|
王秀麗（共同執(zhí)筆人），王庚，馮澤國(guó)，江偉，李軍，張?zhí)m，張英澤（共同執(zhí)筆人），陳紹輝，金善良，姚尚龍（共同執(zhí)筆人），袁紅斌，徐懋，郭向陽(yáng)（負(fù)責(zé)人） 一、前言 圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombo-embolism，PTE），是圍術(shù)期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一，多見于老年患者、骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)患者，以骨科手術(shù)圍術(shù)期最為常見。超過(guò)40歲的患者，其VTE風(fēng)險(xiǎn)大約每10年增加一倍。骨科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率明顯高于非骨科手術(shù)患者，我國(guó)每年接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)等骨科大手術(shù)的數(shù)百萬(wàn)病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），因此骨科手術(shù)圍術(shù)期的抗栓治療極其重要。美國(guó)1988年調(diào)查結(jié)果提示：大約17％的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT的高危因素。來(lái)自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰升高至2008年的1.45‰。因此，對(duì)手術(shù)患者VTE及早診斷，并進(jìn)行有效的預(yù)防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者死亡率，還可有效地減少醫(yī)療費(fèi)用。 二、深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的定義/診斷 （一）定義 靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。 深靜脈血栓形成（DVT）：是指血流在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)。 肺栓塞（PE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說(shuō)的PE即指PTE。圍術(shù)期的PTE多見于下肢靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一。 （二）診斷 可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理、實(shí)驗(yàn)室檢查，做出較明確診斷。 1. 臨床表現(xiàn) 下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無(wú)臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無(wú)明顯臨床癥狀的肺栓塞。 PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒患者的主要癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無(wú)誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。需除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。 有下列情況可考慮PE：①下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；②外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；④原因不明的血壓降低、不能解釋的休克；⑤暈厥發(fā)作；⑥低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、發(fā)紺；⑦心衰時(shí)洋地黃治療效果不佳；⑧原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大；⑨X線片示肺部楔形影；⑩放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。 2.臨床可能性評(píng)估 對(duì)下肢DVT形成可能性的評(píng)價(jià)，初步評(píng)估可采用以下Wells評(píng)分表，Wells評(píng)分是最常用的驗(yàn)前概率評(píng)分：
表1 Wells評(píng)分
 3. 常用檢測(cè)方法 （1）多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷DVT的首選方法。B型超聲檢查對(duì)下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá)90%，而對(duì)較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。 （2）D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢查D-dimer敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術(shù)后、感染、創(chuàng)傷等皆可導(dǎo)致D-dimer升高。另外，隨著年齡的增加，D-dimer的特異性會(huì)進(jìn)一步下降。陽(yáng)性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L（超過(guò)50歲，以年齡X10對(duì)應(yīng)值為標(biāo)準(zhǔn)）基本可排除DVT。單獨(dú)根據(jù)D-dimer不足以診斷或排除DVT,但是與驗(yàn)前概率Wells評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，可以提高DVT的診斷和排除率。 （3）順行靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，順行靜脈造影診斷較為準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高。CT血管造影也是檢查下肢靜脈、下腔靜脈以及肺動(dòng)脈管腔有無(wú)血栓的有效方法。 （4）其它檢查還包括放射性核素顯像（放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原）、磁共振靜脈血管成像、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。 因此，術(shù)前麻醉科醫(yī)師如懷疑患者有DVT的形成，診斷流程為： （1）根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和Wells評(píng)分； （2）Wells評(píng)分＜2分的患者，檢測(cè)D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及其他相關(guān)檢查； （3）Wells評(píng)分≥2分的患者，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查； 根據(jù)上述評(píng)分及檢查結(jié)果，與患者及家屬交待病情，制定相應(yīng)的手術(shù)麻醉方式。
DVT診斷策略流程見圖1
圖1 DVT診斷策略流程
三、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防注：CEUS: 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影 CUS：對(duì)比超聲造影 MRV: 磁共振靜脈血管成像 CTV: CT靜脈成像 任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復(fù)發(fā)作的VTE 為主要表現(xiàn)。繼發(fā)危險(xiǎn)因素包括后天獲得的多種病理生理異常，如：手術(shù)局部操作、癌癥、化療、中心靜脈置管、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術(shù)期活動(dòng)減少、臥床、制動(dòng)及體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)等。 圍術(shù)期VTE的防治需要術(shù)者與麻醉科醫(yī)師共同協(xié)商，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范化的防治措施并嚴(yán)格實(shí)施，才能有效降低其發(fā)生率，減少相關(guān)不良事件。 對(duì)發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，建議如下： （一）術(shù)前 1.危險(xiǎn)因素評(píng)估 術(shù)前應(yīng)評(píng)估導(dǎo)致血栓形成的各種誘發(fā)因素，針對(duì)可改善的危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)處理，并選擇適合患者情況的手術(shù)及麻醉方式。急診手術(shù)也應(yīng)采取合適的預(yù)防措施，最大程度地降低VTE發(fā)生。術(shù)前可參考Caprini評(píng)分對(duì)不同手術(shù)進(jìn)行術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表2），也可根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層（表3）。
表2 Caprini評(píng)分行術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
表3 VTE危險(xiǎn)因素分層
*指僅含有所列危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)
2.相應(yīng)措施 在保證患者圍術(shù)期基本生命體征穩(wěn)定的情況下，根據(jù)術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估，給予相應(yīng)的處理（表4）。
表4 術(shù)前VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估與處理措施
  （二）術(shù)中 1. 危險(xiǎn)因素評(píng)估 術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中是否輸血、術(shù)中使用止血藥物等密切相關(guān)。術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估見（表5）
表5 術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估
2．相應(yīng)措施 根據(jù)術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。術(shù)中首選預(yù)防VTE的方法為間歇充氣加壓裝置（IPC），其次是彈力襪。不推薦腔靜脈濾器作為術(shù)中初級(jí)預(yù)防措施。其處理措施見表6。
表6 術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估后處理
術(shù)中推薦意見：術(shù)前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術(shù)期VTE評(píng)估的常規(guī)檢查方法；應(yīng)重視中度以上風(fēng)險(xiǎn)的VTE患者，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其警惕極高度危險(xiǎn)的VTE。 （三）術(shù)后 1. 術(shù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估 術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。其誘發(fā)危險(xiǎn)因素包括：①既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過(guò)久，活動(dòng)受限；②某些特殊部位手術(shù)：如骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等；③術(shù)中使用骨水泥不當(dāng)，或長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶；④術(shù)后體內(nèi)容量不足，利尿脫水治療不當(dāng)；⑤術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當(dāng)；⑥術(shù)后DIC 救治不當(dāng)?shù)取?/span> 2. 術(shù)后預(yù)防措施 包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防 （1）基本預(yù)防措施：①術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；②常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動(dòng)，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；③術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；④建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 （2）物理預(yù)防措施：利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。包括：①足底靜脈泵；②間歇充氣加壓裝置；③梯度壓力彈力襪等。 單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包括：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。 （3）藥物預(yù)防措施：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。藥物包括： 1）低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。一般無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能變化。 2）Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無(wú)需常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 （A）間接Xa因子抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。 （B） 直接Xa 因子抑制劑：如利伐沙班，QD口服，與藥物及食物相互作用少,應(yīng)用方便。 3）維生素K 拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：①治療劑量個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在1.5 ～ 2.0之間，若INR ＞ 2.5 會(huì)增加出血危險(xiǎn)。② 易受藥物及食物影響。 4）藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：①由于每種藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量及抗Xa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差異，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。②在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時(shí)間。 5）藥物預(yù)防禁忌證：①絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于 20×109 / L ；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。②相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20～100）×109/L ；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。 （四）放置下腔靜脈濾器（IVCF） IVCF不推薦作為術(shù)中預(yù)防VTE的初級(jí)預(yù)防措施。放置IVCF的指征是存在抗凝絕對(duì)禁忌證的VTE患者或抗凝過(guò)程中發(fā)生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。IVCF長(zhǎng)期放置可使下肢DVT發(fā)生率增高。因此,對(duì)于下肢遠(yuǎn)端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無(wú)法進(jìn)行抗凝溶栓治療，且近期確實(shí)需要接受手術(shù)的患者，術(shù)前盡量使用臨時(shí)性下腔靜脈濾器（過(guò)濾網(wǎng)），以減少并發(fā)癥發(fā)生。 術(shù)后推薦意見：①對(duì)圍術(shù)期中度以下風(fēng)險(xiǎn)的VTE患者，應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械物理預(yù)防VTE，密切觀察凝血指標(biāo)，必要時(shí)應(yīng)盡早開始聯(lián)合藥物預(yù)防；②對(duì)圍術(shù)期中度以上風(fēng)險(xiǎn)的VTE患者，且進(jìn)行某些特殊部位手術(shù)：如全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等，一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)盡早開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械物理方法預(yù)防；藥物預(yù)防應(yīng)采用LMWH或UFH。 參考文獻(xiàn) 1. Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al． Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a Scientific statement from the American Heart Association［J］． Circulation，2011，123: 1788-1830． 2. QaseemA，SnowV，Barry P，et al． Joint American Academy of FamilyPhysicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venousthromboembolisminprimarycare: aclinical practiceguideline fromthe American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians［J］． Ann Intern Med，2007，146: 454－458． 3. LederleFA，ZyllaD，MacDonaldR，et al． Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: background reviewfor an American College of Physicians clinical practice guideline［J］． Ann Intern Med，2011，155: 602－615． 4. MaheI，BergmannJF，d'Azemar P，et al． Lack of effect of alowmolecular-weight heparin （ nadroparin） on mortality in bedridden medical in-patients: a prospective randomised double-blind study［J］． Eur J Clin Pharmacol，2005，61: 347－351. 5. Cohen AT, Davidson BL，Gallus AS，et al. ARTEMIS Investigators． Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial［J］． BMJ，2006，332: 325－329． 6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南.中華內(nèi)科雜志，2009，48（9）：788-792. 7. Riess H，Haas S，Tebbe U，et al． A randomized，double-blind study of certoparin vs． unfractionated heparin to prevent venous thromboembolic events in acutely ill，non-surgical patients: CERTIFY Study［J］． J Thromb Haemost，2010，8: 1209－1215． 8. Shorr AF,Williams MD. Venous thromboembolism in critically ill patients. Observations from randomized trial in sepsis, Thromb Haemost,2009,101:139-144. 9. Gharaibeh L, Albsoul-Younes A, Younes N. Evaluation of VTE Prophylaxis in an Educational Hospital: Comparison Between the Institutional Guideline (Caprini 2006) and the ACCP Guideline (Ninth Edition). Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Oct;22(7):627-632. |
|
|
來(lái)自： xatw126 > 《專業(yè)資料》
