作       者：王超，黨時(shí)鵬，李庫(kù)林，王如興

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院

通信作者：黨時(shí)鵬，E-mail：dsp2082@126.com

基金項(xiàng)目：無(wú)錫市“雙百”中青年醫(yī)療衛(wèi)生拔尖人才計(jì)劃資助項(xiàng)目(BJ2020016)

王超,黨時(shí)鵬,李庫(kù)林,等. 致心律失常性右室心肌病患者猝死的預(yù)防：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器還是導(dǎo)管消融？[J].實(shí)用心電學(xué)雜志, 2023, 32(4): 261-264.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.04.006.

WANG Chao, DANG Shipeng, LI Kulin,et al.Prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Implantable cardioverter-defibrillator or catheter ablation?[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023, 32(4): 261-264.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.04.006.

致心律失常性右室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）是一種正常心肌被脂肪和（或）纖維組織替代的遺傳性心肌病，病變主要局限于右心室，也會(huì)累及左心室，臨床表現(xiàn)為心力衰竭、室性心動(dòng)過速及猝死。目前對(duì)ARVC的治療主要包括運(yùn)動(dòng)限制、抗心律失常藥物、安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）和導(dǎo)管消融。本文主要綜述ICD和導(dǎo)管消融在治療ARVC及預(yù)防ARVC患者猝死方面的最新研究進(jìn)展。

致心律失常性右室心肌病；植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；導(dǎo)管消融；室性心動(dòng)過速；心臟性猝死

      致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）又稱致心律失常性右心室發(fā)育不良，是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，主要累及右心室。ARVC的病理解剖學(xué)改變?yōu)檎Ｐ募”恢竞停ɑ颍├w維組織替代，為室性心律失常的發(fā)生乃至其誘發(fā)的猝死提供了病理基礎(chǔ)。該病主要表現(xiàn)為局限性右心室病變，病變亦可隨疾病進(jìn)展侵犯整個(gè)右心室，甚至累及左心室，最終造成心力衰竭、室性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱室速）及猝死，是年輕人心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要原因之一。

      ARVC的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確, 主流的學(xué)說認(rèn)為ARVC是一種遺傳性橋粒疾病，編碼橋粒蛋白的基因突變導(dǎo)致橋粒蛋白功能不全，繼而使心肌細(xì)胞之間的連接部所能承受機(jī)械應(yīng)力的強(qiáng)度下降，造成心肌細(xì)胞松散、分離和死亡，最終纖維、脂肪替代原有的心肌細(xì)胞。ARVC的臨床癥狀主要為致心律失常性暈厥、自發(fā)性持續(xù)性室速和心搏驟?；騍CD。心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）發(fā)生在ARVC的早期，室速繼發(fā)于瘢痕形成的疾病后期。高達(dá)20%的ARVC患者患有持續(xù)性房性心律失常。在年輕ARVC病例中，猝死和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)之間存在聯(lián)系，患有ARVC的年輕人在競(jìng)技體育活動(dòng)中猝死的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高5倍。心力衰竭在最初診斷時(shí)很少見，一旦表現(xiàn)出充血性心力衰竭的癥狀，通常表明ARVC發(fā)展至晚期，患者年齡多>40歲，伴嚴(yán)重左心室受累者可發(fā)生全心衰竭。ARVC患者還可出現(xiàn)皮膚癥狀，表現(xiàn)為羊毛狀毛發(fā)和掌跖角化等。

      作為一種以心律失常和猝死為突出表現(xiàn)的進(jìn)展性遺傳性心肌病，ARVC的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟影像學(xué)改變及基因檢測(cè)。ARVC患者臨床管理的最重要目標(biāo)如下：① 降低死亡率（無(wú)論是心律失常導(dǎo)致的猝死，還是心力衰竭所致死亡）；② 預(yù)防疾病進(jìn)展導(dǎo)致左心室、右心室或雙心室功能不全和心力衰竭；③ 通過減少或消除心悸、室速?gòu)?fù)發(fā)，或是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator,ICD）放電，改善患者癥狀和生活質(zhì)量；④ 緩解心力衰竭癥狀和增強(qiáng)射血功能。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的2019 ARVC指南，ARVC的治療主要有以下5個(gè)步驟：① 一旦確診ARVC，應(yīng)立即限制患者體力活動(dòng)；② 使用β受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾等抗心律失常藥物以及針對(duì)心力衰竭的藥物；③ 安裝ICD以預(yù)防猝死；④ 對(duì)于藥物治療無(wú)效者、無(wú)休止室速患者，應(yīng)行導(dǎo)管消融術(shù)；⑤ 對(duì)終末期患者實(shí)施心臟移植。猝死是ARVC最嚴(yán)重的后果，其原因主要為室速、室顫。從預(yù)防猝死的角度而言，建議采取以下兩種方案治療ARVC：一是植入ICD，能夠有效預(yù)防猝死的發(fā)生；二是導(dǎo)管消融術(shù)，可降低室速的發(fā)作頻率、降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)經(jīng)最大劑量藥物治療后，仍有持續(xù)性或頻發(fā)單形性室速發(fā)作的病例。

      由于ARVC是一種進(jìn)行性疾病，即便是ARVC相關(guān)的一種室速被消融后，也仍可能出現(xiàn)另一種新的室速，因此，導(dǎo)管消融有較大的局限性。ICD能夠抑制或有效終止ARVC患者的復(fù)發(fā)性室性心律失常，也已越來(lái)越多地用于ARVC患者猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

      ARVC患者SCD的危險(xiǎn)因素包括電生理檢查誘發(fā)的室速、自發(fā)性非持續(xù)性室速、男性、右心室明顯擴(kuò)大、右心室廣泛病變、有心搏驟停史和病因不明的暈厥?；颊咧灰邆渖鲜鲋辽僖豁?xiàng)危險(xiǎn)因素，就可接受ICD治療。美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的2019 ARVC指南提出，只要符合ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖等相關(guān)檢查是否記錄到室性心律失常，都可接受ICD治療。指南建議，有持續(xù)性室速（＞100次/min，持續(xù)＞30 s）和嚴(yán)重的右心室或左心室功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)36%～45%，右心室射血分?jǐn)?shù) 36%～40%或右心室面積變化分?jǐn)?shù)18%～24%）病史的ARVC患者，應(yīng)植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；而在其他ARVC患者中，KRAHN等建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分公式來(lái)估計(jì)持續(xù)性室性心律失常的5年風(fēng)險(xiǎn)，需注意的是，室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)并不等同于心搏驟?；騍CD。KRAHN等還指出，5年風(fēng)險(xiǎn)＞15%的患者應(yīng)考慮植入ICD，5%～15%者可考慮植入ICD，＜5%者通常應(yīng)避免植入ICD。

      在二級(jí)預(yù)防中，對(duì)于SCD高風(fēng)險(xiǎn)（有過心搏驟停史、持續(xù)性室速、嚴(yán)重心力衰竭）的ARVC患者，ICD是首選治療方案；不使用藥物治療的Ⅰ類適應(yīng)證患者，即使其室速發(fā)作不頻繁，也可植入ICD。ICD已被證明能有效終止危及生命的室性心律失常的發(fā)作，從而改善猝死高危患者的長(zhǎng)期預(yù)后。利用ICD植入進(jìn)行一級(jí)預(yù)防更具挑戰(zhàn)性，需要考慮SCD與器械相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為每年4.4%的不適當(dāng)電擊發(fā)生率和3.7%的設(shè)備植入相關(guān)的并發(fā)癥。WOZ＇NIAK等研究表明，右心室功能障礙、＜40歲和具有持續(xù)性室速病史，是ARVC患者植入ICD的預(yù)測(cè)因素，應(yīng)在植入前將其納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以預(yù)測(cè)術(shù)后會(huì)否出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)腎CD電擊及并發(fā)癥。

      然而，ICD治療的生存效益是以重大的臨床并發(fā)癥為代價(jià)獲得的。CHRISTENSEN等對(duì)大量ARVC患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪及分析，發(fā)現(xiàn)雖然相當(dāng)一部分植入ICD的ARVC患者的生命得到挽救，但也有1/3的患者在中位隨訪10.6年后出現(xiàn)了ICD相關(guān)并發(fā)癥，大多由導(dǎo)線所致。這種高發(fā)生率的導(dǎo)線相關(guān)不良事件可能是由特殊的ARVC病理生理學(xué)方面的原因所致——心肌纖維、脂肪置換了原有的心肌細(xì)胞，造成心臟傳導(dǎo)功能的進(jìn)行性下降，也影響了右心室導(dǎo)線的植入位置。故在隨訪過程中，應(yīng)特別注意r波傳感振幅的變化，因?yàn)檫@會(huì)影響ICD的感知和除顫功能。如果振幅逐漸減小，則提示病情加重。不適當(dāng)?shù)腎CD干預(yù)發(fā)生在10%～25%的ARVC患者中，主要是年輕患者，通常由竇性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速引起。不適當(dāng)?shù)母深A(yù)不僅痛苦，而且可能對(duì)患者產(chǎn)生深刻的臨床和心理影響。通過適當(dāng)?shù)腎CD參數(shù)設(shè)置和給予β受體阻滯劑或索他洛爾，可以降低不適當(dāng)ICD電擊的發(fā)生率。

      ARVC常表現(xiàn)為致心律失常性暈厥、自發(fā)性持續(xù)性室速和心搏驟?；騍CD。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融可降低ARVC患者的室速發(fā)作頻次。CHRISTIANSEN等在分析ARVC室速導(dǎo)管消融患者的預(yù)后時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管導(dǎo)管消融后室速仍有較高的復(fù)發(fā)率，但室性心律失常的負(fù)荷在消融后得到減輕，并指出20%的ARVC患者在10年內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)室速而需行消融治療。DAIMEE等研究表明，一次射頻導(dǎo)管消融術(shù)能夠明顯提高ARVC患者的無(wú)室速生存率，而如果要長(zhǎng)期避免室速?gòu)?fù)發(fā)，則需進(jìn)行多次手術(shù)；針對(duì)伴室速負(fù)荷顯著降低的ARVC患者，可考慮停用抗心律失常藥物。SANNITI等研究表明，對(duì)懷疑患有心律失常性心肌病或已確診的年輕患者，先植入皮下ICD后再對(duì)室速進(jìn)行導(dǎo)管消融，似乎是一種更優(yōu)的治療策略。

      近年來(lái)的研究顯示，心外膜消融可使ARVC患者的手術(shù)成功率顯著提高，且在長(zhǎng)期隨訪中，室速?gòu)?fù)發(fā)率降低，而這一優(yōu)勢(shì)是心內(nèi)膜消融所不具備的。ROMERO等研究顯示，相比于單純心內(nèi)膜消融，ARVC患者經(jīng)外膜室速消融后，室性心律失常復(fù)發(fā)率顯著降低，但在全因死亡率或急性手術(shù)并發(fā)癥方面沒有顯著差異。SHEN等同樣發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融能有效治療ARVC患者的室速，心外膜消融后ARVC患者室速的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率更低，但心外膜和心內(nèi)膜兩種消融方式的存活率和急性療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且心外膜消融術(shù)后并發(fā)癥更多。這可能是不同統(tǒng)計(jì)方法所導(dǎo)致的假陽(yáng)性，還需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。隨著標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)管消融已被用于消除ARVC患者中的藥物難治性室速。心內(nèi)膜消融聯(lián)合心外膜消融有助于臨床醫(yī)師更好地了解ARVC的發(fā)病機(jī)制、潛在的致心律失?；|(zhì)和室速發(fā)生的部位，從而顯著改善消融結(jié)果。美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的2019 ARVC指南提出，對(duì)于藥物難治性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、單形性室速且未植入ICD的患者，導(dǎo)管消融術(shù)可作為首選治療方法。2021年GANDJBAKHCH等研究發(fā)現(xiàn)，盡管有些ARVC患者經(jīng)過導(dǎo)管消融后會(huì)有室速?gòu)?fù)發(fā)，但在沒有備用ICD的情況下，耐受良好的單形性室速不會(huì)導(dǎo)致致命性心律失常事件的發(fā)生。對(duì)于一些左心室射血分?jǐn)?shù)未下降，且無(wú)暈厥或電風(fēng)暴等臨床表現(xiàn)的ARVC患者，射頻導(dǎo)管消融可以替代ICD用于預(yù)防猝死。

      目前，針對(duì)ARVC相關(guān)的室速，藥物治療并非首選。而對(duì)于SCD高?；颊呋虬橛醒鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者，ICD+藥物仍為首選治療方案，且是目前明確能有效預(yù)防SCD的唯一治療措施。盡管ICD可有效預(yù)防SCD，但不會(huì)降低心律失常的發(fā)生率。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，特別是心內(nèi)膜聯(lián)合心外膜消融，可顯著降低室速的發(fā)作頻率，從而減少ICD放電次數(shù)并減輕癥狀。導(dǎo)管消融可被視為ARVC患者消除室速頻繁發(fā)作和ICD電風(fēng)暴的潛在有效治療策略。