“ 腦梗死后出血轉(zhuǎn)化如何處理？”

一、定義及分型

1.1 定義

出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI表現(xiàn)可以確定的出血性梗死。

1.2分型

1．自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化：未使用包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血風險的治療方法而發(fā)生的出血。

繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化：腦梗死后使用了上述有增加出血風險的治療方法后，在梗死區(qū)內(nèi)或遠隔部位的出血。

2．癥狀性出血轉(zhuǎn)化：NIHSS評分增加≥4分或其他常用標準來定義臨床癥狀加重，即癥狀性出血轉(zhuǎn)化。

3．目前關于出血轉(zhuǎn)化的影像分型主要包括ECASS分型以及Heidelberg分型。Heidelberg分型與ECASS分型基本一致，不同的是將發(fā)生在梗死區(qū)遠隔部位的腦實質(zhì)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜下的出血單列出來。

    1.3 流行病學

    自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為7%~29%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為1%~2%；

    溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10%~48%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率2%~7%；

    血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為46.0%~49.5%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2%~16%

二、出血轉(zhuǎn)化的病理生理機制

梗死后缺血損傷，再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞

自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化可在發(fā)病后36 h至1個月內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在發(fā)病7 d內(nèi)。

溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生在36 h內(nèi)，約88%發(fā)生在溶栓后24 h內(nèi)。

癥狀性出血轉(zhuǎn)化及血腫2型[腦實質(zhì)出血（PH）2型]與不良結(jié)局（殘疾和死亡）相關，其中PH2型患者病死率可高達50%。

三、診斷及流程

CT和MRI對于發(fā)現(xiàn)PH型出血轉(zhuǎn)化具有同樣的敏感度

NIHSS評分增加≥4分時復查，但此標準的局限在于多數(shù)出血發(fā)生在缺血區(qū)域內(nèi)部，出血早期可能并未發(fā)生明顯的神經(jīng)功能惡化，后期由于占位效應或顱內(nèi)高壓才出現(xiàn)癥狀加重。此外，NIHSS評分還存在"天花板效應"，即在較高的NHISS評分范圍內(nèi)，新的神經(jīng)功能缺損并不會明顯改變分數(shù)。

四、處理治療原則

（一）一般處理原則

循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況、預防血腫擴大、顱內(nèi)高壓等對癥治療以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等

（二）癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理

1．溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化：

停用rt-PA，急診行頭顱CT、檢測全血細胞、凝血酶原時間（國際標準化比值）、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平。

必要時可考慮輔助使用冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酸或ε-氨基己酸等逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂治療。

2．抗栓（抗凝或抗血小板）相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化：

停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血藥物

必要時可考慮靜脈輸注血小板。值得注意的是，靜脈輸注血小板可能對阿司匹林引起的出血更有效，而對氯吡格雷效果不明顯。（

對華法林相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時可根據(jù)條件靜脈應用維生素K、新鮮凍干血漿和凝血酶原復合物；

對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關出血，應評估是否存在可調(diào)節(jié)的危險因素，如適應證掌握是否恰當、劑量調(diào)整、血壓處理、是否同時合并其他藥物，如抗血小板藥物等。特殊處理可考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿、凝血酸，必要時可根據(jù)條件應用凝血酶原復合物、達比加群特異性拮抗劑（idarucizumab）、阿哌沙班、利伐沙班特異性拮抗劑（andexanet alpha）。

外科治療主要目的在于解除占位效應和惡性腦水腫等引起的機械壓迫

3.無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理

當前在國際上，與癥狀性出血轉(zhuǎn)化相比，無癥狀性出血轉(zhuǎn)化通常不被充分重視

五、出血轉(zhuǎn)化后重新啟動抗栓（抗血小板和抗凝藥物）治療的時間

可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d至數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

參考：劉鳴. 急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診斷與處理 [J] . 中華神經(jīng)科雜志,2020,53 (03)

首發(fā) | 第67病區(qū)

作者 | Ryan Lau/劉銳

編輯 | Ryan Lau/劉銳

插圖來源 | 網(wǎng)絡

題圖來源 | 網(wǎng)絡