一、血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物的復(fù)合物（PIC）

（一）TAT、PIC對(duì)DIC的診斷價(jià)值

隨著凝血激活而產(chǎn)生的最終酶是凝血酶，部分凝血酶迅速與抗凝血酶結(jié)合，形成凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）。因?yàn)槟傅难喊胨テ跇O短，不能直接測(cè)定；而TAT的血液半衰期為3～15分鐘，所以通過檢測(cè)TAT，能夠評(píng)價(jià)機(jī)體內(nèi)凝血激活的程度。纖溶激活所產(chǎn)生的最終酶是纖溶酶，部分纖溶酶迅速與α2纖溶酶抑制物結(jié)合，形成纖溶酶-α2纖溶酶復(fù)合物，即PIC。因?yàn)槔w溶酶的血液半衰期極短，不能直接測(cè)定。而PIC的血液半衰期為6小時(shí)，因此可以通過 測(cè) 定 血 液中 P I C的 濃 度 ，評(píng)價(jià)機(jī)體內(nèi)纖溶激活的程度【1】。

DIC 是各種原因引起的以廣泛性血管內(nèi)凝血亢進(jìn)為特征的獲得性綜合征【2】。凝血激活、微小血栓形成、伴或不伴纖溶亢進(jìn)是DIC的顯著特征。目前臨床上對(duì)DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)主要有D-二聚體、FDP、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原和PT等，綜合分析日本和ISTH DIC診斷指南發(fā)現(xiàn)，其對(duì)DIC預(yù)后判斷靈敏度和特異度均有待提高，尤其是對(duì)死亡的判斷【2-5】以及DIC前期（pre-DIC）的診斷【4】?；仡櫺詫IC 發(fā)病前 1 周內(nèi)定義為 pre-DIC，有研究表明凝血系統(tǒng)分子標(biāo)志物TAT、SF、PAI-I 對(duì) pre-DIC 的診斷是有價(jià)值的，尤其是TAT已經(jīng)寫入2014年日本DIC診斷指南中，此指南同時(shí)提出如果TAT和SF均正常，即可以否定DIC【4】。

（二）TAT、PIC與DIC分型

如前所述，DIC的實(shí)際狀態(tài)是全身性持續(xù)性顯著的凝血激活狀態(tài)（通過TAT增高反映），這一點(diǎn)是所有DIC的共同病理狀態(tài)。但是，纖溶激活程度（通過PIC增高反映）則因基礎(chǔ)疾病的不同而能看到顯著差異。纖溶抑制型DIC，由于纖溶抑制因子PAI顯著增高，纖溶被強(qiáng)烈抑制，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可以見到TAT明顯升高，PIC僅輕度升高【6-9】。作為多發(fā)微小血栓溶解的結(jié)果，血中出現(xiàn)的D-二聚體輕度增高。臨床上臟器損傷癥狀較重，但出血癥狀比較輕。其代表性基礎(chǔ)疾病是敗血癥[10]。纖溶亢進(jìn)型DIC，纖溶抑制因子PAI只是微增，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見TAT和PIC均明顯升高，同時(shí)還可以見到D-二聚體和FDP升高【10】。

     對(duì)于纖溶亢進(jìn)型和纖溶抑制型DIC，治療方式各有不同【11-15,16-18】。因此，纖溶亢進(jìn)型DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)則顯得特別重要，為了避免不正確抗栓治療的指標(biāo)。以下列出了診斷纖溶優(yōu)勢(shì)型DIC診斷指標(biāo)【10】：

1. 前提條件: TAT ≥20 μg/L and PIC ≥10 μg/L

2. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) – 至少出現(xiàn)如下中兩個(gè)指標(biāo):

(1) FDP ≥80 μg/mL

(2) Fibrinogen <100 mg/dL

(3) FDP/D-dimer 比增高 (D-dimer/FDP 比降低)

3.  參考指標(biāo) – 如下指標(biāo)值出現(xiàn)時(shí)可能有更嚴(yán)重的出血發(fā)生:

(1) PLT計(jì)數(shù)降低 (<50,000/μL)

(2) α2PI 活性降低 (<50%)

（三）TAT、PIC對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

深靜脈血栓形成、肺栓塞、心源，血流滯留環(huán)境下的凝血激活（凝血血栓）是主要病理狀態(tài)。一般認(rèn)為，評(píng)價(jià)這些伴有凝血激活的血栓癥和血栓前病理狀態(tài)的有用指標(biāo)是反映血管內(nèi)凝血激活狀態(tài)的標(biāo)志物。但是目前已有的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目還不足以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，急需一些能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。

    一項(xiàng)針對(duì)血栓性靜脈炎（STP）和深靜脈栓塞(DVY)的病例對(duì)照研究顯示，與單純的靜脈曲張患者相比，STP或DVT患者血漿中PIC、TAT以及D-二聚體均明顯升高【19】。提示，在靜脈曲張患者中聯(lián)合檢測(cè)血漿凝血和纖溶標(biāo)志分子（如TAT、PIC）對(duì)STP和DVT具有診斷價(jià)值。

    另一項(xiàng)針對(duì)急性心急梗死的病例對(duì)照研究顯示，與健康對(duì)照人群相比，急性心肌梗死患者溶栓治療前血漿TAT、纖維蛋白肽A(FPA)水平明顯升高；與冠脈內(nèi)溶栓治療（ICT）成功的患者(S組)相比，治療失敗的患者（F組）血漿TAT水平更高（P=0.07），但是TAT/PIC比值有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F:0.026±0.020vs S:0.008±0.003,p<0.05）。以上結(jié)果提示，在進(jìn)行冠脈內(nèi)溶栓治療時(shí)，與單獨(dú)檢測(cè)TAT相比，TAT/PIC比值更加有利于判斷凝血和纖溶平衡狀態(tài),。因此，TAT/PIC的比值可以作為冠脈內(nèi)溶栓治療療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)【20】。

對(duì)圍手術(shù)期婦科腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，血漿PIC、TAT、腫瘤直徑等指標(biāo)可以作為術(shù)后發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于年齡≤40、腫瘤直徑≥10cm的患者，當(dāng)血漿PIC≥1.3ug/ml時(shí)，此類患者為發(fā)生VTE的高危人群，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高達(dá)93.6%。但是，對(duì)于年齡在50歲的患者，其準(zhǔn)確性則顯著降低（78.2%）。而對(duì)于≥60歲的患者，當(dāng)腫瘤直徑＞15cm或PIC≥1.3ug/ml時(shí)，預(yù)測(cè)其發(fā)生VTE的準(zhǔn)確度為82.3%。所以，PIC可以作為一個(gè)很好的預(yù)測(cè)婦科腫瘤患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)【1】。

二、組織型纖溶酶原激活劑及其抑制劑-1復(fù)合物(tPAI-C)對(duì)急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

    tPAI-C是血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放到血液中的組織型纖溶酶原激活物（t-PA）與生理性抑制因子纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）以1 ：1結(jié)合而形成的復(fù)合物。

一項(xiàng)針對(duì)靜脈血栓栓塞（VTE）的病例對(duì)照研究顯示，VTE患者血漿中活化的PAI-1和tPAI-C水平比健康對(duì)照人群明顯升高，當(dāng)tPAI-C的cutoff取為3.6ng/ml時(shí)，其診斷VTE的靈敏度為74%（95% CI 64~82%），特異度為69%（95% CI,59~77%）,ROC曲線下面積為0.75（95%CI ，0.68~0.72）【21】。

另一項(xiàng)針對(duì)心肌梗死（MI）的研究顯示，無論是男性或女性，血漿中tPAI-C濃度與MI風(fēng)險(xiǎn)呈顯著相關(guān)，男性和女性的風(fēng)險(xiǎn)比值比（OR）分別為2.4和2.0。在男性患者中，吸煙或糖尿病與血漿tPAI-C具有協(xié)同作用。風(fēng)險(xiǎn)比值比（OR）分別為4.6和7.9。提示，tPAI-C可以作為MI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)【22,23】。

三、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）

（一）TM與血栓性疾病的關(guān)系

TM是主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞上的高親和性凝血酶受體。TM通過與凝血酶結(jié)合，形成凝血酶-TM復(fù)合物，進(jìn)而活化蛋白C，發(fā)揮抗凝作用。在一些血栓性疾病中，也可見到血漿TM水平發(fā)生改變，具有重要的臨床價(jià)值。

一項(xiàng)針對(duì)慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）和急性肺血栓栓塞(APTE)的病例對(duì)照研究提示，與正常健康人群相比，CTEPH患者中TM水平明顯降低（2.5±0.7ng/mlvs 4.0±0.6ng/ml p<0.05），相反，APTE患者血漿TM水平與健康對(duì)照組沒有差別。提示，血漿TM水平可以用于CTEPH肺動(dòng)脈高壓和復(fù)發(fā)性APTE的鑒別診斷【24】。

（二）TM與血管內(nèi)皮損傷

血管內(nèi)皮受到損傷時(shí)，也可見到TM升高。一項(xiàng)針對(duì)兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，間接肺損傷患者血清可溶性TM（sTM）比直接肺損傷患者更高（100n/gml vs 86ng/ml,p=0.02）。sTM水平越高，患者器官損害程度越高（Spearman’s rho = 0.37,p< 0.01）。另外，血漿sTM水平與間接肺損傷的死亡率明顯相關(guān)，OR值為2.7，并且與年齡、氧飽和度和急性腎損傷無關(guān)。提示，sTM可以作為間接性肺損傷預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子【25】。

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