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卒中預(yù)警綜合征以反復(fù)、短暫、刻板的單側(cè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙為特點(diǎn)，通常累及面部、上肢和下肢，但無腦皮質(zhì)受累（如失語、視覺忽視等）表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 卒中預(yù)警綜合征目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道的中預(yù)警綜合征臨床特征，一般需滿足以下幾點(diǎn)：（1）系皮層下部位缺血所致； （2）無皮層癥狀如忽視、失語或失用等； （3）臨床特征表現(xiàn)為一側(cè)面部、上肢和（或）下肢發(fā)作性運(yùn)動(dòng)和（或）感覺運(yùn)動(dòng)障礙； （4）24 h內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥3 次，多數(shù)發(fā)作數(shù)十次以上； （5）每次發(fā)作時(shí)間～90 min，常以叢集形式在短時(shí)間反復(fù)發(fā)作； （6）反復(fù)多次發(fā)作后，多數(shù)患者影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶； （7）血管造影往往無明顯大血管狹窄。 卒中預(yù)警綜合征臨床特征相似，根據(jù)其最終發(fā)病的神經(jīng)解剖部位不同分為內(nèi)囊預(yù)警綜合征、腦橋預(yù)警綜合征、胼胝體預(yù)警綜合征。因內(nèi)囊部位梗死被最早發(fā)現(xiàn)，故目前多數(shù)報(bào)道以內(nèi)囊預(yù)警綜合征最為常見；胼胝體由于具有雙重血供，不易梗死，其報(bào)道僅為個(gè)案報(bào)道。
卒中預(yù)警綜合征病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與穿支動(dòng)脈供血區(qū)低灌注、梗死周圍去極化、顯微鏡下多血管炎及血栓形成等相關(guān)。
常見的穿支動(dòng)脈包括豆紋動(dòng)脈、腦橋旁正中動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、Heubner’s動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈等。
穿支動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)性改變卒中預(yù)警綜合征患者梗死多位于基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊等大腦深穿支動(dòng)脈供血區(qū)。
長期高血壓可致微小動(dòng)脈壁透明樣變性和閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈閉塞。除了動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄外，穿支動(dòng)脈近端的不穩(wěn)定纖維蛋白凝塊可能參與 卒中預(yù)警綜合征的病理生理機(jī)制，致使間歇性低灌注與短暫性腦缺血發(fā)作反復(fù)發(fā)生。豆紋動(dòng)脈（直徑300～840 μ m）供血區(qū)域的缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)常有：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙（發(fā)生率高，癥狀較重），偏身感覺障礙，認(rèn)知功能下降，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)失語及精神心理障礙，非優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)偏側(cè)忽視癥等。
豆紋動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DWI顯示相應(yīng)供血區(qū)的梗死灶在水平位累及3個(gè)層面及以上；③豆紋動(dòng)脈供血區(qū)域?yàn)椋捍蟛糠謿ず恕⑸n白球外側(cè)部、尾狀核頭部和體部、內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊上部和腦室周圍的放射冠（下圖2）。
腦橋旁正中動(dòng)脈 （直徑200～300 μ m）供血區(qū)域的缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)常有：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙（輕偏癱-完全癱，上肢多重于下肢），構(gòu)音障礙，偏身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)，中樞性面癱等癥狀。
腦橋旁正中動(dòng)脈供血區(qū)域較為局限，但該區(qū)域腦橋核團(tuán)與纖維束較為集中，因解剖結(jié)構(gòu)的變化，使得腦橋上、中、下3個(gè)部位梗死的臨床表現(xiàn)略有不同，以腦橋下部的臨床表現(xiàn)為重，如出現(xiàn)吞咽困難和偏側(cè)肢體完全癱瘓等癥狀。腦橋旁正中動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中：DWI顯示梗死灶與腦橋腹側(cè)的腦表面相連，病灶靠近中線、位于一側(cè)且不超過中線（下圖3）。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示責(zé)任大血管狹窄≥50%；②影像學(xué)提示顱內(nèi)大動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈存在可引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的不穩(wěn)定斑塊；③DWI顯示存在皮層梗死、分水嶺梗死及多發(fā)腦梗死；④其他明確病因引起的腦梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性腦栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能異常等。
內(nèi)囊預(yù)警綜合征的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的刻板樣感覺和（或）運(yùn)動(dòng)障礙，累及偏側(cè)面部、上肢、下肢中的2個(gè)及以上部位，包括純運(yùn)動(dòng)性偏癱和感覺異常的一組臨床綜合征，無皮層支受累表現(xiàn)，梗死灶多位于內(nèi)囊。
隨著對內(nèi)囊預(yù)警綜合征認(rèn)識的不斷深入，臨床內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者的報(bào)道也逐漸增多，其主要特征：
①皮質(zhì)下內(nèi)囊部位缺血; ②不伴有皮質(zhì)癥狀如視覺忽略、失語或失用等， 語言障礙表現(xiàn)為構(gòu)音障礙; ③主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和( 或) 感覺功能障礙; ④短時(shí)間內(nèi)頻繁、刻板的腦缺血發(fā)作， 且發(fā)作間期可逐漸縮短; ⑤易轉(zhuǎn)化為腦梗死; ⑥MR DWI 可見梗死病灶主要位于內(nèi)囊， 也出現(xiàn)在丘腦、蒼白球、殼核、放射冠和腦橋等部位; ⑦血管成像技術(shù)或造影未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈狹窄。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 雖然內(nèi)囊預(yù)警綜合征在所有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 中僅占 1. 5% ～4. 5%， 但其 7 d 內(nèi)梗死發(fā)生率可高達(dá) 60%， 且預(yù)后較差。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和磁共振顯像( MRI) 、彌散加權(quán)成像( diffusion weighted imaging， DWI) 的特點(diǎn)可將內(nèi)囊預(yù)警綜合征分為 4 種類型：①單純短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) ，無后續(xù)腦卒中發(fā)生，DWI 病灶位于丘腦( 丘腦膝狀體動(dòng)脈支配區(qū))或內(nèi)側(cè)蒼白球( 大腦前動(dòng)脈支配區(qū)下部) ; ②在 TIA 后第 2 天或第 3 天出現(xiàn)腦卒中，輕度或中度偏癱; ③6 次TIA 后出現(xiàn)腦干梗死(腦橋與中腦交界部、基底動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)穿通動(dòng)脈) ，直接累及錐體束，造成嚴(yán)重的癱瘓； ④單純TIA， 無后續(xù)腦卒中發(fā)生，MR DWI未見異常。 腦橋預(yù)警綜合征臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的刻板樣感覺和（或）運(yùn)動(dòng)障礙、眼肌麻痹及構(gòu)音障礙等癥狀的一組臨床綜合征。
1 表現(xiàn)為反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作的治療
特異性治療包括改善腦灌注和循環(huán)（靜脈溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等）、他汀類及神經(jīng)保護(hù)治療等，但上述治療的療效尚不肯定。
（1）靜脈溶栓：靜脈溶栓是目前恢復(fù)腦血流最主要的措施，溶栓藥物包括rt-PA、尿激酶和替奈普酶等，rt-PA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥。目前認(rèn)為能有效挽救缺血半暗帶組織的溶栓時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。
溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。有研究提示rt-PA在BAD患者癥狀波動(dòng)期間不能阻止其進(jìn)展，但可使臨床癥狀暫時(shí)改善，并改善3個(gè)月預(yù)后。
（2）抗血小板治療：盡管目前的研究顯示對于穿支動(dòng)脈粥樣硬化病，抗血小板藥物的療效不肯定、有爭議，仍有樣本量較小的病例報(bào)道提示抗血小板藥物治療是有效的。
聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如西洛他唑聯(lián)合負(fù)荷量阿司匹林或西洛他唑聯(lián)合負(fù)荷量氯吡格雷，療效有可能優(yōu)于單一抗血小板聚集藥物治療。西洛他唑不僅具有抗血小板聚集作用，還具有擴(kuò)張小動(dòng)脈、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用，療效有待進(jìn)一步評估。臨床應(yīng)用氯吡格雷時(shí)，應(yīng)注意氯吡格雷起效慢及藥物相關(guān)基因變異有可能影響藥物療效的問題。
（3）抗凝治療：抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓齽?yīng)用于心源性卒中外的卒中類型尚有爭議，尚無長程抗凝藥物治療內(nèi)囊預(yù)警綜合征的報(bào)道。
（4）他汀類藥物：觀察性研究提示，高強(qiáng)度他汀類藥物可改善急性缺血性卒中患者的預(yù)后，但對穿支動(dòng)脈粥樣硬化病的療效尚待進(jìn)一步高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證實(shí)。對符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的急性腔隙性腦梗死患者建議進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓。超過靜脈溶栓時(shí)間窗的患者，推薦按氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效（CHANCE）研究中針對小卒中的治療方案進(jìn)行，具體為：氯吡格雷首劑300 mg，繼以每日75 mg，聯(lián)合阿司匹林每日100 mg，應(yīng)用21 d。 建議無論哪一種臨床表現(xiàn)，在早期rt-PA靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，盡早完成頭顱MRA+DWI檢查，有條件的進(jìn)行HR-MRI及增強(qiáng)序列的檢查。對于出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化的患者，專家一致建議在12～24 h內(nèi)應(yīng)用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)30 min，后靜脈輸注0.1 μg·kg-1·min-1維持至少24～48 h）；對臨床表現(xiàn)為TIA的患者，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)用替羅非班有效，專家建議在出現(xiàn)癥狀時(shí)即刻應(yīng)用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)30 min，后靜脈輸注0.1 μg·kg-1·min-1維持至少24～48 h）。隨后給予基于西洛他唑的雙重抗血小板治療，或西洛他唑聯(lián)合抗凝治療。西洛他唑每日200 mg聯(lián)合阿司匹林每日100 mg（負(fù)荷300 mg）或氯吡格雷每日75 mg（負(fù)荷225 mg）聯(lián)用至少1周后改為任一抗血小板藥物單獨(dú)治療可顯著減緩病情進(jìn)展，如果無效，可以改用西洛他唑聯(lián)合阿加曲班或低分子肝素抗凝治療。
康復(fù)治療可以縮短神經(jīng)功能障礙的時(shí)間，所以建議患者在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)治療。對伴有肢體癱瘓和吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者及親屬進(jìn)行宣教指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期治療的必要性，合理介紹病情及預(yù)后，增加患者治療疾病的信心，提高治療的依從性。 醫(yī)務(wù)工作者還應(yīng)在飲食、心理、生活方式及用藥等生活的各個(gè)方面提供合理建議，包括戒煙、戒酒，作息規(guī)律，清淡飲食，保持健康體重及適量運(yùn)動(dòng)等。 [1]門雪嬌,陳瑋琪,許玉園,朱以誠,胡文立,程忻,柏峰,王麗華,毛玲,曲輝,呂佩源,劉軍,孫中武,孫莉,李玉生,吳中亮,吳丹紅,吳波,谷文萍,范玉華,周國鈺,倪俊,高峰,黃仕雄,曹勇軍,彭丹濤,謝春明,蔡志友,徐運(yùn),王伊龍,陸正齊.穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國專家共識[J].中國卒中雜志,2021,16(05):508-514.[2]皇甫賽賽,于挺敏,滿玉紅.卒中預(yù)警綜合征研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2020,40(07):604-608.[3]張歌,董齊,伊然,程雪嬌,關(guān)爽,張譯丹,苑春蘭,楊東梅,鄭曉榮,曹海玲,陳本偉,趙靜,唐晶.卒中預(yù)警綜合征的研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2019,27(02):229-235.
堅(jiān)持科普，希望醫(yī)生和患者少走彎路，疾病得到盡早診治！
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