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北京協(xié)和醫(yī)院陸慰萱教授微訪談精選:肺栓塞的診斷治療與預防

 雷圖書館801 2012-09-11

北京協(xié)和醫(yī)院陸慰萱教授微訪談精選:肺栓塞的診斷治療與預防

2012-08-02 16:08 來源:丁香園 作者:zooeyme

應丁香園邀請,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科@陸慰萱教授 于7月31日做客微訪談,在線與大家探討了“肺栓塞的診斷治療與預防”。

陸教授從事內(nèi)科工作三十余年,對呼吸內(nèi)科學的基礎理論和專業(yè)知識掌握全面,對呼吸系統(tǒng)疾病的診治和搶救有豐富經(jīng)驗,特別擅長診治肺血管病、肺動脈高壓、哮喘等氣道疾病、肺部感染、肺纖維化、胸膜疾病和腫瘤等疑難病例。

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸慰萱教授

以下是本次訪談中的精彩問答匯總:

胖猴 :@陸慰萱 提問我是重癥醫(yī)學科醫(yī)生,外科術后出現(xiàn)肺栓塞,溶栓的適應癥?,時機?骨折后出現(xiàn)肺栓塞,何時能手術?15天,還是多長?

陸慰萱 :首先外科術后出現(xiàn)肺栓塞暫不考慮溶栓,通常溶栓的適應證是(1)急性大面積PTE,特別是血流動力學不穩(wěn)定者;(2)原有心臟疾病的急性次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者;(3)危重復發(fā)性PTE;(4)急性PTE伴有難治性低氧血癥或嚴重呼吸衰竭也可嘗試進行,但目前尚無循征醫(yī)學證據(jù)。至于何時手術應當根據(jù)出血風險決定。

nikdass :@陸慰萱 提問:陸教授好,51歲男性慢性腎炎患者腎穿刺后大出血,行腎動脈超選擇栓塞術后兩天出現(xiàn)呼吸急促,血氧飽和度下降,彩超提示肺動脈主干增寬,胸膜腔少量積液,其他未見明顯異常,D-二聚體200多。是否肺栓塞?能否溶栓?還是僅僅加強抗凝和補液?

陸慰萱 :考慮是肺栓塞,應進行抗凝治療。

高山傲雪 :@陸慰萱 提問:陸教授好,有一位十年前患雙側(cè)深靜脈血栓的病人,(當時患病時15歲左右),之后多次行彩超檢查示血栓激化。于十余天前,出現(xiàn)咳血少量,沒有胸憋等不適,行64拍ct檢查示肺栓塞(面積小,在右下肺)。再次行彩超檢查仍提示雙側(cè)孤身靜脈陳舊性血栓并激化,請教是否需要放置濾網(wǎng)預防。

陸慰萱 :應不需要。

jzcww :@陸慰萱 提問:我們曾遇到一位頑固性心衰合并肺動脈高壓的患者,抗心衰治療效果一般,后因D2聚體較高加用華法林治療明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)在回想起來很可能是肺栓塞。但病人入院時做增強CT等未發(fā)現(xiàn)肺栓塞??上]做造影。請問您考慮是肺栓塞么?是否很多較小肺動脈栓塞既使肺動脈造影也很難做出診斷?謝謝!

陸慰萱 :應該考慮是肺栓塞,對于周邊小的動脈栓塞,CTPA的敏感性較差,建議做肺的VQ顯像。

bdrxb0511 :@陸慰萱 提問:有個大面積PTE患者,血壓降低,呼吸衰竭,經(jīng)ECT確診后行溶栓治療(尿激酶2小時),溶栓后血壓正常,血氧改善,復查ECT栓塞范圍減少,ECT室建議再給予半量尿激酶溶栓。我覺得患者血流動力學已改善,沒必要二次溶栓。想請教您:這個病人需要二次溶栓嗎?二次溶栓的指征是什么?謝謝!

陸慰萱 :通常急性大面積肺栓塞溶栓治療只需進行一次。如溶栓后原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積肺栓塞,在無出血并發(fā)癥時,可進行第二次溶栓。而對初次溶栓治療無反應,即有持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定和右心功能不全者(約占8%),特別是肺動脈主干或主要分支被栓子阻塞的,目前多推薦介入治療,經(jīng)靜脈導管碎解和抽取血栓或外科肺動脈血栓摘除術(病死率和PTE復發(fā)率均低于二次溶栓治療)。對發(fā)病時間較長(有時病程難以確定)的肺栓塞(多伴肺動脈高壓、DVT,通常是慢性血栓性肺動脈高壓),如一次溶栓治療無效無需進行第二次,否則不僅可加重病情,還可能引起出血的危險。重復溶栓治療應在首次溶栓復查后(通常在第二天)出現(xiàn)上述情況時進行,溶栓藥的劑量通常小于首次劑量,藥物種類可與首次相同,但鏈激酶例外。

l劉建平 :@陸慰萱 提問:我姐是肺栓塞患者,左小腿淺靜脈有血栓,ct示肺動脈有多 出栓塞,服用華法林片一個半月好轉(zhuǎn)。請問后續(xù)治療如何做?怎樣預防下一次發(fā)作?

陸慰萱 :對于淺靜脈血栓也應重視,也可以是肺栓塞的血栓來源。如果此病人的危險因素持續(xù)存在,她的抗凝治療應當繼續(xù)。

peixu1090 :@陸慰萱 提問:尊敬的陸教授:肺栓塞溶栓時間窗為14天內(nèi),但部分重度患者確診時可能已經(jīng)超出此限。本人收治的一名患者,入院時起病已接近1月,因病情重,予60萬單位尿激酶溶栓治療,效果較好,無明顯不良反應。請教陸教授對此類患者溶栓治療的意見。

陸慰萱 :溶栓越早越好,雖然時間窗設定為14天,但是有時超過此期限后溶栓治療效果依然不錯。

毛毛的翅膀 :@陸慰萱 提問:陸教授您好,頸椎骨折1月的25歲男性患者,高位截癱。并由于輸營養(yǎng)液給予深靜脈穿刺。患者由于肺感染再次入院。這種情況如何給予預防性抗凝治療。謝謝

陸慰萱 :完善病人的VTE危險因素和出血風險的評估,根據(jù)結(jié)果選擇物理或藥物預防。

paulltt :@陸慰萱 提問:在臨床很多CPR患者高度可疑肺栓塞,但是沒有機會做肺動脈造影,在搶救過程中能否實驗溶栓,CPR為溶栓禁忌但是肺栓塞所致的CPR只有溶栓才有一線生機,國外有報道,但是國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境應該如何處理?

陸慰萱 :歸根結(jié)底還是要明確診斷,如果CPR是因為肺栓塞導致的,可以進行溶栓。

weirenjing :曾遇到1例下肢骨折后出現(xiàn)大面積肺栓塞的,出院時血壓70/50mmHg,予以多巴胺維持血壓,低分子肝素鈣5000u,bid.之后予以華法令口服?;颊哐獕褐饾u穩(wěn)定。后撤去多巴胺。繼續(xù)予以華法林維持。我的問題是:對于大面積肺栓塞,不溶栓只抗凝可以嗎?

陸慰萱 :還是應當權衡病人病情的危重程度和出血風險,如果病情危重而出血風險低,還是應當進行溶栓治療,反之可暫時抗凝治療,隨著病情演變再決定是否進行溶栓。

jinlong :@陸慰萱 提問:曾遇到患者,呼吸急促、休克、缺氧、持續(xù)不緩解、DD二聚體極高,在緊急情況可疑肺栓塞,但又無法搬動檢查尋找影像學證據(jù),且出現(xiàn)呼吸衰竭、休克,危及生命時刻,應如何啟動緊急處理預案?也就是說溶栓是最有效辦法,此時可以考慮使用么?或者有什么更好的辦法?

陸慰萱 :床旁做下肢靜脈超聲或心臟超聲,如果陽性可考慮進行溶栓治療。

starone :@陸慰萱 提問:陸教授您好,我有個肺栓塞患者,口服華法林后INR還沒達到2時,患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿及皮下瘀斑,長期打低分子肝素又不現(xiàn)實,我們這兒又沒有其他藥物可替代,請問我該如何治療該患者,謝!

陸慰萱 :應當確定該患者是否同時服用其他抗血小板藥物,此外應篩查是否合并血小板減低、出凝血功能障礙等問題。

不一樣 :@陸慰萱 提問:尊敬的陸老師,在北京聽過您的課,感謝前輩的教誨。我想問一個問題:肺栓塞D-二聚體升高能持續(xù)大約多長時間?治療后隨著病程延長D-二聚體逐漸下降,這種現(xiàn)象有臨床意義嗎?臨床治療有相關性嗎?D-二聚體不高的肺栓塞如何解釋?

陸慰萱 :隨著治療的進行,D二聚體可從高水平逐漸降低,如果反而升高提示病情有加重可能;如果D二聚體持續(xù)性處于高水平,提示該患者有復發(fā)性肺栓塞可能。

lhhlcc :@陸慰萱 提問:陸教授,您好,最近遇到一例結(jié)腸癌根治術術后7天,下床活動時猝死,懷疑肺栓塞。對于外科手術后預防深靜脈血栓、肺栓塞低分子肝素具體如何使用,使用多長時間,有什么注意事項?

陸慰萱 :對于高危的結(jié)腸癌外科手術患者,通常在術前或術后至少12小時進行低分子肝素抗凝,用一個劑量即可。使用時間應當取決于患者VTE危險的程度,一般是兩個星期,最長可以延長到35天左右。注意評價患者是否合并高出血風險,如果出血風險高應當進行物理預防,等待出血風險降低后聯(lián)合藥物預防。

WLW990106 :@陸慰萱 提問:老師您好!近些年還很忙嗎?在協(xié)和進修時跟您學了不少知識,感謝您!我想問問,慢性心衰的患者需要預防DVT嗎?尤其是COPD,肺心病的患者,如果需要,有預防的標準方案沒有?歡迎您來到丁香園指導我們的工作和學習!

陸慰萱 :對于慢性心衰不需要預防DVT,通常內(nèi)科疾病中對于急性心衰、急性呼衰和急性感染性疾病需要預防。

fyfygbwyz :@陸慰萱 提問:慢性肺栓塞在肺CT上有哪些表現(xiàn)?

陸慰萱 :新鮮血栓呈圓形凸出,充盈缺損常位于肺血管中心(如偏心性或附壁性充盈缺損,與管壁呈銳角),被梗阻的血管增寬(陳舊血栓呈圓凹形,常附著血管壁與管壁呈鈍角,被梗阻的血管變窄,管壁不規(guī)則增厚)

守望過去 :@陸慰萱 提問:陸教授您好,確診下肢靜脈血栓形成患者目前華法林抗凝治療過程中,請問患者月經(jīng)期是否仍可服用華法林,圍手術期呢?

陸慰萱 :為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用時間出現(xiàn)在大手術后6~8h,抗凝治療可在大手術后12~24h進行,為便于調(diào)節(jié)劑量和控制抗凝強度,一旦發(fā)生出血可用魚精蛋白有效中和,推薦首選UFH抗凝治療(普通肝素不使用首劑負荷量,4h后檢查APTT)。如果手術部位有出血應推遲抗凝治療。手術后使用肝素劑量宜比常規(guī)劑量略小,抗凝強度較小,治療中應密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無出血情況,尤其是手術部位。圍手術期如必需溶栓治療者應延緩,必要時采用導管碎栓、取栓、局部溶栓介入治療方法,適應證(1)在術后2周內(nèi),(2)有出血潛在危險。此外,可放置腔靜脈濾器,但應慎重。

hexiangqin123 :@陸慰萱 提問:陸教授您好!急性肺栓塞患者,心臟超聲可以有哪些提示?治療后的又看見哪些改變?

陸慰萱 :心臟超聲提示肺栓塞的間接征象:右室壁局部運動幅度降低、右心室和/或右心房擴大、右心室橫徑/左心室橫徑增大、右房室內(nèi)血栓、室間隔左移運動異常、左室腔變小呈“D”字型、近端肺動脈擴張、三尖瓣返流速度增快(>2.8m/s)和返流壓差>30mmHg、下腔靜脈擴張(吸氣時不萎陷);另外少數(shù)病人有直接征象:右房、右室和主肺動脈內(nèi)血栓的征象。心臟超聲特別適合危重或者因為手術創(chuàng)傷而無法移動的病人,對于診斷有很大的幫助。 此外,心臟超聲對臨床分型和危險分層、評估預后(右室功能障礙者預后較差)、鑒別急性PTE和慢性血栓性肺動脈高壓、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主動脈夾層、心包填塞等其它心臟危重癥及指導治療均有重要價值。

dxl1103 :@陸慰萱 提問:請問陸教授:確診肺栓塞是肺動脈造影,有風險,CTPA可替代嗎?另外國際化標準比值(ISR)的指導意義如何?臨床上ISR3.5以上常??鼓?,但美國指南5以上。臨床上有的D-二聚體1萬多,卻無一點栓塞跡象,如何解釋?謝謝。

陸慰萱 :CTPA已經(jīng)是第一線檢查,一般情況下可代替肺動脈造影。D二聚體可參考我之前的作答,謝謝。

shbrgjf :@陸慰萱 提問:陸教授您好! 作為一名基層醫(yī)務工作者,臨床工作中經(jīng)常碰到可疑肺栓塞患者,苦于診療設備及診斷技術缺乏,往往導致診斷不明,以致錯過最佳時間,對于肺栓塞患者,我們有沒有可以簡單易行的評分體系,助于早期確診.

陸慰萱 :一 、PTE臨床可能性評分方法:一個是Geneva 方法:(1)PTE或DVT病史,2分;(2)心率>100次/分,1分;(3)近期外科手術史,3分;(4)年齡60~79歲,1分;≥80歲,2分;(5)PaCO2< 4.8kPa(36mmHg),2分;4.8~5.19 kPa (36~38.9mmHg),1分;(6)PaO2< 6.5kPa(48.7mmHg),4分;6.5~7.99kPa(48.7~59.9mmHg) ,3分;8~9.94kPa(60~71.2mmHg),2分;9.5~10.99kPa(71.3~82.9mmHg),1分;(7)肺不張,1分;(8)左或右側(cè)膈肌抬高,1分; 預測可能性分級:低度可能0~4分;中度可能5~8分;高度可能≥9分。對PTE陽性預測值分別為10%、38%和81%。 另外還有Wells方法:(1)既往PTE或DVT病史,1.5分;(2)心率>100次/分,1.5分;(3)近期手術或臥床,1.5分;(4)DVT臨床體征,3分;(5)診斷為其他疾病的可能性小于PTE,3分;咯血,1分;(6)腫瘤,1分;預測可能性分級:低度可能0~1分;中度可能2~6分;高度可能≥7分;對PTE陽性預測值分別為4%、21%和67%。 二、四、 DVT臨床可能性評分方法:Wells方法:(1)惡性腫瘤進展期(化療或姑息治療正在進行或已停止6個月)1.0分; (2)癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分;(3)近期臥床大于3d或12周內(nèi)接受了全麻或局麻下的大手術 1.0分;(4)沿深靜脈徑路局部觸痛1.0分;(5)腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分;(6)與無癥狀側(cè)下肢對比,小腿周徑增大1cm(標準測量位置在脛骨粗隆下10cm) 1.0分;(7)患側(cè)下肢凹陷性水腫1.0分;(8)淺靜脈側(cè)支循環(huán)(無淺表靜脈曲張情況下)1.0分; (9)有與DVT同樣可能性的其他診斷-2.0分。預測可能性分級:低度可能<0分 ;中度可能1~2分;高度可能性>2分。其對DVT陽性預測值分別為5%、20%和80%。

sbf8179875 :@陸慰萱 提問:陸教授,您好。肺栓塞的診斷中D-D二聚體及肺部血管的增強掃描是必備參考條件,而實際工作中,肺部血管的增強掃描檢查臨床醫(yī)生又存在顧慮,請問為排除肺栓塞而做的肺部血管增強掃描有什么注意事項,謝謝!

陸慰萱 :CT檢查不是作為排除肺栓塞的檢查,還是要首先進行臨床可能性評估等措施來評估。只有肺栓塞高度可疑的病人可做CT。因為放射劑量大,對于婦女尤其是妊娠病人慎用。另外,腎功能不全、造影劑過敏的患者應慎用。

gtyzb :@陸慰萱 提問:陸教授您好!我想知道長期應用抗凝治療的患者由于手術原因,突然停止抗凝治療,凝血機制在多長時間會有哪些指標的變化呢?,有這方面的臨床或動物實驗研究嗎?血液中的血栓前狀態(tài)指標有哪些呢?謝!

陸慰萱 :手術前5天可以停華法林,手術前3天加用低分子肝素2天,手術前1天停用低分子肝素。手術當天通常恢復用華法林,在此期間應監(jiān)測INR。

ZYH815915 :@陸慰萱 提問:臨床高懷疑的重癥肺栓塞,可以直接行肺動脈造影和介入溶栓嗎?另外已行全身靜脈溶栓,效果不佳,能夠進行介入溶栓嗎?時機把握?

陸慰萱 :一般情況下不主張進行介入溶栓,對于溶栓效果不好的患者,應當首先確定診斷是否明確,是否是慢性血栓性肺動脈高壓而非急性肺栓塞。至于介入的適應證可參考我之前的作答,謝謝。

有志竟成 :@陸慰萱 提問:我是一名護士,在護理肺栓塞病人時應注意哪些問題?謝謝!

陸慰萱 :對高度疑診或確診急性PTE的患者,應進行嚴密監(jiān)護,監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及動脈血氣的變化;對血流動力學不穩(wěn)定的急性大面積PTE患者可收入ICU病房,應限制液體入量,一般控制在約500~1000ml,過度容量負荷將加重右室衰竭。如果準備溶栓治療應盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺;對于高度疑診或確診下肢近端(髂股靜脈)DVT的患者,為防止新鮮栓子脫落,一般要求臥床休息約10天(已建立有效抗凝治療者臥床時間可適當縮短),并保持大便通暢,避免用力;當全身癥狀和局部壓痛緩解后即可進行輕度活動(在起床活動時需穿梯度加壓彈力襪或彈力繃帶);對于下肢或上肢DVT伴有持續(xù)性水腫或疼痛者可抬高患肢局部濕熱敷;有焦慮和驚恐癥狀的患者應予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑及小劑量抗焦慮藥;有胸痛者可給予止痛劑嗎啡、杜冷?。挥邪l(fā)熱、咳嗽等癥狀者可給予對癥治療;為預防肺部感染和治療靜脈炎可用抗生素。

moompig1 :@陸慰萱 提問:陸教授您好:臨床中見到一例靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎患者,合并膿毒性肺栓塞,治療上除抗感染外,是否抗凝治療呢? 謝謝

陸慰萱 :應當抗凝。

杏林笑笑生 :@陸慰萱 提問:你好,陸教授。我是一名基層醫(yī)生,肺栓塞的早期診斷的要點如何?如何篩查肺栓塞的高危人群?肺部增強CT能否幫助早期診斷?

陸慰萱 :你的前兩個問題可參考我之前的作答。肺部CT不適合用作篩查的檢查。

sunny2005020345 :@陸慰萱 提問:我們治療肺栓塞時常要病人臥床2個周,但指南要求盡早活動,這應該如何理解?您建議臥床多長時間呢?謝謝。

陸慰萱 :指南里面強調(diào)在有效地抗凝情況下,可以盡早活動。但是因為中國的國情,往往是要求病人臥床2周。

xuehai905 :@陸慰萱 提問:陸教授您好!想問一下下肢靜脈血栓后引起的肺栓塞,行濾器植入術后,抗凝治療需要多長時間?

陸慰萱 :應當是終生抗凝。

鄉(xiāng)野小醫(yī) :@陸慰萱 提問:陸教授您好,肺栓塞栓子大都來源下肢深靜脈,對于下次靜脈濾器安裝一直有爭議,您認為什么情況下一定要選擇安裝靜脈濾器。謝謝

陸慰萱 :不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用下腔靜脈濾器,其適應證是(1)急性下肢近端(或上肢)DVT而存在全劑量抗凝治療禁忌證或有出血抗凝并發(fā)癥的患者;(2)下肢近端大塊DVT溶栓治療前及經(jīng)充分抗凝治療后仍反復發(fā)生肺血栓栓塞癥的患者;(3)PTE復發(fā)高危患者存在全劑量抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥;(4)因CTEPH進行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術者。

china_e :@陸慰萱 提問:是否D-二聚體陰性就一定能排除肺栓塞,我就碰到一例典型的發(fā)病史,增強CT證實的兩側(cè)肺段動脈多發(fā)栓塞的病例,第二天查的還是陰性。所以對于另外一例高度懷疑肺栓塞的因為D-二聚體陰性就被同事否定為肺栓塞非常難以接受。

陸慰萱 :D二聚體陰性不能完全排除PTE,要結(jié)合患者臨床資料綜合考慮。

王新安 :@陸慰萱 提問:陸教授您好,請問下面這個帖子,您怎么看待? http:///iEbaYv

陸慰萱 :你的問題很好。這個研究的結(jié)果非常引人注目。我的看法是這樣的。一方面利伐沙班價格昂貴,另外缺乏測試抗凝活性的實驗,缺乏拮抗劑,對于中重度腎功能不全和老年患者的資料還比較少,臨床實驗的隨訪時間目前都小于兩年,所以利伐沙班還有待于長程用藥,對其進行安全性和有效性的觀察。

xutao1008 :@陸慰萱 提問:陸教授您好,確診肺栓塞、下肢靜脈血栓形成患者目前華法林抗凝治療過程中,近日月經(jīng)量較多,INR在2.5左右,請問華法林需要如何如何調(diào)整劑量,謝謝

陸慰萱 :可考慮把抗凝強度減弱,臨時把INR控制在1.5左右。

longwindyu :@陸慰萱 提問:CTPA在肺栓塞的價值如何?CPTA沒有發(fā)現(xiàn)栓子能否排除肺栓塞?(在臨床生,很多臨床上懷疑肺栓塞的患者,CPTA是陰性)

陸慰萱 :CTPA屬解剖顯像,隨著新一代16層和64層等多排螺旋C****CT)問世(顯示1mm層厚、0.6mm間距重建圖像對亞段肺動脈的顯示率達93%,對5級肺動脈的顯示率達72%),由于敏感性83%(結(jié)合CT靜脈造影敏感性90%)和特異性96%,結(jié)合一致的臨床可能性評估,陽性預測值和陰性預測值高(如其結(jié)果與臨床可能性評估不一致,需結(jié)合其他檢查),又屬無創(chuàng)檢查安全性好(也適合重度肺動脈高壓或老年患者),操作快捷,較經(jīng)濟,已成為最常用的急性PTE確診手段,基本可替代肺動脈造影。 如果在臨床上高度懷疑PTE,但是CTPA陰性,可補充做下肢靜脈CTV或超聲,另外有條件可做VQ顯像。

fengzhisha :@陸慰萱 提問:咨詢:一急性腦出血的病人,需長期臥床,伴有靜脈曲張,多次檢查DD二聚體稍高(很多腦出血的病人均有輕度升高),無明顯上升。腦出血后一周,近5天常感下肢痛,并有胸悶,氣急癥狀,吸氧后好轉(zhuǎn),懷疑肺栓塞嘛,應該怎么治療。

陸慰萱 :首先,您可參考我之前的回答,一定要先確診。在肺栓塞確診的前提下,在治療方面應當權衡腦出血的病情和肺栓塞的嚴重程度。如果肺栓塞是致命性的,就應該進行抗凝治療,抗凝治療推薦使用普通肝素,其理由是作用快、半衰期短,可利用APTT監(jiān)測抗凝強度,如果出血可用魚精蛋白100%中和,這些都優(yōu)于低分子肝素。腦出血是溶栓治療的禁忌癥。

wjf2005 :@陸慰萱 提問:陸教授您好,昨天二線班,今晨腫瘤病區(qū)請會診,老年男性,鱗癌,呼吸困難加重已2天,血氣氧分壓33,氧飽和56,瀕死狀態(tài),胸部CT,感覺還不至于出現(xiàn)這種狀況,所以不除外肺栓塞,如果瘤栓引起二聚體不高,患者不能去查強化CT,心臟彩超不能在床頭查,怎么確定有無栓塞。謝謝!

陸慰萱 :第一,腫瘤引起的肺栓塞主要以血栓為主而非瘤栓;第二,腫瘤病人本身往往d-dimer是高的,因此不適合用來鑒別腫瘤患者是否存在肺栓塞。對于你說的病人,如果其他檢查都不能做,就只能做下肢靜脈的彩超,如果確定有DVT,結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)可以考慮診斷肺栓塞。

zlh941 :@陸慰萱 提問陸教授,您好!請問下,在我們心內(nèi)科,在臨床上經(jīng)常碰到或者漏診的一種最重要也是最嚴重的一種疾病就是急性肺栓塞了,您能給大家講一下在臨床上如何更好的鑒別急性心肌梗塞特別是非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鑒別嗎,您能從心電圖方面講解一下嗎?萬分感謝?。。?!

陸慰萱 :急性肺栓塞的心電圖改變主要是右心負荷增加的表現(xiàn),主要表現(xiàn)為完全或不完全右束支傳導阻滯,肺性P波,還有S1q3t3,往往還可以出現(xiàn)在V1-V4的胸前導聯(lián)的T波倒置,不過這種T波倒置是隨著導聯(lián)由右向左存在由深向淺的變化。另外,結(jié)合病人的VTE的危險因素,下肢DVT和心電圖的動態(tài)變化進行鑒別。

zhaozhao6834 :@陸慰萱 提問:陸教授您好,我是一名急診醫(yī)生,臨床上當發(fā)現(xiàn)病人有肺栓塞危險因素或單側(cè)下肢有水腫伴有胸悶喘憋等癥狀時,必然結(jié)合D-二聚體檢查,如升高,則建議患者行CTPA檢查除外肺栓塞,請問如肺栓塞診斷明確,急診給予首劑低分子肝素皮下注射治療有意義嗎?

陸慰萱 :確診肺栓塞應當進行危險分層,如果屬于高危的大面積肺栓塞應當進行溶栓治療,對于低危的非大面積肺栓塞應當進行抗凝治療,對于中危的次大面積肺栓塞應當進行溶栓或者抗凝治療。

zhaozhao6834 :@陸慰萱 提問:請問陸教授:如患者高齡,合并有腎功能異常,臨床上高度懷疑肺栓塞,CTPA檢查可能會加重腎損害,而基層醫(yī)院無其他檢查手段,請問這種情況該如何檢查和治療?

陸慰萱 :應當首先進行臨床可能性評估,對于高度可疑者可進行VQ顯像,如果沒有條件可做心臟和下肢靜脈的超聲檢查。

cjgst :@陸慰萱 提問:尊敬的陸教授:你好,我是一名普外科醫(yī)生,請問你對應用介入導管碎栓及溶栓治療肺栓塞怎么評價?

陸慰萱 :介入治療的適應證為:(1)動脈低血壓(收縮壓<90mmHg或較基礎血壓值下降>40mmHg;(2)伴周圍低灌注和低氧性休克;(3)需心肺復蘇的循環(huán)虛脫(暈厥);(4)超聲心動圖示右心室后負荷增加和/或肺動脈高壓;(5)肺泡-動脈血氧分壓差增大(>50mmHg);(6)重癥肺栓塞溶栓、抗凝治療禁忌或失敗的患者。介入治療存在一定并發(fā)癥,包括心血管結(jié)構(gòu)的穿孔或破裂,心包填塞,肺出血、致命性肺栓塞,失血、心律失常、造影劑所致腎病、過敏、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。

ducky :@陸慰萱 提問:陸老師,您好!請問手術前如何簡單有效的評估肺栓塞發(fā)生的高危人群?針對高危人群的有效干預措施都有哪些?

陸慰萱 :關于外科患者VTE危險分層,低危:小手術、能夠活動;中危:大部分普外科伴VTE危險因素、脊柱外科、婦科、泌尿外科手術;高危:全髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換手術、髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷,盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術。針對高危人群的預防措施包括低分子肝素或磺達肝葵鈉或低劑量普通肝素聯(lián)合物理預防。對于出血風險高的患者可僅進行物理預防,出血風險降低以后可聯(lián)合藥物預防。

myfyicu :@陸慰萱 提問:尊敬的陸教授您好!有兩個問題:一、確診大面積肺栓塞病人,血液動力學異常,需要溶栓,但病人伴有大咳血,應該如何治療?二、肺栓塞的栓子以紅色血栓或是白色或是混合的?

陸慰萱 :先回答第二個問題,應該是紅色血栓。關于溶栓的問題,當急性大面積PTE并發(fā)咯血,或溶栓抗凝治療后PTE復發(fā)伴咯血,是否溶栓治療應權衡利弊,并征求家屬同意,原則上具備以下幾點可以考慮進行溶栓治療:(1)大面積PTE伴血流動力學不穩(wěn)定者;(2)原有心肺疾病的急性次大面積PTE者;(3)無其他溶栓禁忌證或潛在性出血疾病者。經(jīng)驗證明,肺栓塞咯血患者經(jīng)溶栓治療后,僅少數(shù)咯血量增多,多數(shù)變化不大,但溶栓治療前檢驗患者血型,準備新鮮冷凍血漿和對抗纖溶酶原活性的藥物仍是必需的。

ANJSLT :@陸慰萱 提問:請問陸教授,患者,女,70歲,腦梗塞后一月余因右下肢水腫就診,血管超聲示右下肢股靜脈血栓形成,在當?shù)蒯t(yī)院給與低分子肝素抗凝一周下肢腫好轉(zhuǎn)但血管超聲示股靜脈仍有血栓,下一步怎么辦?是繼續(xù)抗凝,還是溶栓?謝謝?。?/span>

陸慰萱 :應該繼續(xù)抗凝治療。

zweiwei :@陸慰萱 提問:請問陸教授,我是一位麻醉醫(yī)生,臨床聽到很多剖宮產(chǎn)術中發(fā)生肺栓塞,搶救無效的。我想就肺栓塞的早期診斷有哪些關鍵指標?提早預防該從哪里入手?多謝.

陸慰萱 :當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心臟驟停,或胸痛、咯血、X線胸片顯示肺部陰影和胸腔積液時,如同時存在下列一種情況應考慮急性PTE可能:(1)雙側(cè)下肢不對稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者;(2)患者有發(fā)生VTE危險因素;(3)癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋;(4)在創(chuàng)傷、圍手術期或較長期制動后下地活動時發(fā)生;(5)突發(fā)明顯的呼吸困難,但患者可平臥;(6)急性右心室負荷增加的臨床表現(xiàn);(7)心電圖提示有明顯右心室負荷過重的表現(xiàn),患者既往無慢性肺部疾病史;(8)超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室增大、功能不全的表現(xiàn),但無右心室肥厚,尤其是當左心室功能正常時。 針對你所說的產(chǎn)婦,對于具備下列高危因素的患者應警惕:臥床大于3天,既往VTE病史,>40歲、脫水、肥胖(BMI>30)、遺傳性或獲得性易栓癥的病人,手術、創(chuàng)傷等;必要時應進行藥物和物理預防。

永遠是綠葉 :@陸慰萱 提問:陸教授,您好!關于大塊型肺梗死的溶栓治療,選擇一次性足劑量給藥和分次給藥這兩種方式,哪種更好?其循證醫(yī)學證據(jù)是什么?謝謝不吝賜教!

陸慰萱 :急性PTE多數(shù)采用一次中等或大劑量、高濃度、較短時間內(nèi)靜脈滴入方法優(yōu)于長時間靜滴,不推薦常規(guī)使用局部肺動脈內(nèi)導管引導溶栓治療,因為注射部位出血危險性增加,除非聯(lián)合局部機械碎栓術。不論選用rt-PA、UK或者是SK,都能達到改善血流動力學的效果,但rt-PA的溶栓迅速,即刻效果更好,對于高危患者尤為合適。

fionaya :@陸慰萱 提問:尊敬的陸教授您好,肺栓塞的早期診斷目前有什么新的進展?對于長期臥床的老年患者,影像學診斷方法有限,D-二聚體有時受到感染的影響,怎樣才能更早更準確地判斷肺栓塞的發(fā)生?謝謝!

陸慰萱 :關于D二聚體的問題,可參考我之前的回答,謝謝。

qiuyagui :@陸慰萱 提問:急性肺栓塞與急性左心衰所致低氧在臨床上有時難以區(qū)別,請問有沒有一些較容易掌握的鑒別方法?謝謝。

陸慰萱 :通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很重,且這些病人往往出現(xiàn)端坐性呼吸困難,強心治療療效好。反之,PE的病人往往低氧程度嚴重,病人盡管呼吸困難,但是能夠平臥,強心劑療效不佳。

劉孟濤2011 :@陸慰萱 提問:八十五歲患者,股骨頸骨折術后一周,下肢未見明顯腫脹,突然出現(xiàn)呼吸困難,測D-二聚體增高約五倍,由于患者病情發(fā)展迅速 ,半小時后死亡,沒有來的及拍胸片考慮為肺栓塞,成立嗎? 有些患者D-二聚體增高約十幾倍,卻沒有發(fā)生這種情況,為什么? 謝謝!

陸慰萱 :可以考慮肺栓塞診斷。血漿DD是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物,是特異的纖溶過程標記物,在急性PTE或DVT時可異常增高大于500ng/ml,但血漿DD在手術、創(chuàng)傷、急性心肌梗死,心力衰竭、妊娠、惡性腫瘤、肺炎等時也可增加,因此特異性低,診斷急性PTE-DVT的價值有限(尤其在老年人、住院患者或手術創(chuàng)傷者),但在急性VTE臨床低度、中度可能性者,對大部分患者,優(yōu)選高敏檢測方法測定血漿DD有安全排除VTE診斷價值,特別是在沒有合并其它基礎疾病、既往無VTE史和出現(xiàn)VTE樣癥狀時間短的較年輕患者,當DD<500ng/ml時,可除外急性PTE-DVT的存在,無需再做進一步影像學檢查。

axiasai :@陸慰萱 提問:您好,陸教授?,F(xiàn)在很多國際指南或者雜志都會提到使用pretest probability去區(qū)分VTE,尤其是PE的危險程度。但是臨床上的患者有時發(fā)展太快,很少根據(jù)指南去診斷。你是如何看待這個問題的?您在臨床工作中重視這些指南推薦的分類方法嗎?

陸慰萱 :對每一個不明原因發(fā)生呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥疑似急性PTE臨床表現(xiàn)患者,首先應進行急性PTE臨床可能性評估:(1)有否發(fā)生VTE的危險因素;(2)結(jié)合病史、體檢和CXR、EKG、BGA檢查,綜合分析能否除外PTE以外的其他診斷?;颊呷缇邆渖鲜鰞身椙闆r屬急性PTE臨床高度可能,具有兩項之一者屬PTE臨床中度可能,兩項皆無者屬PTE臨床低度可能。急性PTE(DVT)臨床可能性評估也可采用評分方法,對評估為急性PTE(DVT)臨床低度、中度可能患者,如聯(lián)合血漿D-二聚體檢查<500μg/L,則基本可排除急性PTE(DVT)診斷。采取臨床可能性評估可以避免一些不必要的特異性檢查,因此值得重視。

hrwhy :@陸慰萱 提問:陸教授您好:請問骨科下肢手術后發(fā)生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪個多見?脂肪栓塞怎么治療?

陸慰萱 :最常見的是肺血栓栓塞癥,激素是最主要的治療。

liujiao7952 :@陸慰萱 提問:肺栓塞發(fā)病幾率如何?原因是怎樣的呢?發(fā)病時最重要的表現(xiàn)有哪些?最重要的實驗室和輔助檢查是什么?預后如何?

陸慰萱 :VTE在西方國家已成為重要的醫(yī)療保健問題,是繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾病。癥狀性VTE年發(fā)病率1.0‰,平均為1.3‰。VTE是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病,可以涉及到綜合醫(yī)院的各個學科。任何可引起靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血液滯留的因素均是發(fā)生VTE的危險因素。危險因素越多,越易發(fā)生。他們可以是特發(fā)性的,但絕大多數(shù)是繼發(fā)性的,而外科手術、創(chuàng)傷和因急性內(nèi)科疾病住院患者是發(fā)生的VTE高危人群。VTE的癥狀體征不特異,也不敏感,因此臨床診斷不可靠,對每例不能解釋的呼吸困難、呼吸急促、咯血或胸痛患者,均應警惕PTE發(fā)生可能。常用的輔助檢查時D-dimer,下肢靜脈和心臟超聲,心電圖和血氣分析,胸片等。PE的病死率為17.4%,特別是血流動力學不穩(wěn)定者病死率高達25%,心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和復發(fā)性PTE是主要死亡原因,多數(shù)發(fā)生在發(fā)病后2周內(nèi),在美國每年因PTE而死亡的人數(shù)約為50,000人,是心血管病第三位死因,病死率僅次于冠心病和卒中,急性PTE在西方國家是圍手術期和產(chǎn)褥期患者的首位死因,也是院內(nèi)非預期死亡的最常見原因之一(約占10%)。

丁香園呼吸胸外頻道 :非常感謝陸教授的精彩回答,短短兩個小時的互動,為呼吸領域的站友們留下的是一大筆財富,也感謝站友們的熱情參與!

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