICA的走行推測橋延結(jié)合處的位置，還能通過外側(cè)孔處識別絨球和脈絡叢來推測面神經(jīng)出腦干區(qū)。

 “ PICA是最復雜、迂曲、行程及供血區(qū)域變異較大的小腦動脈”——Rhoton

    其起自下橄欖附近的椎動脈，向后環(huán)繞延髓，直達Magendie孔附近，轉(zhuǎn)而向上進入小腦延髓裂，最終到達蚓部與小腦枕下面的皮層。

分段

PICA分支可分為三組：

筆者注：第四腦室脈絡從的血供可來源于三條小腦動脈，但大部分來源于PICA和AICA，少數(shù)情況下，第四腦室最外側(cè)的脈絡叢有SCA參與供血，如下圖：

      PICA近端在舌下神經(jīng)的后面延續(xù)，可與椎動脈伴行或不伴行（圖3.5c）。小腦延髓池中，PICA與第VII到第XII對顱神經(jīng)的關(guān)系復雜多樣。當延髓前段綿延曲折時，可形成外襻。延髓外側(cè)段形成上襻，到達橄欖上窩，橄欖上窩是位于橋腦延髓結(jié)合部外側(cè)終末的一處凹陷。有時，它與面神經(jīng)出腦干區(qū)接觸，引起面肌痙攣（圖3.1a）。延髓外側(cè)段從舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的上方、之間或者下方穿行。1/3的PICA于迷走神經(jīng)根絲間穿行，1/3穿行于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)之間，其余的1/3小腦后下動脈穿行于副神經(jīng)的根絲間。PICA極少到達舌咽神經(jīng)。當PICA迂曲并壓迫舌咽神經(jīng)時，可能會造成舌咽神經(jīng)痛。

筆者注：Michael T Lawton教授在他的《Seven Aneurysms》一書里提到過一個概念——Vago-accessory Triangle，譯為迷走-副神經(jīng)三角，此三角以舌下神經(jīng)為界，又分為舌下上三角及舌下下三角，PICA近端動脈瘤大部分可經(jīng)過此三角入路，簡化了PICA動脈瘤手術(shù)理念和流程。另外Lawton教授也說到，由于PICA的高度變異性，故根據(jù)PICA動脈瘤與顱神經(jīng)之間的關(guān)系，將手術(shù)區(qū)域分為三個，即延髓前區(qū)，延髓外側(cè)區(qū)，延髓扁桃體區(qū)，具體請參考這本書的第三部分第二十章PICA動脈瘤部分。

可通過MRA、DSA、CTA等明確血管走行，同時判斷后組顱神經(jīng)的位置。