手術(shù)室是治療危、急、重癥患者的重要場(chǎng)所，術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)各類突發(fā)性緊急事件，對(duì)麻醉醫(yī)生來說，如何有效、及時(shí)準(zhǔn)確地處理緊急事件顯得尤為重要。這是一例機(jī)器人輔助下行右腎切除+下腔靜脈取栓的患者，手術(shù)行至一半時(shí)，患者突發(fā)心臟驟停，且呼氣末二氧化碳（ETCO2）急劇下降至9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中到底發(fā)生了什么？該如何處理？請(qǐng)往下看。

講者介紹

胡智勇 教授

主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科副主任。

社會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組委員兼學(xué)術(shù)秘書，中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)日間手術(shù)麻醉分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)麻醉與疼痛分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)科（小兒麻醉學(xué)）帶頭人。

病例摘要

患者，男性，49歲，身高180 cm，體重77 kg。

主訴：發(fā)現(xiàn)血尿伴腰痛14天。

術(shù)前診斷：右腎腫瘤。

既往史：癲癇30余年，口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g qd，自訴控制可。糖尿病1個(gè)月余，口服沙格列汀5 mg qd，控制可。

擬行手術(shù)：機(jī)器人輔助下右腎切除+下腔靜脈取栓。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.38×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.9×109/L；血紅蛋白（Hb）110 g/L；血小板（PLT）265×109/L。

凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.10，纖維蛋白原（Fb）4.46 g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）12.5 s，D-二聚體602 μg/L。

肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）14 U/L，肌酐（Cr）89 μmol/L，尿素氮（BUN）3.58 μmol/L。

空腹血糖：7.06 mmol/L。

余檢查均未見明顯異常。

輔助檢查（彩超檢查）

心超：左室舒張功能減退，二三尖瓣輕度反流（射血分?jǐn)?shù)為65%）。

其他：肝膽胰脾未見明顯異常；雙下肢深靜脈血流通暢。

心電圖：竇性心律，心率78 次/min。

下腔靜脈磁共振血管成像（MRA）：右腎下極可見一橢圓形異常信號(hào)灶12 cm×8.8 cm，右腎靜脈及下腔靜脈充盈缺損，上緣位于右腎靜脈上方3.5 cm。

手術(shù)麻醉經(jīng)過

14:30 入室，連接心電監(jiān)護(hù)、橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）100%（空氣），有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）137/62 mmHg，心率61 次/min。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果

14:45 給予依托咪酯20 mg+芬太尼0.3 mg+羅庫溴銨50 mg+阿托品0.5 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷（靜吸復(fù)合）維持麻醉。

15:20 手術(shù)開始，腫瘤分離，心率60~70 次/min，ABP 120~140/60~80 mmHg，ETCO2 30~40 mmHg，輸注晶體2800 ml、20%白蛋白100 ml、紅細(xì)胞400 ml。

18:15 行血?dú)夥治?，結(jié)果如下。

19:45 外科準(zhǔn)備阻斷下腔靜脈時(shí)，突發(fā)ETCO2下降，由38 mmHg下降至20 mmHg，血壓下降至93/63 mmHg，心率增快（69 次/min升至103 次/min），CVP升至20 mmHg，吸入氧濃度（FiO2）100%，暫停手術(shù)。立即泵注腎上腺素0.13 μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.26 μg·kg-1·min-1。

19:46 行血?dú)夥治?，結(jié)果如下。

20:03 患者血壓進(jìn)一步下降至88/60 mmHg，CVP升至30 mmHg，ETCO2降至14 mmHg。心外科、血管外科、食道超聲科、麻醉科多學(xué)科會(huì)診，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)雜交手術(shù)室進(jìn)行造影明確原因。

20:08（搶救） 動(dòng)脈波形提示無搏出，ABP 50/43 mmHg，心率92 次/min，ETCO2 9 mmHg，由側(cè)臥位立即改平臥位，靜推1 mg腎上腺素，心臟按壓頻率為100 次/min。

20:11 出現(xiàn)室顫，給予150 J電除顫。靜推腎上腺素1 mg，心臟按壓頻率為100 次/mim，再次除顫150 J。

20:17 行血?dú)夥治觯ńY(jié)果如下圖），給予5%碳酸氫鈉50 ml、胰島素8 U、50%葡萄糖20 ml。

再次靜推1 mg腎上腺素，心臟按壓頻率為100 次/min，除顫150 J，心臟驟停10 min、除顫3次。

20:18 恢復(fù)竇性心律，ETCO2升至28 mmHg。

20:29 患者復(fù)蘇成功，行血?dú)夥治觯ńY(jié)果如下圖），隨后進(jìn)行食道超聲（TEE）檢查。

生命體征

20:30 術(shù)中TEE顯示，右心明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈右支可疑低回聲團(tuán)，肺動(dòng)脈壓增高（56 mmHg）右室收縮功能減低。結(jié)合病史考慮肺栓塞，懷疑是肺動(dòng)脈右支栓子。

20:40 給患者開胸，分離大血管，準(zhǔn)備體外循環(huán)。

20:54 行血?dú)夥治觯Y(jié)果如下。

21:38 開腹下腔靜脈阻斷取栓，予腎上腺素0.26 μg·kg-1·min-1，泵注去甲腎上腺素0.26 μg·kg-1·min-1，小劑量腎上腺素靜推（總量280 μg），輸紅細(xì)胞800 ml。

下腔靜脈阻斷

21:53 下腔靜脈開放前血?dú)夥治觯ńY(jié)果如下圖）。

22:01 下腔靜脈開放。

22:08 腎腫瘤切除。

22:23 行血?dú)夥治?，結(jié)果如下。

22:28 患者全身肝素化，建立體外循環(huán)，心臟不停跳下肺動(dòng)脈取栓，停血管活性藥。

復(fù)查TEE：右肺動(dòng)脈主干取栓術(shù)后，右心擴(kuò)大（較術(shù)前減?。蝿?dòng)脈壓較前下降，右心收縮功能減低。

22:54 體外循環(huán)結(jié)束，予腎上腺素0.04 μg·kg-1·min-1+去甲腎上腺素0.08 μg·kg-1·min-1。

22:23血?dú)夥治鼋Y(jié)果

00:01血?dú)夥治鼋Y(jié)果

00:44 手術(shù)結(jié)束，患者入ICU。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸

患者送ICU后，當(dāng)天清醒，躁動(dòng)明顯，經(jīng)神內(nèi)科會(huì)診，考慮是缺血缺氧性腦病，予去甲腎上腺素+腎上腺素+多巴酚維持循環(huán)。急診頭顱CT顯示，未見明顯急診征象。

急診肺部CT顯示：兩側(cè)頸根部、縱隔多發(fā)積氣，附見：兩肺小結(jié)節(jié)、增殖灶考慮、兩側(cè)少量胸腔積液、左側(cè)局部積血可能，膈下積氣，請(qǐng)結(jié)合臨床，左側(cè)第6前肋骨骨折待排。

術(shù)后5天復(fù)查心超，結(jié)果顯示右肺動(dòng)脈主干取栓術(shù)后，右心飽滿，肺動(dòng)脈較前下降，右室收縮功能稍減低，射血分?jǐn)?shù)65%。術(shù)后7天，患者拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后8天，患者出ICU。

術(shù)后9天復(fù)查心超，結(jié)果顯示右心飽滿，肺動(dòng)脈收縮壓增高，右心收縮功能稍減低?；颊咭归g呼吸急促、氧合下降，考慮容量負(fù)荷重、急性肺水腫，對(duì)癥處理。

術(shù)后15天復(fù)查心超，結(jié)果顯示各房室大小正常，肺動(dòng)脈及分支未見明顯異常，射血分?jǐn)?shù)63%。遂患者出院。

腎癌合并下腔靜脈癌栓

腎細(xì)胞癌（腎腺癌）簡稱腎癌，約占腎惡性腫瘤的85%，高發(fā)年齡范圍在50~70歲，且男性大于女性（比例為2:1）。腎癌患者的早期表現(xiàn)缺乏（癥狀不明顯），但發(fā)病率較高，且4%~10%腎癌患者易合并下腔靜脈癌栓。

目前，無轉(zhuǎn)移性腎癌最佳治療方案為腎根治切除+下腔靜脈癌栓取出，該治療方案涉及腎、肝及心臟等器官的血管阻斷及下腔靜脈的阻斷重建，且術(shù)中大出血、癌栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，這類手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、圍術(shù)期死亡率高達(dá)9.7%~22.2%。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

腎癌伴下腔靜脈癌栓的手術(shù)方式及并發(fā)癥發(fā)生率與癌栓分級(jí)密切相關(guān)，Ⅰ級(jí)癌栓只需要阻斷下腔靜脈，手法擠壓癌栓回腎靜脈或切開取栓；Ⅱ級(jí)癌栓通常需要阻斷癌栓上下下腔靜脈及對(duì)側(cè)腎靜脈；Ⅲ級(jí)癌栓需要游離肝臟，暫時(shí)控制肝門；Ⅳ級(jí)癌栓需要體外循環(huán)技術(shù)支持。一項(xiàng)研究回顧性分析659例腎癌合并靜脈血栓患者，結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥與腫瘤癌栓/血栓水平成正比，下腔靜脈腫瘤血栓Ⅰ~Ⅳ水平的不良事件發(fā)生率分別為18%、20%、26%、47%，最常見的并發(fā)癥為出血（3.0%）、肺栓塞（2.7%）、傷口感染（2.6%）、急性腎衰（1.8%）、腸梗阻（5.3%）、額外手術(shù)（3.6%）。由此可見，多學(xué)科優(yōu)化手術(shù)方案、手術(shù)計(jì)劃的重要性決不能低估。

術(shù)前管理&術(shù)前訪視

①完善相關(guān)檢查、重視術(shù)前訪視，了解患者基本狀態(tài)（重要臟器功能、并發(fā)癥、有無肺栓塞等）。

②與外科醫(yī)生溝通、了解癌栓延伸程度，術(shù)前心肺功能優(yōu)化。

③明確具體手術(shù)方式及手術(shù)計(jì)劃制定麻醉計(jì)劃。

④泌尿科、麻醉科、肝膽科、心胸外科、血管外科、介入科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。

麻醉管理要點(diǎn)

①關(guān)注出入量：及時(shí)合理補(bǔ)液、血制品輸注；處理低體溫、低灌注、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；稀釋性凝血功能障礙。

②維持下腔靜脈阻斷期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：下腔靜脈阻斷時(shí)、回心血量下降、血壓可相對(duì)降低、阻斷前可適度擴(kuò)容、必要時(shí)加用血管活性藥物（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）；下腔靜脈開放時(shí)，回心血量增加，因此下腔靜脈阻斷期間可適度限制補(bǔ)液、避免開放時(shí)大量血液回流導(dǎo)致急性心衰或肺水腫的發(fā)生。

③關(guān)注腎臟、肝臟阻斷時(shí)間、缺血再灌注損傷。

④圍術(shù)期急性肺栓塞：突發(fā)不明原因（排除麻醉和手術(shù)因素）的心率增快、進(jìn)行性血壓降低、SpO2、ETCO2下降、動(dòng)脈和呼末二氧化碳差值增大、頸靜脈充盈或怒張、CVP驟增等均應(yīng)高度懷疑肺栓塞。

圍術(shù)期管理

①下腔靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)應(yīng)用：為避免癌栓脫落栓塞，有學(xué)者建議術(shù)前放置下腔靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)，但由于濾網(wǎng)本身可增加手術(shù)取栓時(shí)的復(fù)雜性，阻斷血管時(shí)增加手術(shù)難度，癌栓患者的高凝狀態(tài)可導(dǎo)致濾網(wǎng)上新血栓形成，因此下腔靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)非常規(guī)應(yīng)用。

②TEE的應(yīng)用：TEE能夠?qū)崟r(shí)定位、動(dòng)態(tài)觀察、補(bǔ)充術(shù)前信息、優(yōu)化外科決策、指導(dǎo)手術(shù)操作。術(shù)前檢查（過去式）的癌栓信息臨床價(jià)值有限，下腔靜脈癌栓可移動(dòng)性及自身增長特性，術(shù)中持續(xù)經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)可協(xié)助明確癌栓末端位置，可防止由于阻斷范圍不足及過度游離引發(fā)的癌栓脫落，可清晰觀察心臟運(yùn)動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子去向，有助于肺栓塞的早期診斷治療。

③高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（流程化、團(tuán)隊(duì)合作、分工明確）：迅速鑒別診斷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，盡早除顫，實(shí)施高質(zhì)量的胸外按壓，給予正性肌力藥和起搏治療，及早恢復(fù)自主循環(huán)，重視心肺復(fù)蘇后的治療，優(yōu)化心肺功能，保證重要臟器的灌注。

圍術(shù)期肺栓塞的處理

圍術(shù)期肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。其中，83%的栓子來源于靜脈血栓（主要源于下肢和腹腔深靜脈的血栓），其他栓子（17%）來源于脂肪栓塞（骨折、骨科手術(shù)）；羊水栓塞（如產(chǎn)科、分娩）；空氣栓塞（坐位頭顱、腔鏡手術(shù)）；腫瘤栓塞（下腔靜脈瘤栓形成）。

圍術(shù)期肺栓塞常見的病因包括：①靜脈血栓形成（內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)、血流瘀滯）：創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、盆腔、骨科（下肢、骨盆、脊柱）手術(shù)、肥胖、避孕藥，易誘發(fā)靜脈血栓形成。②心臟病：房顫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。③惡性腫瘤：血液呈高凝狀態(tài)，惡性腫瘤引起肺栓塞的患者中1/3為瘤栓、2/3為血栓。④其他：易栓癥為遺傳性抗凝因素減少或纖溶酶原激活抑制劑增加；其他少見栓子來源于長骨骨折引起脂肪栓塞、空氣栓塞、寄生蟲、異物栓塞。

輔助檢查：①D-D二聚體：對(duì)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷敏感性高，但特異性較低。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、肺泡-動(dòng)脈二氧化碳分壓差。③心電圖：SI、QⅢ、TⅢ（右心負(fù)荷增加）。④超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈壓力增加、肺動(dòng)脈段擴(kuò)張及栓塞聲像。⑤肺動(dòng)脈CTA：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈的栓子。⑥肺動(dòng)脈造影：是肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性均較高。

全麻下急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)：（1）心血管系統(tǒng)：①低血壓；②心動(dòng)過速；③心電圖顯示ST-T改變、肺性P波、右心勞損、傳導(dǎo)阻滯；④CVP升高、頸靜脈怒張；⑤肺動(dòng)脈壓升高。（2）呼吸系統(tǒng)：①呼氣末二氧化碳分壓迅速下降、二氧化碳分壓上升；②動(dòng)脈的血氧分壓下降；③氣道壓力上升；④肺水腫；⑤面色紫紺。

肺栓塞的TEE表現(xiàn)：（1）右心急性高壓、右室后負(fù)荷超載的表現(xiàn)：①右心室擴(kuò)大、右房擴(kuò)大、三尖瓣反流；②右房壓力增高、房間隔反常運(yùn)動(dòng)；右室高壓、室間隔偏向左側(cè)、收縮期形成左室短軸D字征；③腔靜脈擴(kuò)張、肝靜脈收縮期逆流；④肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張；⑤McConnell征（右心游離壁減弱、而心間區(qū)亢進(jìn)）。（2）左心室前負(fù)荷不足：左室縮小、運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。（3）直接可見栓子影像/右心系統(tǒng)雪花影（空氣栓塞）。