一、概述

1.骨科大手術(shù)：特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)。

2.深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要來源。黑龍江綏化市第一醫(yī)院骨外科梁征南

3.肺血栓栓塞癥（pulmonary thomboembolism,PTE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。

4.靜脈血栓栓塞癥（venos thomboembolism,VTE）：VT和PTE統(tǒng)稱為VTE,因在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，兩者為同一疾病為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。

5.骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，如不采取有效的預(yù)防措施，術(shù)后患者容易發(fā)生VTE。

二、VTE的危險(xiǎn)因素

1.繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、既往VTE病史、老年癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素。

2.原發(fā)性危險(xiǎn)因素：抗凝血酶缺乏癥、因子vleiden突變、因子XII缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。當(dāng)行骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性更大。

三 、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

 骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。

1.基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)、避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度。

2.物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。

 以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。

3.藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。

3.1低劑量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）肝素會(huì)延長活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），增加出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)；（2）需要監(jiān)測(cè)以調(diào)整劑量；（3）肝素會(huì)造成血小板計(jì)數(shù)減少，甚至?xí)?dǎo)致血小板減少癥（HIT）；（4）長期應(yīng)用肝素會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3.2低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測(cè)。

3.3磺達(dá)肝癸鈉

高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。

3.4維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）一般情況服藥數(shù)天才能夠達(dá)到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過高或過低，需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產(chǎn)品為華法林。

3.5藥物預(yù)防措施的禁忌癥

（1）絕對(duì)禁忌癥。①大量出血：指能夠改變患者治療過程治療結(jié)果的出血。明確的活動(dòng)性出血或多發(fā)創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

（2）相對(duì)禁忌癥。①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能引起眼內(nèi)出血。

4.DVT開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12-24h,這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對(duì)DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。

4.1 DVT開始預(yù)防的時(shí)間

選擇DVT藥物預(yù)防的時(shí)間窗應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益：理論上越接近手術(shù)給藥，血栓預(yù)防的效果越好，但同時(shí)發(fā)生出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高。對(duì)于大部分接受低分子肝素預(yù)防的骨科手術(shù)患者，術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似，但術(shù)前給藥出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。術(shù)后開始預(yù)防的時(shí)間距離手術(shù)越近，抗凝療效越顯著，但同時(shí)也會(huì)帶來更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。

4.2預(yù)防DVT時(shí)限

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。因此，在骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防時(shí)限一般不少于7-10d，必要時(shí)可延長至28-35d。

四、骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案

1.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容、藥物預(yù)防的具體使用方法。

①手術(shù)12h前或術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

②磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg,術(shù)后6-8h開始應(yīng)用。

③術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10d，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。

2.髖部骨折手術(shù)

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容、藥物預(yù)防的具體使用方法。

2.1 12小時(shí)內(nèi)手術(shù)

（1）術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,術(shù)后6-8h開始應(yīng)用。

（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10d。聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

2.2 延遲手術(shù)

建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議篩查評(píng)估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯(lián)合使用預(yù)防血栓。術(shù)后預(yù)防持續(xù)時(shí)間不少于7-10d。

五、VTE預(yù)防經(jīng)濟(jì)學(xué)

正確地預(yù)防VTE不但可以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，而且醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)預(yù)防VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

六、建立正確的醫(yī)患合作模式

在臨床實(shí)踐中，要注重患者的知情權(quán)，讓患者了解并明確骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成的危害，以主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng)，最大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

注：外科手術(shù)病人的靜脈血栓預(yù)防可參照此《指南》。

參考文獻(xiàn)：

1.《骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理》

2.《中華骨科雜志》