|
撰文：張依 急性腦梗死本就是致殘致死性疾病之一，若出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化，更是雪上加霜，這與患者的預(yù)后不良有關(guān)。那么什么樣的梗死更容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化呢？容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的腦梗死，在治療中有什么樣的差異呢？出血轉(zhuǎn)化后的治療是什么呢？出血轉(zhuǎn)化后還能抗板抗栓治療嗎？這是每一個(gè)臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題，本文中我們將圍繞這些問題，一一解答。
圖1 小腦及腦干梗死；圖2 梗死部位的出血轉(zhuǎn)化 01 什么是腦梗死后的出血轉(zhuǎn)化？ 出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血。包括自然發(fā)生的出血（自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化）和采取干預(yù)措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血。 了解了定義后我們還需知道它的分類。分類方法有許多，但臨床上常用的分類有兩種。 ▍1.根據(jù)治療情況分類 （1）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化：目前自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的定義尚不統(tǒng)一，有多種描述，包括： （2）繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化：經(jīng)過了增加出血風(fēng)險(xiǎn)的治療后出血的梗死部位、遠(yuǎn)隔部位的出血。 ▍2.根據(jù)有無癥狀分類 （1）癥狀性顱內(nèi)出血 （2）無癥狀性顱內(nèi)出血 02 什么樣的腦梗死更容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化呢？ 1、臨床因素包括 a.溶栓、取栓、及抗凝等可引起出血的治療。 b.卒中的嚴(yán)重程度：NHISS評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。 c.梗死面積的大小：大面積梗死更容易出血。 d.其他：多個(gè)研究提出，年齡、入院高血糖、高血壓、充血性心力衰竭、腎功能障礙、缺血性心臟疾病、心房顫動(dòng)、既往使用抗血小板藥物等均與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而近期吸煙史顯示相反的關(guān)系。 2、血生化標(biāo)志物 研究發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、細(xì)胞纖維結(jié)合蛋白、纖維蛋白原、S100B、血清鐵蛋白、活化的C 反應(yīng)蛋白、凝血酶活化的纖溶抑制劑和纖溶酶原激活物抑制劑等可能與腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生相關(guān)。 3、影像學(xué)表現(xiàn) CT和MRI（DWI）顯示的梗死面積或梗死體積、CT的早期梗死征和致密動(dòng)脈征、白質(zhì)疏松、側(cè)支循環(huán)、急性損傷標(biāo)志物等與出血轉(zhuǎn)化發(fā)生可能相關(guān)。其中MRI的腦白質(zhì)疏松和微出血等與溶栓后腦出血相關(guān)性較大。 03 出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型是什么樣的？ 為什么要影像學(xué)分型，因?yàn)椴煌姆中停赡艽嬖诓煌念A(yù)后。 表1 常用的出血轉(zhuǎn)化影像特點(diǎn)分型
04 患者出現(xiàn)了梗死后出血轉(zhuǎn)化，如何評(píng)估呢？ 分為四步：
05 出現(xiàn)了出血轉(zhuǎn)化該如何治療？ 1、癥狀性出血轉(zhuǎn)化，需停用引起出血的藥物。 （1）對(duì)溶栓后24h內(nèi)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：需停用rt-PA,急診行頭顱CT掃描，檢測全血細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平，并交叉配比。必要時(shí)可考慮輔助使用冷沉淀，纖維蛋白原，抗纖維蛋白溶解劑（凝血酸或?-氨基己酸）等逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂治療。 （2）對(duì)抗栓后的癥狀性出血轉(zhuǎn)化：需停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血藥物。對(duì)抗血小板相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時(shí)可靜脈輸注血小板。值得注意的是，靜脈輸注血小板可能對(duì)阿司匹林引起的出血更有效，而對(duì)氯吡格雷效果不明顯；對(duì)華法林相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時(shí)可根據(jù)條件靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物；對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)出血，應(yīng)評(píng)估是否存在可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，如適應(yīng)證掌握是否恰當(dāng)、劑量。必要時(shí)可使用其對(duì)應(yīng)的拮抗劑。 2、而對(duì)于無癥狀的梗死后出血轉(zhuǎn)化，是否需停藥目前眾說紛紜，大部分研究是不建議停用抗板藥物的。 出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化停藥后，什么時(shí)間可以重新啟動(dòng)抗栓治療呢？ |
|
|
