來源：孫鋒醫(yī)生

作者：肖金仿

　　來自靜脈系統(tǒng)或右心的所有堵塞物，堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征，稱為肺栓塞癥，在圍術(shù)期仍然以血栓性肺栓塞即指肺血栓栓塞癥為主。歐洲心臟病學(xué)會2008年公布了急性肺動脈栓塞診治指南，該指南在危險(xiǎn)分層、診斷手段及流程、治療等方面進(jìn)行重點(diǎn)闡述。

　　1.肺栓塞的發(fā)生率

　　由于早期臨床漏診和誤診情況嚴(yán)重，圍術(shù)期急性肺栓塞發(fā)病率和病死率很高：

　　1、國外有文獻(xiàn)報(bào)道：未經(jīng)治療或治療不及時的肺栓塞患者病死率可達(dá)85％，經(jīng)過積極正確治療后的病死率可降至10％。

　　2、國內(nèi)病死率1997年為25％，2008年降至8％左右。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院對900例尸檢資料進(jìn)行了分析，肺段以上PE占心血管病的11％，占肺血管病的第一位，占住院患者的12％~15％，未經(jīng)治療的PE病死率約30％。如能及時正確診斷和積極治療，病死率可降至2％~8％。

　　但是，PE臨床癥狀、體征不典型，缺乏特異性，沒有一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查對PE早期診斷既具敏感性又具特異性，臨床漏診及誤診情況嚴(yán)重！PE不能早期診斷是其死亡率居高不下的主要原因，特別是在手術(shù)麻醉?xiàng)l件下PE臨床癥狀、體征容易被忽視。

　　近年來，圍術(shù)期急性肺栓塞的發(fā)生率呈上升趨勢：

　　肺栓塞并發(fā)每個學(xué)科都有發(fā)生的可能：在學(xué)科分類上發(fā)生率較高的學(xué)科包括骨科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、血管外科、和手術(shù)時間較長的腦外科等。

　　包括多種共性的危險(xiǎn)因素——在住院期間飲食不正常、活動少甚至制動導(dǎo)致相對容量不足、血液粘滯度高，靜脈血栓極易形成，從而造成在圍術(shù)期肺栓塞的較高發(fā)生率；手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、長期制動、心肺疾患、中心靜脈插管、腫瘤等，長時間的大手術(shù)，尤其是開胸、開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)，以上情況容易出現(xiàn)圍術(shù)期深靜脈血栓。

　　而發(fā)生肺栓塞后，有時因基礎(chǔ)疾病、各種病因的干擾，如患者之前神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)已有意識障礙及呼衰，發(fā)生肺栓塞后癥狀進(jìn)一步加重，故臨床中不認(rèn)真分析易誤診、漏診。

　　圍術(shù)期肺栓塞的早期診斷和預(yù)防關(guān)鍵在于醫(yī)師能否意識到肺栓塞的可能性。手術(shù)醫(yī)師對于突發(fā)、無法解釋的胸悶、心慌、呼吸困難、氣促以及隨之出現(xiàn)的咳血，應(yīng)及時想到肺栓塞的可能性。

　　2.麻醉檢測與肺栓塞

　　在全身麻醉狀態(tài)下，這些患者的自覺癥狀無法訴說，麻醉常規(guī)監(jiān)測中表現(xiàn)為不明原因的EtCO2下降、血壓下降或循環(huán)不穩(wěn)定，連續(xù)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)急性竇性心動過速，頻率在100~140次／分之間，伴有非特異性ST-T改變。Masotti等綜述1987年以后的相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，老年患者竇性心動過速發(fā)生率高（18％~62.5％），建議無法解釋的老年竇性心動過速患者要注意肺栓塞的可能！

　　急性肺栓塞患者T波倒置通常出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2，較少出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V3——V6；88％的急性肺栓塞患者Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置；房性心律失常；肺型P波。有報(bào)道認(rèn)為，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與大面積急性肺栓塞： 急性肺栓塞患者V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置和ST段壓低與肺通氣血流灌注掃描所顯示的缺損肺段的數(shù)目顯著相關(guān)，T波倒置是判斷大面積急性肺栓塞最好的預(yù)測指標(biāo)！

　　參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南，PE診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、D-二聚體陽性。

　　2、滿足下列條件之一：

　　（1）血管超聲發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓；

　?。?）CTPA發(fā)現(xiàn)PE；

　?。?）肺V/Q掃描≥4分；

　?。?）肺V/Q掃描3分伴下肢靜脈血栓。

　　3、或者滿足以下4項(xiàng)任意1項(xiàng)即可診斷：

　　（1）選擇性PAA顯示肺動脈阻塞或充盈缺損；

　?。?）肺V/Q掃描顯示單發(fā)或多發(fā)的血流灌注缺損，通氣正?；虿徽＃狻鞅戎挡黄ヅ?；

　　（3）手術(shù)或尸檢證實(shí)肺動脈內(nèi)血栓；

　?。?）臨床診斷：具有PE的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，心電圖和胸片排除其他心肺疾病，并結(jié)合血?dú)?、超聲、肺CT等檢查結(jié)果支持PE診斷者。

　　在圍術(shù)期，絕大多數(shù)（約95％）急性肺栓塞病例起源于腿部（如下圖）或盆腔靜脈血栓栓塞，也可能有其他來源，如腋窩鎖骨下動脈系統(tǒng)或腎靜脈。當(dāng)從小腿靜脈血栓流動到大靜脈，栓子在不斷地增大之中，這樣形成肺栓塞的可能性大大增加，其對肺部的影響也增加。

　　作為栓塞負(fù)荷增加，右心室后負(fù)荷增加，與右心室擴(kuò)張和運(yùn)動功能減退以及肺血管阻力升高相關(guān)。因此，急性肺栓塞死亡主要因素是右心室衰竭：當(dāng)血塊負(fù)荷達(dá)到臨界閾值，右心室無法產(chǎn)生足夠的壓力來達(dá)到足夠的心輸出量，導(dǎo)致低血壓和心臟驟停。急性肺栓塞的一個關(guān)鍵問題是如何對患者危險(xiǎn)程度的判定和分類，對形成有意義的治療決策有重大作用。

　　圍術(shù)期肺栓塞的預(yù)防和治療問題目前已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的注意。靜脈血栓仍然是圍術(shù)期肺栓塞高發(fā)因素，血栓形成的條件包括為靜脈血流淤滯、內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，即Virchow三合體。這些要素在圍手術(shù)期都可能存在，特別是老年患者：

　　1、術(shù)中肢體長時間不動和術(shù)后長期臥床，是下肢靜脈血流淤滯的主要原因。術(shù)中產(chǎn)生的組織促凝血酶和其他凝血因子也會加劇術(shù)區(qū)周圍靜脈淤滯。

　　2、手術(shù)操作、尤其是血管手術(shù)可能損傷血管內(nèi)皮，骨科手術(shù)應(yīng)用骨水泥時，也可使血管內(nèi)皮受到熱損傷。

　　3、術(shù)中失血導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ減少并抑制內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，造成血液相對高凝狀態(tài)。上述這些因素均促進(jìn)術(shù)后血栓形成。

　　隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬，大手術(shù)越來越多，患者情況越來越復(fù)雜，合并癥越來越多，并發(fā)PE的幾率也在不斷增加。PE主要通過肺動脈造影、肺灌注顯像確診，這些方法需要到CT室或造影室完成，而圍術(shù)期患者、尤其是大手術(shù)患者難以移動，不便進(jìn)行這些檢查，且這些檢查價格昂貴，不適合臨床廣泛應(yīng)用。因此，臨床上目前對圍術(shù)期高度懷疑PE的病例，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查來判斷，只有在患者情況允許時才能去CT室或造影室檢查確診。

　　肺動脈栓塞的CT影像資料（紅箭頭）

　　臨床表現(xiàn)中，患者主要出現(xiàn)臨床上其他難以解釋的胸悶、呼吸困難和SpO2下降；實(shí)驗(yàn)室檢查中，D-二聚體是篩查PE的重要指標(biāo)。D-二聚體＜0.5 mg/dl可排除PE，但是D-二聚體＞0.5 mg/dl不能作為確診PE指標(biāo)，D-二聚體含量增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物。

　　據(jù)報(bào)道，D-二聚體在深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）診斷中的敏感性為95％，特異性為40％，陽性預(yù)測值為48％，陰性預(yù)測值為95％。因此，血漿D-二聚體的檢測對急性DVT的診斷具有高度敏感性。血漿D-二聚體的檢測具有簡便、快速、可重復(fù)性及準(zhǔn)確定量的優(yōu)點(diǎn)。

　　3.肺栓塞的防治進(jìn)展

　　目前PE治療主要采用藥物溶栓，使用中可誘發(fā)或加重出血，不適合圍術(shù)期PE治療！此外由于PE病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，一旦出現(xiàn)治療效果較差，因而圍術(shù)期預(yù)防非常重要。目前預(yù)防PE的主要措施有抗凝、靜脈內(nèi)使用濾器和使用間歇充氣裝置（Intermittent pneumatic compression，IPC）對雙下肢充氣加壓。由于靜脈內(nèi)濾器價格昂貴，使用時還可能加重血栓形成和栓塞，不適合圍術(shù)期應(yīng)用；圍術(shù)期抗凝適合術(shù)前已有VTE者，使用時可能造成出血增加，應(yīng)密切觀察出血量；IPC適用于術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)DVT和PE者?？赡芤延蠨VT，這類患者不能使用IPC預(yù)防PE，因?yàn)镮PC可能導(dǎo)致下肢靜脈血栓脫落形成PE，只能采取圍術(shù)期抗凝的方法。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道低分子量肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，較普通肝素能更有效地防止PE的發(fā)生。有研究證實(shí)術(shù)前沒有PE，采用IPC對雙下肢充氣加壓的方法預(yù)防，研究證實(shí)IPC能明顯減少DVT的發(fā)生率，對于高危的有嚴(yán)重創(chuàng)傷和那些遭受了大的外科手術(shù)轉(zhuǎn)入ICU患者來說，IPC是一種有效和安全的預(yù)防DVT和PE的措施。國內(nèi)外學(xué)者有研究結(jié)果顯示，采用LMWH抗凝和IPC兩種方法，都能明顯減少圍術(shù)期PE確診病例和疑似病例的發(fā)病率和死亡率，兩組間比較無明顯的差異，這兩種方法防治圍術(shù)期PE可能具有較好的效果。對有PE高危的手術(shù)患者，圍術(shù)期采用LMWH抗凝和IPC對雙下肢充氣加壓的方法可以明顯減少圍術(shù)期PE確診病例和疑診病例的發(fā)病率、死亡率，減少圍術(shù)期并發(fā)PE的可能，提高圍術(shù)期安全性。

　　4.骨科手術(shù)與肺栓塞

　　骨科手術(shù)肺栓塞發(fā)生率最為常見。據(jù)報(bào)道除圍術(shù)期上肢手術(shù)、脊柱手術(shù)和膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)DVT發(fā)生率較低外（3％），而全髖關(guān)節(jié)（30％~50％）、全膝關(guān)節(jié)置換（40％~60％）以及下肢創(chuàng)傷（20％~50％）DVT發(fā)生率較高。肺栓塞是骨科手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，栓子絕大多數(shù)來源于下肢深靜脈，其危害取決于栓子的大小、栓塞部位、范圍及患者心肺功能情況，若其主要的肺血流被阻斷則迅速引起肺動脈高壓、缺氧、心律失常、休克而致死。DVT和肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括骨科大手術(shù)、麻醉持續(xù)30min以上、癌癥根治術(shù)、妊娠、年齡＞40歲等。

　　骨科患者圍術(shù)期DVT和PE的發(fā)生機(jī)制為：

　　1、骨科患者手術(shù)造成下肢血流緩慢、血液淤滯如術(shù)后制動、術(shù)中止血帶充氣常影響。

　　2、有高血壓、高血脂、糖尿病、慢性心肺疾病，使血液處于高凝狀態(tài)的老年患者更易在下肢形成血栓。

　　3、圍術(shù)期引起的體液丟失導(dǎo)致血液黏稠度增加，組織損傷引起的血小板黏聚能力增強(qiáng)也導(dǎo)致應(yīng)激性血液高凝狀態(tài)。

　　4、骨折復(fù)位時牽引患肢，體位變化使靜脈血栓脫落，損傷脂肪組織之脂質(zhì)（包括骨髓）進(jìn)入靜脈易造成肺脂肪栓塞。

　　5、股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定中擴(kuò)髓時髓內(nèi)壓增高迫使骨髓進(jìn)入破碎的血管，引起肺栓塞。

　　6、不同麻醉方式對深靜脈血栓發(fā)生也有不同影響。有研究表明，股骨手術(shù)后DVT的發(fā)病率在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者為46％，顯著低于全身麻醉患者的76％；膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后DVT的發(fā)病率在硬膜外麻醉患者為18％，也顯著低于全身麻醉患者的50％。圍手術(shù)期高齡和全身麻醉時間長的患者靜脈血栓栓塞（VTE）危險(xiǎn)性尤其高。

　　5.總結(jié)

　　患者圍術(shù)期肺栓塞的預(yù)防需注意以下事項(xiàng)：1、臨床醫(yī)師應(yīng)熟知肺栓塞的危險(xiǎn)因素，對于高?；颊撸欢ㄒ岣呔?，及時采取應(yīng)對措施。2、肺栓塞的栓子約90％來源于下肢靜脈血栓，密切觀察患者圍術(shù)期情況，無論是外傷引起和術(shù)后發(fā)現(xiàn)患肢紅、腫、痛及淺靜脈擴(kuò)張，活動后加重者，患腿增粗、股三角區(qū)有深壓痛或腓腸肌壓痛等，需警惕DVT，及時行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。一旦確診，立即采取溶栓及抗凝抗炎治療（與肺栓塞治療相同）。3、避免長期臥床休息，即使臥床也要堅(jiān)持做足部屈伸動作，增加下肢血流。4、下肢靜脈曲張者，應(yīng)用彈力襪或間歇充氣壓力泵增加下肢血流速度。5、對深靜脈血栓高?；颊?，術(shù)前常規(guī)做D-二聚體檢查。結(jié)合血管彩色多普勒超聲檢查能有效地診斷DVT的發(fā)生。6、對DVT高危患者，術(shù)前可安置腔靜脈濾過器，防栓子脫落，嚴(yán)禁冷、熱敷。由于熱敷促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，冷敷會引起血管收縮。一切活動應(yīng)避免壓迫窩、腹股溝處大血管。7、血細(xì)胞比積過高者，宜行血液稀釋。8、對有血栓性靜脈炎的患者，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑。9、注意手術(shù)進(jìn)度，縮短手術(shù)時間，術(shù)者切勿操作粗暴，避免壓力較大的活塞效應(yīng)及不必要的過度擴(kuò)髓。

　　肺栓塞除一般處理與呼吸循環(huán)支持治療外，還包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術(shù)等。骨科手術(shù)患者是肺栓塞和深靜脈血栓形成的高危人群，正確認(rèn)識和提高防范及診斷意識，采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，可有效減少肺栓塞的發(fā)生。