患兒小腿明顯腫脹，被誤判為液體外滲，真相竟是......

昵稱40609844 2024-03-06 發(fā)布于四川

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患兒輸液測小腿明顯腫脹且局部皮膚發(fā)亮，是發(fā)生液體外滲了嗎？

案例回顧

一周前，新生兒監(jiān)護室如平常一樣收治了一名早產(chǎn)男嬰，該患兒母親為二胎一產(chǎn)，本次入院為孕33+4/7周，入院后診斷為重度子癇前期，患兒經(jīng)急診剖宮產(chǎn)娩出，入科時T 36.8℃，HR 146次/分，R 44次/分，Bp 62/33(34)mmHg，SPO2 95%，出生體重為2.18kg。

遵照醫(yī)囑為患兒輸入靜脈營養(yǎng)液，值班護士在患兒右下肢大隱靜脈進行了留置針穿刺，19:30留置針開始使用。

在接下來的巡視過程中可見患兒哭鬧、蹬踹下肢，護士發(fā)現(xiàn)留置針貼膜卷起、未完全覆蓋留置針，且留置針隔離塞已翹起，可直視穿刺點。因回抽可見回血，且穿刺點上方區(qū)域未見腫脹，護士用醫(yī)用膠帶固定并繼續(xù)使用該留置針。次日晨05:00左右，護士發(fā)現(xiàn)患兒輸液側小腿明顯腫脹且腫脹處皮膚發(fā)亮，見圖1。

圖1 患兒輸液側小腿腫脹且局部皮膚發(fā)亮

護士的第一反應是該處發(fā)生了液體外滲，故在拔針前常規(guī)用注射器回抽滲出藥液，但回抽卻仍有充盈的回血，考慮到患兒小腿處確實發(fā)生了腫脹，護士將留置針拔出。

那么，這個患兒到底有沒有發(fā)生液體外滲呢？

案例分析

液體外滲是指在靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。

文獻中指出：任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于Ⅳ級液體滲出，具體表現(xiàn)包括：皮膚發(fā)白呈半透明狀，皮膚緊繃、有滲出或見凹陷性水腫，皮膚變色有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑大于15cm，循環(huán)障礙，中到重度疼痛。

根據(jù)值班護士的描述，患兒僅可見小腿腫脹，但腫脹的部位并未在踝部大隱靜脈穿刺點附近，而是在小腿的腓側，腫脹部分明顯發(fā)亮，患兒皮膚并無緊繃、滲出及按壓后凹陷，足部皮膚顏色無異常，觸摸時患兒亦無疼痛哭鬧，拔針前回抽仍有充盈的血液回流，很顯然，患兒小腿發(fā)生液體外滲的可能性極小。

不是液體外滲，難道發(fā)生了下肢靜脈血栓？

血栓形成的三要素包括：血管壁損傷和破壞，血液凝固性升高，血流速度減慢。該患兒下肢僅大隱靜脈一處穿刺點，一次性穿刺成功，且亦未在股動、靜脈穿刺采血，并未對患兒血管壁造成損傷；患兒血凝化驗結果均未見異常。其次下肢靜脈血栓主要表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹，或伴有末梢皮膚顏色及溫度的改變，對照患兒小腿部癥狀，亦可排除下肢靜脈血栓的可能性。

那么，患兒小腿部的腫脹究竟從何而來呢？

在早交班后，護士們進行了激烈的討論，結合患兒小腿部腫脹發(fā)亮以及觸摸時有握雪感的特殊體征，難道患兒小腿皮下有氣體產(chǎn)生？經(jīng)過超聲檢查提示：患兒右側小腿皮下軟組織內(nèi)可見氣體樣強回聲。診斷意見：右側小腿皮下積氣。

圖2 患兒超聲診斷報告

知識鏈接

皮下氣腫，顧名思義，是皮下組織進入了氣體，常發(fā)生在胸部，形成氣胸；腹腔鏡手術中CO2氣腹形成皮下氣腫也有報道；亦有一例文獻報道顯示，新生兒使用鼻導管吸氧損傷鼻部黏膜形成裂口，氧氣吹入黏膜下導致面部皮下氣腫，表現(xiàn)為雙眼眼球突出，右顳部皮下有握雪音。

那么，氣體是怎樣進入患兒小腿內(nèi)的呢？大家都把目光聚焦在了大隱靜脈處的留置針上，空氣從留置針的穿刺點進入皮下組織的可能性極大。為此我們對該留置針的穿刺和使用過程進行了細節(jié)回憶，分析了皮下氣腫的形成原因，如圖3所示：

圖3 患兒小腿部皮下氣腫原因分析

新生兒尤其是早產(chǎn)兒其皮膚發(fā)育不完善，皮膚角質(zhì)層比成人薄30%，皮下脂肪少，皮膚組織間缺少纖維連接，空氣從增大暴露的穿刺點逐漸進入小腿部的皮下組織，因保溫箱床頭都是搖高的狀態(tài)，患兒雙足處于最低點，進入小腿內(nèi)的空氣向上漂浮到小腿腓側，故穿刺點周圍無腫脹，空氣在皮下積聚，通過菲薄的皮膚角質(zhì)層，可見腫脹處皮膚發(fā)亮。

處理措施

1. 密切觀察肢體腫脹程度，判斷積氣吸收情況；

2. 注意皮膚顏色、溫度變化。

經(jīng)過48小時的嚴密觀察和精心護理，患兒小腿腫脹、亮度逐漸消失，觸之無握雪感。超聲復查結果：患兒小腿部皮下積氣已吸收消退。如圖4所示：

圖4 患兒皮下氣腫吸收前后對比（右圖為吸收后）

反思

這次事件有驚無險，給我們上了最有意義的一課，值得每一名護士深思。服務源于用心，更要精于技藝。眾所周知，由于新生兒患者的特殊性，在護理工作中有很多意想不到的情況發(fā)生，這就要求“護士媽媽”們要加倍細心、耐心地觀察，要用高度的責任心和慎獨意識去做好患兒的護理操作，嚴格遵守操作規(guī)程，做到有效巡視、準確評估、早期干預；更要加強業(yè)務知識學習，提高對異常情況的風險預判能力及評判性思維能力。

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