據(jù)2021 年中國心血管病報告，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，且死亡率在全部疾病中位居首位。心電圖檢查作為臨床心血管疾病中最常用的診斷技術(shù)，可早期識別急性冠脈綜合征、心臟驟停、惡性心律失常等心血管危急重癥。

近年來，隨著通信和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，尤其可穿戴心電設(shè)備的迅猛發(fā)展，使遠(yuǎn)程心電走進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭。

遠(yuǎn)程心電可以通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程獲得患者心電數(shù)據(jù)并將其傳輸至不同的診斷中心，從而實(shí)現(xiàn)快速發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血；捕捉一過性、惡性心律失常；癥狀相關(guān)的心電改變等情況，并與胸痛中心、卒中中心和創(chuàng)傷中心等醫(yī)療中心聯(lián)動，啟動綠色救治通道，達(dá)到心血管疾病早期預(yù)警和及時救治，已廣泛應(yīng)用于臨床急診急救、術(shù)后康復(fù)和健康監(jiān)測。

國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見《國辦發(fā)[2018]26 號》指出：在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體、分級診療制度建設(shè)推進(jìn)過程中，心電圖作為基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目。而同質(zhì)化檢查結(jié)果是推進(jìn)遠(yuǎn)程心電建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)院內(nèi)心電圖診斷可結(jié)合患者的癥狀和其它輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷，而遠(yuǎn)程心電圖診斷往往無法第一時間獲取患者臨床相關(guān)信息并給予客觀評估，遠(yuǎn)程心電圖診斷存在誤診的風(fēng)險。如何做好遠(yuǎn)程心電質(zhì)量控制是遠(yuǎn)程心電發(fā)展的必要條件，遠(yuǎn)程心電質(zhì)控勢在必行。

遠(yuǎn)程心電的質(zhì)控包括遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)（遠(yuǎn)程心電檢查室）、心電采集設(shè)備、人力資源（采集和出具報告人員），危險分級及危急值管理等各個環(huán)節(jié)，可以豐富遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，橫到邊縱到底，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，向上與高水平省市級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對接，打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸送通道，提高醫(yī)療資源利用率。任何一個環(huán)節(jié)的問題均可影響最終遠(yuǎn)程心電診斷，進(jìn)而導(dǎo)致錯誤的診療，面臨醫(yī)療風(fēng)險。因此，需要對遠(yuǎn)程心電每個主要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控。

一. 遠(yuǎn)程心電檢查室質(zhì)控

遠(yuǎn)程心電檢查室應(yīng)具備寬敞、明亮、通風(fēng)的房間，遠(yuǎn)離大型電器設(shè)備，避免機(jī)電干擾。

檢查室應(yīng)將室溫控制在18~26 ℃；檢查床尺寸應(yīng)具備寬度不窄于80cm，長度不小于200cm 的要求，并注意定期進(jìn)行檢查室感控，一般每日紫外線照射1 小時。

檢查室質(zhì)控對于心電圖數(shù)據(jù)采集質(zhì)量至關(guān)重要，如室溫過高或過低均會引起心電采集波形異常，圖1 所見室溫過低引起患者寒冷，心電圖出現(xiàn)肌電干擾和基線漂移，直接影響心電診斷。

二. 心電采集設(shè)備質(zhì)控

心電設(shè)備的關(guān)鍵參數(shù)包括共模抑制比、輸入阻抗、頻率響應(yīng)、耐極化電壓及采樣率等，尤其不同心電采集設(shè)備如共模抑制比不同，抗干擾能力不同，采集圖形所用的電極不同，采集的波形質(zhì)量也不同，易造成遠(yuǎn)程心電漏診誤診等情況發(fā)生。

如圖2A 所示，采集患者心電圖時，場景為患者呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等，存在機(jī)電信號干擾，圖中可見不規(guī)律地分布在P-QRS-T 波群各個時限的釘樣信號，影響心電圖判別；

圖2B 所示，為去除其他機(jī)電干擾后，心電圖顯示正常波形。

除機(jī)電干擾外，電力線的干擾同樣會引起波形異常，如圖3A 所示下肢導(dǎo)聯(lián)電力線干擾，導(dǎo)致除I導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)可以看到明顯基線干擾和類似起搏釘樣信號。

圖3B 所示，為去除干擾后，心電圖顯示心房起搏心律。圖3C 所示為該患者非同期記錄到雙腔起搏心律。

此外，心電設(shè)備濾波的設(shè)置可引起心電波形振幅的變化，也會影響最終的心電圖診斷。

如圖4A 記錄了濾波為20Hz 時的心電圖，RV5 振幅為1.8mV；

圖4B 所示，當(dāng)取消濾波后，RV5 振幅為2.7mV，診斷左心室高電壓。

另外，心電設(shè)備采樣率直接影響波形的真實(shí)度。

如圖5 所示，三種形態(tài)的QRS 波群，R1、R5、R12、R16 在II 導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，R9 呈qr 型，其余QRS 波群呈qR 型。仔細(xì)觀察，qR 波群前有非常小的起搏釘樣信號，基本節(jié)律為心室起搏心律，而低采用率可以造成起搏信號的缺如，最終影響心電圖的正確診斷。

心電設(shè)備參數(shù)與使用環(huán)境等密切相關(guān)，同一患者同一環(huán)境不同的設(shè)備采集會導(dǎo)致波形不同，因此對于心電采集設(shè)備的質(zhì)控是非常有必要的。

三. 遠(yuǎn)程心電人力資源質(zhì)控

1. 遠(yuǎn)程心電采集人員質(zhì)控

心電采集的導(dǎo)聯(lián)體系、電極安放位置、采集環(huán)境等可以引起心電圖波形異常。心電采集的質(zhì)控應(yīng)當(dāng)為心電圖采集操作人員的質(zhì)控。

（1）不同的操作人員采集的心電數(shù)據(jù)圖形信息有差異。

如圖6A 所示，電極安放位置錯誤左右手反接可以導(dǎo)致誤診為高側(cè)壁心肌梗死，圖6B 為正常接法后，心電圖顯示正常。當(dāng)左手與左腳反接時，心電圖表現(xiàn)更不容易鑒別，需要前后對比。

如圖7A 為左手左腳反接心電圖，圖7B 為正常接法心電圖，兩份心電圖僅僅有電軸的偏移。

（2）心電采集時，患者狀態(tài)同樣會影響心電圖質(zhì)量。

如圖8-11 所示，患者分別患有帕金森、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、小腦共濟(jì)失調(diào)、肌萎縮側(cè)索硬化等疾病，采集的心電圖均有不同程度的肌電干擾。

臨床上遇到上述情況，應(yīng)考慮用其他方式減少肢體震顫引起的肌電干擾。

（3）心電采集時，不同導(dǎo)聯(lián)體系會導(dǎo)致波形和電軸的變化。

如圖12A 所示，同一患者標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)體系時，QRS 波群額面電軸75°；當(dāng)將肢體導(dǎo)聯(lián)改變位置，Mason-likar 導(dǎo)聯(lián)體系連接時，QRS 波群額面電軸86°，且下壁導(dǎo)聯(lián)R 波振幅增加，如圖12B 所示。

除外上述情況，干擾、偽差會改變正常心電波形，多數(shù)情況下干擾、偽差導(dǎo)致的心電波形改變較容易識別，但臨床上依然常遇到難以分辨的情況，有時酷似某些心律失常、干擾引起的ST 段偏移酷似心梗而誤診，影響患者的救治。因此，需要進(jìn)行遠(yuǎn)程心電采集人員的質(zhì)控。

2. 遠(yuǎn)程心電診斷人員質(zhì)控

心電診斷醫(yī)師（技師）應(yīng)采用統(tǒng)一的診斷術(shù)語和診斷要求。可以參照《心電圖診斷術(shù)語規(guī)范化中國專家共識（2019）》規(guī)范遠(yuǎn)程心電監(jiān)測診斷。

診斷規(guī)范不統(tǒng)一容易引起患者的誤解和對心電從業(yè)人員的不信任。如對于一份心電圖可見如下不一致的診斷：心房顫動？心房纖顫？房顫？af？因此，需要進(jìn)行診斷規(guī)范的質(zhì)控。

對于危急心電圖以及預(yù)警心電圖，及時準(zhǔn)確的識別，并給予指導(dǎo)建議，有利于早期救治心血管危急重癥患者。

因此，需要進(jìn)行遠(yuǎn)程心電診斷人員質(zhì)控。

四. 遠(yuǎn)程心電危險分級和危急值管理質(zhì)控

1. 危險分級質(zhì)控

遠(yuǎn)程心電診斷危險分級直接影響診治效率，既要平衡醫(yī)療資源，又要實(shí)現(xiàn)危急早期預(yù)警。

診斷危險分級質(zhì)控應(yīng)根據(jù)最新《遠(yuǎn)程心電圖危險分級診斷的中國專家共識》，將心電圖危險分級：危急、預(yù)警、普通，當(dāng)心電圖表現(xiàn)為可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常或威脅患者生命的情況時，心電圖危險層級標(biāo)記為“危急”；當(dāng)心電圖表現(xiàn)為異常，可能會導(dǎo)致病情加重，尚未出現(xiàn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異?；蛲{患者生命的情況時，心電圖危險層級標(biāo)記為“預(yù)警”；除危急心電圖和預(yù)警心電圖者，心電圖危險層級標(biāo)記為“普通”。并對遠(yuǎn)程心電危險分級進(jìn)行相應(yīng)的臨床就醫(yī)指導(dǎo)建議。

當(dāng)遠(yuǎn)程心電為“危急”建議即刻就醫(yī)診治（如圖13 所示）；當(dāng)遠(yuǎn)程心電為“預(yù)警”指導(dǎo)建議：及時告知基層醫(yī)療單位及患者，建議盡早就醫(yī)（如圖14、15 所示）；

當(dāng)遠(yuǎn)程心電為“普通”時，指導(dǎo)建議：不適隨診，結(jié)合臨床，擇期就醫(yī)（如圖16 所示）。

2. 診斷響應(yīng)質(zhì)控

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的重要性在于其可以及時準(zhǔn)確地早期心電圖診斷，診斷響應(yīng)包括診斷及時性、準(zhǔn)確性、符合率及危急值患者符合率，需要進(jìn)行常態(tài)化質(zhì)控。

具體質(zhì)控指標(biāo)：

①及時性：遠(yuǎn)程心電采集、傳輸、判讀及危急值上報的及時性；

②準(zhǔn)確性：心電診斷的準(zhǔn)確性；

③符合率（與臨床對比），主要指是否與臨床危急值的處置一致。

3. 危急值管理質(zhì)控

危急值心電圖包括急性ST 段抬高或壓低、惡性心律失常等，如圖17 所示急性ST 段抬高，提示急性冠脈綜合征心電圖改變；

圖18 所示室性心動過速和圖19 所示室上性心動過速，易引起血流動力學(xué)異常，需要及時準(zhǔn)確識別。

當(dāng)遠(yuǎn)程心電診斷醫(yī)師（技師）對心電圖診斷“危急”后，首先，需立即（5 分鐘內(nèi)）電話聯(lián)系相關(guān)人員；其次，要確認(rèn)患者來源，包括院內(nèi)和院外患者，最終均可以通過救治綠色通道獲益（如圖20 所示）；

最后，規(guī)范、準(zhǔn)確地記錄危急值報告，包括：編號、上傳來源（本院、基層、院外監(jiān)測患者）、上傳醫(yī)生、危急值報告時間（年、月、日、時、分）、患者基本信息（姓名、年齡、性別、主訴、既往史等）、危急值內(nèi)容、報告人、報告人電話、接收人、接收人復(fù)核結(jié)果、接收人電話、接收時間。

遠(yuǎn)程心電質(zhì)控未來期待中國心電學(xué)會成立遠(yuǎn)程心電質(zhì)控專委會（小組），從遠(yuǎn)程心電檢查室、心電采集設(shè)備、采集和出具報告人員，危險分級及危急值管理多維度不斷完善和改進(jìn)。

制定質(zhì)控內(nèi)容和具體實(shí)施方法，如對心電設(shè)備及存儲的持續(xù)性改進(jìn)，包括存儲年限、云存儲數(shù)據(jù)安全性；通過培訓(xùn)、病例隨訪反饋及考核等環(huán)節(jié)逐步提高遠(yuǎn)程心電從業(yè)人員診斷水平。

遠(yuǎn)程心電質(zhì)控未來的可持續(xù)性發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電同質(zhì)化的必備條件，通過建章立制，提升遠(yuǎn)程心電在心血管危急重癥的臨床應(yīng)用價值。

心電質(zhì)控警鐘長鳴

心電質(zhì)控的三大關(guān)口，質(zhì)控失守 、血灑轅門

心電質(zhì)控 貴在有恒

心電檢測  質(zhì)控先行