先看報(bào)告單（局部）

       血栓四項(xiàng)這個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目是最近幾年才慢慢開展的，雖然這個(gè)項(xiàng)目只有四個(gè)，但是要把他們說清楚還是很難的（沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，每一個(gè)項(xiàng)目的意義都是一直在拓展；開展的單位比較少、開展的時(shí)間也較短，臨床的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的理論經(jīng)驗(yàn)不足），本文僅在解釋報(bào)告層面上對(duì)這幾個(gè)項(xiàng)目做一個(gè)簡單解釋，后續(xù)案例分析時(shí)候會(huì)對(duì)其神奇的應(yīng)用作進(jìn)一步的說明。

第一部分：這四個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目都是什么（著重說一下基礎(chǔ)，也是為后續(xù)分析打好理論基石）？

   先看一下出凝血途徑（簡圖，僅包括我們需要的部分，出凝血的那個(gè)經(jīng)典圖形是需要刻在腦海的）

1.1血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）：按照細(xì)胞模式上所示，血液凝固的開始是內(nèi)皮細(xì)胞受損，組織因子釋放引起外源凝血途徑激活，然后內(nèi)源凝血途徑放大，最后形成纖維蛋白凝塊。

那么根據(jù)如上的理論，如果可以找到一個(gè)提示內(nèi)皮損傷的指標(biāo)，那么就可以在啟動(dòng)凝血以前，就有預(yù)判到是不是可能出現(xiàn)血栓，那么對(duì)于臨床的干預(yù)是不是就把治療窗提前了呢，在凝血中TM就可以充當(dāng)一個(gè)這樣的角色，作為內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物之一。

1.2凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）：凝血酶的生成是凝血途徑的一個(gè)關(guān)鍵酶，它主要作用于纖維蛋白原使之形成纖維蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致血液凝固、血栓的形成，那么我們可以想象到，如果可以測定凝血酶的話就可以很直觀的知道是不是凝血系統(tǒng)已經(jīng)啟動(dòng)，我們就可以去預(yù)防血栓形成了，但是凝血酶很難檢測到（半衰期較短，幾秒鐘而言，會(huì)很快被血液中的抗凝物質(zhì)中和），那么我們就換一個(gè)思維去測定一下凝血酶與抗凝血酶1:1所形成的復(fù)合物（相對(duì)穩(wěn)定，適合檢驗(yàn)，并且還有相應(yīng)檢測方法），那么其檢測的復(fù)合物TAT就可以體現(xiàn)凝血酶對(duì)多少，所以說TAT升高，可以證明凝血酶合成增多，凝血系統(tǒng)被激活，是凝血系統(tǒng)被激活的直接標(biāo)志物，提示血栓的傾向。

1.3纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）：纖溶酶的生成是纖溶途徑的一個(gè)關(guān)鍵酶，其主要作用是溶解纖維蛋白（原），從而使得血液凝塊溶解。如纖溶酶大量生成是就會(huì)引起纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，纖維蛋白（原）降解過度，使得無法控制出血，對(duì)患者的生命安全會(huì)有危險(xiǎn)，所有我們需要對(duì)患者的纖溶系統(tǒng)就行監(jiān)控，理論上我們?nèi)z測纖溶酶能直接判斷是不是啟動(dòng)了纖溶系統(tǒng)，和凝血酶一樣，活化的纖溶酶半衰期極短，體內(nèi)無法直接測到，而纖溶酶可以和α2纖溶酶抑制劑1:1形成復(fù)合物PIC就可以測得到了，所有PIC是體內(nèi)纖溶活性的直接標(biāo)志物。

1.4組織性纖溶酶原激活劑-抑制劑-復(fù)合物（tPAI-C）: 纖維蛋白形成后纖溶系統(tǒng)會(huì)激活，形成組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）,進(jìn)一步把纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而降解形成D二聚體和FDP；PAI-1是t-PA的生理性抑制劑，二者1：1結(jié)合形成復(fù)合物t-PAI-C，理論上t-PAI-C水平與t-PA濃度及血管內(nèi)皮損傷呈正相關(guān)，但是在臨床研究中代表內(nèi)皮損傷不是絕對(duì)的，有學(xué)者提出問題是：這個(gè)復(fù)合物代表的是t-PA的活性還是代表PAI-1的活性，其研究表明其代表PAI-1的可能性更大。

司南說：血栓（前）四項(xiàng)，字面上理解就是血栓出現(xiàn)堵住血管以前提示血凝異?，F(xiàn)象的幾個(gè)項(xiàng)目。按照其原理我們可知這四個(gè)項(xiàng)目提供了傳統(tǒng)意義的凝血項(xiàng)目判斷點(diǎn)（凝血五項(xiàng)+DD+FDP+AT）以外的另外的四個(gè)判斷點(diǎn)，TM的出現(xiàn)可提示內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮的損傷就可能引起凝血的啟動(dòng)，TAT代表了凝血酶的出現(xiàn)，凝血酶的出現(xiàn)就說明凝血系統(tǒng)處于激活的一個(gè)狀態(tài)，這個(gè)狀態(tài)意味著可能會(huì)出現(xiàn)血栓的情況，PIC的出現(xiàn)說明纖溶酶的出現(xiàn)，纖溶酶的出現(xiàn)就意味著纖溶系統(tǒng)的激活，tPAI-C比較特殊一點(diǎn)，如果按照研究所示，其代表PAI-1的增加。那么這四個(gè)項(xiàng)目就給了我們判斷凝血異常的四個(gè)點(diǎn)，其中還有提示凝血激活和纖溶激活的兩個(gè)重要點(diǎn)位，那么我們對(duì)血栓與止血的狀態(tài)的判斷就又多了四個(gè)有利的利器。把凝血項(xiàng)目的意義用凝血項(xiàng)目所提示的狀態(tài)來代替，也許對(duì)凝血整體的理解會(huì)更加符合患者身體的真實(shí)的情況。

第二部分：血栓（前）四項(xiàng)的基本臨床意義如何？

       仔細(xì)看前文，我們對(duì)這幾個(gè)項(xiàng)目的來源大致上有了一個(gè)了解，那么其臨床意義或者說臨床應(yīng)用也就有所掌握?？匆粋€(gè)網(wǎng)絡(luò)上下載的匯總表

司南說：對(duì)于任何一個(gè)項(xiàng)目，都不要去死背其臨床意義和應(yīng)用價(jià)值，那些基本上都是考試用的，現(xiàn)實(shí)中沒有多少患者是按照書本上的知識(shí)去生病的，掌握基本的理論（生理代謝過程、檢測的基本原理等），然后去用臨床的綜合思維去推斷患者真實(shí)的狀態(tài)，也許是你記憶一個(gè)項(xiàng)目或一個(gè)方法的有效方法?？催@四個(gè)項(xiàng)目，TAT凝血啟動(dòng)，PIC纖溶啟動(dòng)，TM內(nèi)皮受損、t-PAI-C可代表PAI-1的水平。簡單的推論我們就有了，TAT顯著增高高于PIC的增高，可能的原因是凝血的啟動(dòng)和正在進(jìn)行，提示血栓的可能，反過來就是纖溶亢進(jìn)的可能。當(dāng)然我們還有其他的項(xiàng)目去評(píng)估其他的過程，比如PT、APTT、TT、Fg、DD、FDP、AT、TEG等等，每一個(gè)代表一個(gè)過程或者一個(gè)狀態(tài)，那么我們對(duì)患者整體狀態(tài)就有所判斷了。從簡單到復(fù)雜，從常見到罕見。本案例中TAT的升高要高于PIC的，推斷是凝血啟動(dòng)為主，凝血啟動(dòng)帶動(dòng)纖溶啟動(dòng)的可能，后續(xù)整理案例時(shí)會(huì)加上后續(xù)情況。

第三部分：血栓（前）四項(xiàng)的臨床應(yīng)用

     血栓（前）四項(xiàng)的應(yīng)用說起來就是十分復(fù)雜了，而且研究的學(xué)者們?nèi)找娓逻@個(gè)知識(shí)，因此在這里只能簡單的說幾個(gè)常用的應(yīng)用。

3.1卒中：推薦: TAT、PIC、DD、FDP，監(jiān)測溶栓治療，評(píng)估患者凝血變化、溶栓療效及出血或再栓風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整藥物劑量。建議溶栓前測一次作為基線 ， 溶栓后 24 h檢測1次，連續(xù)2-3日。

3.2DIC：血栓四項(xiàng)檢測（特別是TAT和PIC）有助于DIC的分型。對(duì)于DIC的早期診斷，D-二聚體升高監(jiān)測DIC往往已經(jīng)到了DIC病程的中后期。因此建議疑似DIC時(shí)需要至少檢測TAT和PIC＋DD+FDP。

3.3VTE：TAT能及時(shí)靈敏的反應(yīng)深靜脈血栓形成。對(duì)于術(shù)后、產(chǎn)后、骨折患者，長期臥床，密切關(guān)注深靜脈血栓形成。建議ICU或住院期間，10日測3次，推薦 TAT、PIC、TM、 t-PAI-C、DD、FDP項(xiàng)目。

第四部分：標(biāo)本采集注意事項(xiàng)？

血栓前四項(xiàng)和普通凝血沒有什么太大區(qū)別，還是靜脈血/藍(lán)帽真空抗凝管（3.2%檸檬酸鈉），采血量1.8ml/2.7ml（根據(jù)各個(gè)醫(yī)院采血管確定）。 需要注意的是

4.1空腹或餐后3-4小時(shí)進(jìn)行采血。

4.2采血后輕輕顛倒混勻5-10次，禁止劇烈搖晃采血管；抽血量要求絕對(duì)準(zhǔn)確。不要拍打患者手臂進(jìn)行采血，止血帶不應(yīng)扎得太緊，時(shí)間最好不超過2min，采血應(yīng)順利，以防激活凝血反應(yīng)。

4.3溶血、血液凝固的血樣均嚴(yán)重影響結(jié)果，不能用于檢測。

4.4標(biāo)本采集后盡快送到檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，標(biāo)本進(jìn)入檢驗(yàn)科后應(yīng)盡快分離（是不是標(biāo)本采集后馬上就進(jìn)行離心分離，或者說氣動(dòng)物流的凝血標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科就直接進(jìn)行分離，這兩個(gè)問題有時(shí)候都有困擾，有學(xué)者指出這個(gè)矛盾，一個(gè)認(rèn)為需要盡快出結(jié)果需要盡快分離，一個(gè)認(rèn)為是凝血在采集或者標(biāo)本劇烈運(yùn)動(dòng)后可能被可逆的激活，需要靜置15min后進(jìn)行離心操作），然后盡快上機(jī)檢驗(yàn)。其中離心的時(shí)間和轉(zhuǎn)速對(duì)凝血檢驗(yàn)有著十分重要的操作，所有沒有前處理系統(tǒng)的單位需要嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集和離心規(guī)則進(jìn)行操作（目前建議1500g×15min）。

總結(jié)：作為一個(gè)新的項(xiàng)目組合，隨著研究的進(jìn)展必然會(huì)在各個(gè)領(lǐng)域中都有長足的發(fā)展，作為一個(gè)凝血人，我們更要與時(shí)俱進(jìn)多多關(guān)注前沿，讓自己知識(shí)和見解跟得上這個(gè)信息爆炸的時(shí)代。