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由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編寫的《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)》在《中華神經(jīng)科雜志》上發(fā)表。小編整理了其中要點(diǎn)，滿滿的臨床干貨，一起來看看吧！ 腦梗死出血轉(zhuǎn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血。- 自然發(fā)生的出血（自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化）
- 采取干預(yù)措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（繼發(fā)性/治療性出血轉(zhuǎn)化）。
出血的部位既可在梗死灶內(nèi)，也可在梗死灶遠(yuǎn)隔部位。目前多數(shù)研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：- 腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出血，而再次頭顱CT/MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI可以確定的出血性梗死。
出血轉(zhuǎn)化的診斷流程 1）根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行出血轉(zhuǎn)化診斷。- 是否為出血轉(zhuǎn)化？采用前述診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化？根據(jù)NIHSS評(píng)分或其他公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床癥狀是否加重，考慮是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化。
- 出血轉(zhuǎn)化影像分型：可采用ECASS分型或Heidelberg分型（表1）。
HI：出血性腦梗死；PH：腦實(shí)質(zhì)出血 - 出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的原因（自發(fā)性或繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化）：結(jié)合患者病史、用藥情況、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生時(shí)間和影像學(xué)檢查等確定。
2）多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病7~14 d內(nèi)，準(zhǔn)確時(shí)間有待研究；溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)，可結(jié)合病史、臨床癥狀和可行性等因素個(gè)體化選擇影像檢查時(shí)間。對(duì)于出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件時(shí)可考慮將每30分鐘1次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測延長至溶栓后12 h。3）對(duì)于重癥腦梗死患者（如NIHSS評(píng)分≥12分）可更積極地安排影像學(xué)復(fù)查。出血性轉(zhuǎn)化的處理 1）出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括：- 處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對(duì)癥處理
同時(shí)應(yīng)注意尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合并用藥情況等。 2）癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：- 溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時(shí)可考慮輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑（凝血酸或ε-氨基己酸）。
- 抗栓治療相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化可參照2014版中國腦出血診治指南中關(guān)于口服抗凝藥物相關(guān)腦出血和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦，停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血藥物。
- 對(duì)抗血小板相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時(shí)可靜脈輸注血小板
- 對(duì)華法林相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時(shí)可根據(jù)條件靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物
- 對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)出血，應(yīng)評(píng)估是否存在可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，如適應(yīng)證掌握是否恰當(dāng)、劑量、血壓處理、同時(shí)合并其他藥物，如抗血小板藥物等。特殊處理可考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿、凝血酸，必要時(shí)可根據(jù)條件應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、達(dá)比加群特異性拮抗劑（idarucizumab）以及阿哌沙班、利伐沙班特異性拮抗劑（andexanet alpha）
3）溶栓24 h內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化（PH型），特別是有凝血障礙的患者，可考慮予以逆轉(zhuǎn)rt-PA作用的藥物治療。4）對(duì)于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進(jìn)一步研究。出血轉(zhuǎn)化后何時(shí)重啟抗凝 1）出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評(píng)估結(jié)果，個(gè)體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）。2）對(duì)于癥狀性出血轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)評(píng)估患者臨床情況并權(quán)衡利弊，待病情穩(wěn)定后10 d至數(shù)周后開始抗栓治療。3）出血轉(zhuǎn)化后啟動(dòng)抗栓治療的確切時(shí)間，有待大樣本臨床研究進(jìn)一步探索提供證據(jù)。
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