器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）是指發(fā)生于心臟有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上的室速，主要見(jiàn)于冠心病心肌梗死后、心肌病和先天性心臟病修補(bǔ)或矯正術(shù)后等。以往對(duì)于器質(zhì)性室速的主要治療方法為藥物治療，但對(duì)于多數(shù)患者療效欠佳；植入式心臟除顫復(fù)律器（ICD）用于有猝死風(fēng)險(xiǎn)的室速患者可降低死亡率，是近年來(lái)的重大進(jìn)展，但存在價(jià)錢昂貴，放電后產(chǎn)生明顯精神痛苦，且不能有效控制癥狀等局限性。既往器質(zhì)性心臟病室速導(dǎo)管消融的成功率較低，復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)隨著心臟新型三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、鹽水消融導(dǎo)管增加消融損傷面積、室速疤痕基質(zhì)消融和心外膜消融等新設(shè)備、新器械和新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，器質(zhì)性心臟病室速的經(jīng)導(dǎo)管消融已取得很大的進(jìn)展，治愈率及有效率明顯提高，在改善生活質(zhì)量、減少ICD放電，降低死亡率方面已經(jīng)取得了較大突破，在較大程度上彌補(bǔ)了抗心律失常藥物和ICD治療的不足或局限性。2009年，EHRA/HRS室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識(shí)中，導(dǎo)管消融的適應(yīng)證已大大拓寬。本章主要討論器質(zhì)性心臟病室速的經(jīng)射頻導(dǎo)管消融方法、技術(shù)和進(jìn)展。

一、器質(zhì)性室速的電生理機(jī)制

器質(zhì)性室速指發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者中的室速，占所有室速的80％～90％左右。常見(jiàn)發(fā)生器質(zhì)性室速的疾病包括：冠心病陳舊性心肌梗死后、致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良、擴(kuò)張型心肌病、先心病法洛四聯(lián)癥外科矯正術(shù)后等。器質(zhì)性室速發(fā)生的主要電生理機(jī)制是圍繞心肌疤痕組織和/或解剖屏障（瓣環(huán)）的折返，約占90％左右，而束支折返或局灶性機(jī)制僅占10％左右。

器質(zhì)性室速電生理機(jī)制的早期研究多來(lái)自于對(duì)冠心病心肌梗死后室速的標(biāo)測(cè)。對(duì)左室梗死部位心內(nèi)、外膜的外科手術(shù)標(biāo)測(cè)研究證實(shí)，持續(xù)性單形性室速通常由折返引起。折返環(huán)路雖可有不同構(gòu)型，但其具有共同特征，即存在于疤痕區(qū)域內(nèi)或疤痕邊緣區(qū)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。緩慢傳導(dǎo)既是折返環(huán)路的關(guān)鍵組成部分，也是導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，緩慢傳導(dǎo)并非全為疤痕組織，其周圍有存活的心肌纖維束環(huán)繞。由于細(xì)胞間隙的纖維化和細(xì)胞與細(xì)胞間連接疏松，導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢。在折返環(huán)路中，有些通道較窄，稱為峽部，有些則較寬。導(dǎo)管消融造成的局部損傷足以阻斷環(huán)路中峽部的激動(dòng)傳導(dǎo)，但不能完全損害寬通道。折返環(huán)路的全部或部分可位于心內(nèi)膜下、室壁內(nèi)或心外膜，后者約占1/3，消融室壁內(nèi)和外膜下的折返環(huán)路需要較大能量。Stevenson等根據(jù)心肌梗死疤痕內(nèi)折返環(huán)路中各個(gè)部位與緩慢傳導(dǎo)的關(guān)系，設(shè)計(jì)了“8”字形環(huán)路圖。其包括緩慢傳導(dǎo)的出口和入口，位于疤痕內(nèi)的內(nèi)環(huán)和沿疤痕邊緣的外環(huán)（圖7-6-1）。折返激動(dòng)經(jīng)緩慢傳導(dǎo)的出口傳出，經(jīng)入口返回。傳出的激動(dòng)離開(kāi)出口后傳入心室其它部位，導(dǎo)致這些部位的去極化，產(chǎn)生QRS波，繼后折返激動(dòng)可經(jīng)外環(huán)或內(nèi)環(huán)回到緩慢傳導(dǎo)。緩慢傳導(dǎo)的電生理特征為：①局部去極化時(shí)可產(chǎn)生異?；虻驼穹乃榱央娢弧＂谠诰徛齻鲗?dǎo)內(nèi)起搏可隱匿拖帶室速。③隱匿拖帶時(shí)伴有刺激至QRS波間期延長(zhǎng)，表明起搏部位可能位于緩慢傳導(dǎo)。在緩慢傳導(dǎo)中心和其出口附近射頻消融易獲成功。在折返環(huán)路附近常常存在所謂的“旁觀者”（bystander），其與環(huán)路相連接，但不參與折返循環(huán)，有時(shí)可顯示異常電活動(dòng)，產(chǎn)生碎裂電位，因而被誤認(rèn)為緩慢傳導(dǎo)。

圖7-6-1 心肌梗死后折返性VT疤痕基質(zhì)和折返環(huán)路示意圖

SCZ=緩慢傳導(dǎo)區(qū)；Entrance=入口；Exit=出口；Outer/Inner Loop=外/內(nèi)環(huán)；QRS Onset=QRS起點(diǎn)（Stevenson等,Circulation,1993）

近年來(lái)對(duì)其他器質(zhì)性心臟病室速機(jī)制的深入研究，尤其是應(yīng)用心臟三維電解剖系統(tǒng)的研究結(jié)果表明，盡管器質(zhì)性心臟病的病因和病理改變不同，但絕大多數(shù)器質(zhì)性室速的機(jī)制均為圍繞心肌疤痕組織和/或解剖屏障（瓣環(huán)）的折返。

二、器質(zhì)性室速導(dǎo)管消融方法和技術(shù)

近年來(lái)，器質(zhì)性室速的導(dǎo)管消融有了很大的進(jìn)展，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①應(yīng)用Carto系統(tǒng)/NavX-Insite系統(tǒng)等心臟三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)器質(zhì)性室速患者的心室進(jìn)行解剖基質(zhì)標(biāo)測(cè)，結(jié)合傳導(dǎo)標(biāo)測(cè)方法，明確導(dǎo)致室速發(fā)生的疤痕基質(zhì)而引導(dǎo)消融（圖-6-2A）；②通過(guò)鹽水灌注射頻導(dǎo)管的主動(dòng)冷卻作用以提高消融能量，增加室速相關(guān)心肌組織的透壁性損傷以提高成功率，降低復(fù)發(fā)率（圖7-6-2B）；③通過(guò)劍突下穿刺在心包腔內(nèi)或經(jīng)心臟靜脈系統(tǒng)行心外膜標(biāo)測(cè)和消融；④對(duì)于部分難以消融成功室速在循環(huán)支持輔助下標(biāo)測(cè)和消融等。

圖7-6-2 疤痕基質(zhì)標(biāo)測(cè)和消融以及鹽水灌注射頻導(dǎo)管消融原理示意圖

A.應(yīng)用CARTO系統(tǒng)在竇性心律或VT下行局部電壓標(biāo)測(cè)來(lái)確定心肌疤痕組織，結(jié)合傳統(tǒng)電生理方法確定VT折返環(huán)關(guān)鍵部位或緩慢傳導(dǎo)區(qū)，在折返環(huán)的內(nèi)部或出口進(jìn)行消融（深紅色點(diǎn)）改良疤痕基質(zhì)，從而達(dá)到治療VT的目的；B.鹽水灌注射頻導(dǎo)管通過(guò)遠(yuǎn)端的端孔灌注生理鹽水而起主動(dòng)冷卻作用，使輸出能量增高而增大心肌組織的損傷范圍，同時(shí)可減少局部血栓的形成

（一）經(jīng)射頻導(dǎo)管消融適應(yīng)證

根據(jù)“2006ACC/AHA/ESC治療室性心律失常和預(yù)防心性猝死指南”，目前器質(zhì)性室速經(jīng)射頻導(dǎo)管消融的Ⅰ類適應(yīng)證如下：⑴患者存在持續(xù)性、主要為單形性室速，但為低SCD危險(xiǎn)，抗心律失常藥物治療無(wú)效、不能耐受或不愿意長(zhǎng)期藥物治療 （證據(jù)等級(jí)C）；⑵患者患有束支折返性室速（BBRT）（證據(jù)等級(jí)C）；⑶作為置入ICD患者發(fā)生持續(xù)性室速后頻繁放電，經(jīng)ICD程控、強(qiáng)化藥物治療無(wú)效或不愿意長(zhǎng)期藥物治療的輔助治療（證據(jù)等級(jí)C）。Ⅱa類適應(yīng)證如下：患者存在癥狀性非持續(xù)性室速，但為低SCD危險(xiǎn)，抗心律失常藥物治療無(wú)效、不能耐受或不愿意長(zhǎng)期藥物治療（證據(jù)等級(jí)C）。

在2009年EHRA/HRS室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識(shí)中，器質(zhì)性導(dǎo)管消融的適應(yīng)證已大大拓寬。器質(zhì)性室速伴以下情況推薦行導(dǎo)管消融：①患者存在癥狀性持續(xù)性室速，包括置入ICD后室速被ICD終止，抗心律失常藥物治療無(wú)效、不能耐受或不愿意長(zhǎng)期藥物治療；②控制非一過(guò)性可逆原因所致的無(wú)休止性癥狀性室速或室速電風(fēng)暴；③患者存在可能導(dǎo)致心室功能不全的頻繁室性早搏、非持續(xù)性室速或持續(xù)性室速；④束支折返或分支折返性室速；⑤反復(fù)發(fā)作持續(xù)性多形性室速和室顫，其可能為能被消融成功的觸發(fā)灶所誘發(fā)，抗心律失常治療無(wú)效。器質(zhì)性室速伴以下情況可考慮行導(dǎo)管消融：①患者存在1種或多種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療下仍發(fā)作1次或多次的癥狀性持續(xù)性室速；②心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)>0.30的患者，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀性室速，預(yù)期生存期1年以上，導(dǎo)管消融可作為胺碘酮的替代治療；③心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)>0.35的患者，存在和心肌梗死相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的癥狀性室速，即使抗心律失常藥物治療可控制室速，也可考慮導(dǎo)管消融。

需要指出的是器質(zhì)性心臟病合并室速有較高的猝死率，尤其在發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的器質(zhì)性室速患者中可能存在更高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，植入ICD或CRT-D為Ⅰ類適應(yīng)證，可以明顯降低心性猝死和總死亡率，應(yīng)為首選；對(duì)于經(jīng)濟(jì)不能承受或不接受ICD或CRT-D患者，射頻導(dǎo)管消融前應(yīng)向患者和其家屬充分告知室速?gòu)?fù)發(fā)、新發(fā)室速所可能導(dǎo)致的猝死風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于器質(zhì)性室速經(jīng)導(dǎo)管消融的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)，故最好在有器質(zhì)性室速消融經(jīng)驗(yàn)和具備心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的中心進(jìn)行。

（二）心內(nèi)電生理檢查和CARTO系統(tǒng)電解剖標(biāo)測(cè)

患者及親屬簽署心內(nèi)電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的知情同意書。停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期（除外胺碘酮）。術(shù)前禁食、水6小時(shí)以上。背部固定好CARTO系統(tǒng)所用的參考電極片（作為空間零點(diǎn)），X線透視（后前體位）證實(shí)位于心影的正中；粘貼射頻消融時(shí)所用的背部電極貼片。穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置十極電極導(dǎo)管于冠狀靜脈竇（CS）、穿刺右（左）股靜脈分別將1～2根四極電極導(dǎo)管送至希氏束（HBE）和/或右心室（RV）、高位右心房（HRA）。電生理記錄儀記錄體表心電圖I、aVF和V₁導(dǎo)聯(lián)，以及上述心腔部位的雙極電圖（濾波頻帶：30～500Hz）。術(shù)中進(jìn)行血壓及血氧檢測(cè)，以50 U/kg普通肝素靜脈注射抗凝，并每小時(shí)補(bǔ)充1000單位。部分患者根據(jù)需要行右心室或左心室造影以明確心室解剖。采用不同S1S1周長(zhǎng)（通常450和350毫秒）附加S₂～S₄期前刺激，或S₁S₁快速脈沖刺激（周長(zhǎng)最短至200～250ms），分別于右室心尖部和右室流出道進(jìn)行程序電刺激誘發(fā)室速。必要時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4μg/心肌梗死n）后誘發(fā)。誘發(fā)室速證實(shí)診斷，同時(shí)觀察不同形態(tài)與周長(zhǎng)室速時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則通過(guò)心室刺激或電復(fù)律終止室速。應(yīng)用CARTO心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)器質(zhì)性室速導(dǎo)管消融的策略見(jiàn)圖7-6-3。CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)均采用8F頭端3.5mm鹽水灌注射頻導(dǎo)管，通過(guò)股靜脈標(biāo)測(cè)右心室，股動(dòng)脈逆行主動(dòng)脈方法標(biāo)測(cè)左心室。標(biāo)測(cè)時(shí)采用雙極和單極同時(shí)記錄，濾波范圍分別為30～400Hz和0.05～400 Hz，起搏標(biāo)測(cè)時(shí)應(yīng)用消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極行雙極起搏或遠(yuǎn)端導(dǎo)管行單極起搏。

圖7-6-3  器質(zhì)性VT誘發(fā)、CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)和消融流程圖 RV/LV=右室/左室；VT=室速

1．傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法確定消融靶點(diǎn) 傳統(tǒng)方法消融心肌梗死后室速主要通過(guò)室速時(shí)標(biāo)測(cè)最早心室激動(dòng)部位、標(biāo)測(cè)孤立的舒張期電位（DP）、拖帶標(biāo)測(cè)判斷是否為隱匿性拖帶、測(cè)量刺激到QRS波時(shí)間（S-QRS）是否等于室速時(shí)心內(nèi)電圖到QRS波時(shí)間（EG-QRS）、測(cè)量起搏后間期（PPI）是否近似室速周長(zhǎng)（兩者相差≤30ms）等，以及在竇性心律下通過(guò)標(biāo)測(cè)心室局部晚電位（LP）及通過(guò)起搏標(biāo)測(cè)判斷起搏圖形是否與室速形態(tài)相近，測(cè)量起搏刺激到QRS波時(shí)間判斷是否為室速出口或緩慢傳導(dǎo)區(qū)以確定消融靶點(diǎn)，上述標(biāo)測(cè)方法對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速的消融有較高的成功率。但遺憾的是心肌梗死后多數(shù)室速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多數(shù)患者存在多形或多源室速、消融時(shí)室速難以誘發(fā)或維持、標(biāo)測(cè)和消融時(shí)室速的形態(tài)和周長(zhǎng)反復(fù)改變等使心肌梗死后多數(shù)室速難以標(biāo)測(cè)；另外由于部分室速折返環(huán)關(guān)鍵峽部位于心肌深部或心外膜側(cè)、疤痕心肌對(duì)射頻能量具有抵抗性，使心肌梗死后部分室速難以消融成功。上述諸多因素限制了心肌梗死后室速導(dǎo)管消融的成功率。

 （1）激動(dòng)標(biāo)測(cè)
   室速時(shí)消融導(dǎo)管在心室內(nèi)膜多部位標(biāo)測(cè)，以獲得較體表ECG之QRS波起始部位明顯提前的電活動(dòng)。這種“最早”收縮期前電活動(dòng)被認(rèn)為是室速的起源部位，表明標(biāo)測(cè)導(dǎo)管可能位于緩慢傳導(dǎo)出口附近。對(duì)局部心內(nèi)膜行手術(shù)切除或部分心肌環(huán)切能有效地防止室速再發(fā)生，但Stevenson等認(rèn)為最早收縮期前電活動(dòng)確定導(dǎo)管消融靶點(diǎn)并不可靠，Morady等也認(rèn)為最早心室激動(dòng)時(shí)間與導(dǎo)管消融的成功率并無(wú)正相關(guān)。導(dǎo)管消融與手術(shù)治療之間差異原因可能是手術(shù)范圍涉及到包括全部或大部分緩慢傳導(dǎo)，而導(dǎo)管消融只造成較小部分的損害。

（2）起搏標(biāo)測(cè)
    標(biāo)測(cè)研究證實(shí)，在冠心病心肌梗死后左室不同的心內(nèi)膜部位起搏，可產(chǎn)生形態(tài)學(xué)相似或相同的12導(dǎo)聯(lián)體表ECG，在相同部位起搏也可以產(chǎn)生QRS波形態(tài)完全不同的圖形，故既往認(rèn)為采用起搏標(biāo)測(cè)確定靶點(diǎn)消融冠心病室速的成功率低。但近年來(lái)起搏標(biāo)測(cè)重新受到重視，通過(guò)心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)明確器質(zhì)性室速疤痕基質(zhì)，在疤痕的邊緣或內(nèi)部行起搏標(biāo)測(cè)，結(jié)合起搏產(chǎn)生的QRS波形態(tài)和刺激到QRS時(shí)間，有助于確定室速折返環(huán)出口，緩慢傳導(dǎo)區(qū)等關(guān)鍵部位。對(duì)心室率快、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，采用起搏標(biāo)測(cè)較安全。通常將起搏標(biāo)測(cè)與其他標(biāo)測(cè)方法結(jié)合起來(lái)確定靶點(diǎn)。

（3）隱匿性拖帶
    以較室速周長(zhǎng)短10～30毫秒的頻率起搏心室，若室速頻率隨之加快，而體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖之QRS波不發(fā)生形態(tài)學(xué)改態(tài)，稱為隱匿性拖帶。隱匿性拖帶室速時(shí)，起搏導(dǎo)管可能位于或鄰近折返環(huán)路。隱匿拖帶產(chǎn)生機(jī)理：在折返環(huán)路內(nèi)的刺激可產(chǎn)生逆向和正向傳導(dǎo)激動(dòng)，正向激動(dòng)經(jīng)緩慢傳導(dǎo)入口傳出后，與回傳的激動(dòng)相遇而被抑制；逆向激動(dòng)經(jīng)緩慢傳導(dǎo)出口傳出，其方向與心動(dòng)過(guò)速方向一致，因此不發(fā)生QRS波形態(tài)學(xué)改變。

（4）起搏后間期（post pacing interval，PPI）
    有時(shí)在“旁觀者”部位起搏也可產(chǎn)生隱匿性拖帶，這可能是在某些病例消融失敗的原因，如果此時(shí)測(cè)定PPI，將有助于鑒別起搏導(dǎo)管位于折返環(huán)路還是在‘旁觀者’部位。PPI是指最后刺激至隨后出現(xiàn)的起搏部位的去極化間期。在折返環(huán)路內(nèi)起搏，PPI等于或近似于室速的心動(dòng)周期（差值一般≤30毫秒）；在“旁觀者”部位起搏，PPI多長(zhǎng)于室速周長(zhǎng)。

（5）刺激-興奮延遲
    此外，在折返環(huán)路內(nèi)起搏，刺激至QRS波間期（S-QRS）與起搏部位記錄到電活動(dòng)至QRS波間期（EG-QRS）相等。如在“旁觀者”部位起搏，S-QRS間期并不等于EG-QRS。在疤痕出口附近起搏，S-QRS間期較短；在緩慢傳導(dǎo)或其鄰近區(qū)域起搏，S-QRS間期較長(zhǎng)，在內(nèi)環(huán)路起搏，S-QRS間期接近室速的心動(dòng)周期。如果起搏后出現(xiàn)隱匿性拖帶且起搏后間期等于或近似于室速的心動(dòng)周期，根據(jù)S-QRS時(shí)間與室速周長(zhǎng)的比值將此部位分類為折返環(huán)的出口（小于30％）、中心或近端（30％～70％）、和內(nèi)環(huán)路（大于70％）。

（6）孤立舒張中期電位
    孤立舒張中期電位指室速時(shí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在QRS波后和下一次QRS波之前記錄到的持續(xù)時(shí)間短暫的低振幅碎裂電位，其可能來(lái)源于緩慢傳導(dǎo)，其他“旁觀者”部位也有可能產(chǎn)生這種碎裂電位，需加以鑒別，若能結(jié)合其他標(biāo)測(cè)方法，則可能明顯提高消融成功率。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在該電位部位消融成功率較高，但其發(fā)生率較低，原因尚不清楚。

（7）結(jié)合不同標(biāo)測(cè)方法
     如果標(biāo)測(cè)的部位符合折返性室速的多個(gè)標(biāo)測(cè)條件，此部位將很可能是室速成功消融的部位，如：①記錄到局部舒張期電位；②隱匿性拖帶；③起搏后間期與室速周長(zhǎng)相同或相近；④有較長(zhǎng)的S-QRS時(shí)間，且S-QRS時(shí)間等于EG-QRS時(shí)間。

2．CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速 
    若為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速或無(wú)休止性室速，標(biāo)測(cè)在室速時(shí)進(jìn)行，CARTO系統(tǒng)時(shí)間參照點(diǎn)取室速發(fā)作時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群中最高振幅點(diǎn)或最低振幅點(diǎn)，室速周長(zhǎng)的90％～95％設(shè)定為興趣窗。結(jié)合傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法尋找關(guān)鍵性峽部（criticalisthmus）。包括：①激動(dòng)標(biāo)測(cè)：即室速時(shí)采用消融導(dǎo)管在左室內(nèi)膜多部位進(jìn)行標(biāo)測(cè)，可獲得較體表心電圖QRS波群起始部位明顯提前和“最早”的收縮期前電活動(dòng)，提示室速的起源部位，它表明標(biāo)測(cè)導(dǎo)管可能位于關(guān)鍵性峽部的出口附近；②拖帶標(biāo)測(cè)并測(cè)量起搏后間期（post pacinginterval，PPI）：以較室速周長(zhǎng)短10～30毫秒的頻率于心室起搏，若室速頻率隨之加快，且12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波群形態(tài)不改變，則稱為隱匿性拖帶。有時(shí)在“旁觀者”部位起搏也可以產(chǎn)生隱匿性拖帶，如果此時(shí)測(cè)定PPI，將有助于鑒別。如果PPI與室速周長(zhǎng)的差值≤30毫秒則此部位很可能為室速的關(guān)鍵峽部。另外，刺激波至QRS間距（S-QRS）與標(biāo)測(cè)電極－QRS間距的差值≤20毫秒，或S-QRS間距小于室速周長(zhǎng)的50％等指標(biāo)也有助于判定標(biāo)測(cè)部位是否在室速折返環(huán)的關(guān)鍵性峽部上；③標(biāo)測(cè)舒張期電位（diastolicpotential，DP）：DP指室速時(shí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在QRS波群后和下一個(gè)QRS波群之前記錄到的持續(xù)時(shí)間短暫的低振幅碎裂電位，其可能來(lái)源于關(guān)鍵性峽部?！芭杂^者”也有可能產(chǎn)生這種碎裂電位，拖帶標(biāo)測(cè)時(shí)測(cè)量PPI或S-QRS時(shí)間等有助于鑒別該部位是否在折返環(huán)的關(guān)鍵性峽部上；④在CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)所獲得的電激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖和電壓標(biāo)測(cè)圖上分析折返環(huán)、關(guān)鍵性峽部及其與疤痕組織和解剖屏障之間的關(guān)系；⑤電壓標(biāo)測(cè)時(shí)疤痕的標(biāo)準(zhǔn)：局部電位振幅小于1.5mV為非正常心肌，而電壓小于0.5 mV則可能為完全無(wú)興奮心肌組織（densescar），但在部分病例中可根據(jù)具體情況適當(dāng)變動(dòng)非正常與完全無(wú)興奮心肌的標(biāo)準(zhǔn)以尋找可能的關(guān)鍵性峽部。

   CARTO系統(tǒng)用于器質(zhì)性心臟病合并血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速消融，可明顯提高傳統(tǒng)方法消融失敗或復(fù)發(fā)病例的成功率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。Friedman等報(bào)告對(duì)于用傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法指導(dǎo)消融器質(zhì)性室速失敗或復(fù)發(fā)的病例，使用電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)線性消融，可明顯提高成功率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。DeChristian等對(duì)21個(gè)患者33種血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速應(yīng)用CARTO系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)表明，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速，CARTO系統(tǒng)可明確標(biāo)測(cè)出折返環(huán)路及峽部，可提高消融的成功率。

3．CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)難以標(biāo)測(cè)室速 
  對(duì)于難以標(biāo)測(cè)室速（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不誘發(fā)或難以誘發(fā)、非持續(xù)性室速、在標(biāo)測(cè)時(shí)室速的形態(tài)和周長(zhǎng)反復(fù)改變等），標(biāo)測(cè)在竇律、心房起搏或心室起搏時(shí)進(jìn)行，電壓標(biāo)測(cè)時(shí)疤痕的標(biāo)準(zhǔn)同上。精標(biāo)疤痕組織區(qū)域內(nèi)是否有較高電壓區(qū)域存在，并標(biāo)測(cè)出延遲、碎裂電位部位。分析標(biāo)測(cè)時(shí)疤痕分布，于可能的關(guān)鍵性峽部（多在疤痕之間、疤痕邊緣或/和具有延遲、碎裂電位部位）行起搏標(biāo)測(cè)，觀察起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖形態(tài)與室速發(fā)作時(shí)是否接近或一致，并測(cè)量刺激到QRS波（S-QRS）時(shí)間，如其大于40毫秒，表明傳導(dǎo)延遲，提示此區(qū)域可能位于緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)或室速折返環(huán)內(nèi)。在部分病例中如果室速在短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)可再次誘發(fā)室速，觀察局部電圖變化，并行拖帶標(biāo)測(cè)，觀察是否為隱匿性拖帶且測(cè)量PPI，判定此部位是否為室速折返環(huán)的關(guān)鍵部位。由于消融成功部位多位于或鄰近疤痕與正常組織交界處，故通常消融線應(yīng)延伸至疤痕周圍正常組織或延伸至解剖屏障。晚近，Ja?s等報(bào)告了在心肌梗死后室速患者中導(dǎo)管消融晚電位的多中心研究，方法為在竇性心律下標(biāo)測(cè)異常晚電位并進(jìn)行消融，在完全消融這些晚電位的患者中，室速?gòu)?fù)發(fā)率明顯降低，可能與消融所有晚電位區(qū)域后消除或減少了新發(fā)室速緩慢傳導(dǎo)區(qū)有關(guān)。

（三）鹽水灌注射頻導(dǎo)管消融

     目前對(duì)于心肌梗死后室速多采用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融。通常在室速可能的關(guān)鍵性峽部釋放射頻電流，多為線性消融并延伸連接疤痕與疤痕或疤痕與解剖屏障（瓣環(huán)）；如果僅為單塊疤痕且遠(yuǎn)離解剖屏障，則延伸消融線至疤痕內(nèi)部和正常組織之間。消融時(shí)溫控43℃，鹽水灌注速度為17～30毫升/分，能量30～50瓦，每點(diǎn)消融60～120秒。消融后，程序刺激誘發(fā)室速，如果室速仍可誘發(fā)，繼續(xù)標(biāo)測(cè)，延伸消融線或繼續(xù)標(biāo)測(cè)其它可能關(guān)鍵性峽部再行線性消融。同時(shí)盡可能消融晚電位或碎裂電位部位（診斷、標(biāo)測(cè)和消融流程見(jiàn)圖7-6-3）。

（四）導(dǎo)管消融急性結(jié)果判定

     消融術(shù)后分別于右室心尖部、右室流出道、左室（左室室速時(shí)）進(jìn)行程序電刺激（不同S₁S₁周長(zhǎng)附加S₂～S₄期前刺激，同時(shí)行S₁S₁快速脈沖刺激）誘發(fā)室速。室速消融即刻成功：消融術(shù)后程序電刺激未誘發(fā)出任何室速。室速改良：消融術(shù)后可誘發(fā)出與消融前臨床室速形態(tài)不同的室速。室速消融失?。簽橄谛g(shù)后臨床室速仍可誘發(fā)。

（五）導(dǎo)管消融器質(zhì)性室速的局限性

    需要指出的是，盡管心肌梗死后室速的消融技術(shù)有了很大進(jìn)展，但即使在國(guó)外掌握成熟、全面標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)的也僅為少數(shù)電生理中心，且各中心之間采用的消融技術(shù)也不盡相同，消融成功率也有明顯差異，經(jīng)心外膜標(biāo)測(cè)和消融室速、嚴(yán)重心功能不全（左室EF值0.10～0.30）患者的室速消融等均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，故室速的標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)尚需進(jìn)一步研究和推廣。

三、不同器質(zhì)性心臟病室速射頻導(dǎo)管消融

（一）冠心病心肌梗死后室速

1．心肌梗死后疤痕折返室速

（1）機(jī)制
    心肌梗死后1年單形性室速發(fā)生率可達(dá)3％~5％，伴心功能不全或室壁瘤者發(fā)生率更高，而心肌梗死后室速的死亡率很高（尤伴心功能不全者）。研究表明心肌梗死后室速通常由折返引起，約占心肌梗死后室速90％以上。折返環(huán)路雖可有不同構(gòu)型，但其具有共同特征，即存在于疤痕區(qū)域內(nèi)或疤痕邊緣區(qū)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)（slow conductionzone，緩慢傳導(dǎo)）（圖7-6-1）。緩慢傳導(dǎo)既是折返環(huán)路的關(guān)鍵組成部分，也是導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)，不同梗死部位緩慢傳導(dǎo)的分布部位可能不同，前壁心肌梗死多在前壁及室間隔的梗死區(qū)域，下壁心肌梗死多在下壁梗死區(qū)域和二尖瓣環(huán)之間（圖7-6-4，圖7-6-5）。近年應(yīng)用CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)多數(shù)心肌梗死后室速折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)較寬，寬度多在2～3厘米或以上，多需要連續(xù)透壁的線性消融才能成功治療室速并減少室速?gòu)?fù)發(fā)，故應(yīng)用傳統(tǒng)方法標(biāo)測(cè)和二維X線影像引導(dǎo)線性消融室速有明顯的局限性。和傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法相比，CARTO三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)有明顯的優(yōu)越性。

圖7-6-4 程序電生理刺激誘發(fā)持續(xù)性室速

63歲男性，下壁心肌梗死后10年。右心室S1S2S3刺激誘發(fā)出2種形態(tài)持續(xù)性VT（A，B），均呈RBBB圖形

圖7-6-5 室速時(shí)左室電激動(dòng)標(biāo)測(cè)（VT2，與圖7-6-4為同一患者）

中間為CARTO系統(tǒng)激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖，紅色為較早電激動(dòng)區(qū)，紫色為較晚電激動(dòng)區(qū)，紅色與紫色圍繞二尖瓣環(huán)頭尾相連。在VT緩慢傳導(dǎo)區(qū)（緩慢傳導(dǎo)）的入口消融（深紅色點(diǎn)）可終止VT，但可反復(fù)誘發(fā)，最終VT在緩慢傳導(dǎo)出口處消融成功

（2）室速體表心電圖定位
    通常認(rèn)為，在無(wú)器質(zhì)性心臟病室速中，顯示LBBB圖形的室速起源于右室；顯示RBBB圖形的室速起源于左室（圖7-6-4，圖7-6-5），但在冠心病室速中無(wú)論其顯示LBBB或RBBB圖形，幾乎均起源于左室。以室速的體表ECG的QRS波形態(tài)來(lái)確定其起源部位的可靠性較差，但有時(shí)可能給消融前的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)提供大致的方向。
    （3）冠心病室速的消融成功率
     Bella等統(tǒng)計(jì)91例心肌梗死后124種反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速的消融結(jié)果，消融成功、改良和失敗分別占73％、17％和10％。15例早期復(fù)發(fā)的患者再次行消融術(shù)，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。Calkins等報(bào)告在146例心肌梗死后室速患者中進(jìn)行171次消融的多中心試驗(yàn)結(jié)果，75％的患者消融所有可標(biāo)測(cè)的室速成功，41％的患者消融術(shù)后未誘發(fā)任何室速。Strickberger等研究對(duì)已植入ICD的心肌梗死后室速射頻消融的結(jié)果，表明消融臨床血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速的成功率為76％，隨訪結(jié)果表明ICD治療率（包括抗心動(dòng)過(guò)速起搏和ICD放電）從60±80次/月到0.1±0.3次/月，患者的生活質(zhì)量明顯改善。Wetzel等用CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)冠心病室速并指導(dǎo)消融，短期消融成功率為90％，遠(yuǎn)期未復(fù)發(fā)的患者為75％。消融成功率的差異可能與入選標(biāo)準(zhǔn)不同及各中心對(duì)技術(shù)的熟練程度不同有關(guān)。近年應(yīng)用CARTO電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速的消融取得了很大的進(jìn)展，消融后可以減少ICD放電90％～95％以上。近年心肌梗死后室速多應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融，Nabar等應(yīng)用灌注導(dǎo)管消融普通4mm電極消融失敗的室速，8例（6例為陳舊性心肌梗死）中5例（63％）消融成功。Reddy等應(yīng)用灌注導(dǎo)管消融心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速，11例應(yīng)用CARTO系統(tǒng)在竇律下標(biāo)測(cè)，9例臨床室速消融成功。Soejima等報(bào)道應(yīng)用灌注導(dǎo)管消融心肌梗死后疤痕相關(guān)性室速，灌注導(dǎo)管較普通導(dǎo)管更容易終止室速，獲得消融成功，且復(fù)發(fā)率明顯降低。

（4）心肌梗死后室速射頻消融治療的并發(fā)癥
     歐洲對(duì)心肌梗死后室速消融的登記結(jié)果顯示，320例患者有7.5％出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)中出現(xiàn)室速/室顫8例（2.5％）,出現(xiàn)穿刺部位大量出血、心包積液、肺栓塞、外周動(dòng)脈栓塞、腦栓塞（一過(guò)性）、腦栓塞（持續(xù)性）各2例（各占0.6％）,出現(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟穿孔/心包填塞、動(dòng)脈血栓形成各1例（各占0.3％），死亡1例（0.3％）。多中心應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融的146例心肌梗死后室速患者中，8例的嚴(yán)重并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)，包括休克或短暫腦缺血發(fā)作2例，心包填塞4例，心肌梗塞1例，主動(dòng)脈瓣損傷1例，其中4個(gè)患者因并發(fā)癥而死亡。在隨訪中死于心力衰竭的危險(xiǎn)約10％，心衰的發(fā)生與患者本身已存在心功能差、消融增加心肌損傷范圍等有關(guān)。

（5）經(jīng)導(dǎo)管消融心肌梗死后室速臨床試驗(yàn)
     近年來(lái)，對(duì)導(dǎo)管消融，尤其是三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下的心肌梗死后瘢痕基質(zhì)消融，能否降低ICD放電、改善預(yù)后進(jìn)行了多個(gè)研究。2007年Reddy等進(jìn)行的多中心SMASH研究結(jié)果顯示，對(duì)128例心肌梗死后自發(fā)室速或室顫患者隨機(jī)分為ICD＋導(dǎo)管消融組和ICD組（各64例），結(jié)果前者可明顯降低ICD放電達(dá)71％（P＝0.003），死亡率也有降低趨勢(shì)（9％ vs.17％，P＝0.29）。2008年Stevenson等進(jìn)行的多中心研究結(jié)果也顯示，導(dǎo)管消融能有效減少ICD放電次數(shù)。然而，對(duì)于心肌梗死后穩(wěn)定性室速，選擇導(dǎo)管消融或植入ICD的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)尚存有爭(zhēng)論（Circulation,2007;116）。2010年公布的VTACH研究（Lancet, 2010,375:31）結(jié)果部分解答了以上疑問(wèn)，此研究由歐洲4國(guó)16個(gè)電生理中心共同完成，入選人群為存在心肌梗死病史、穩(wěn)定發(fā)作的室速及左室EF≤50％。研究共入選110例患者隨機(jī)分配至ICD+導(dǎo)管消融組及ICD組（對(duì)照組）。導(dǎo)管消融組在消融后3天植入ICD。室速的消融方法主要包括在CARTO或EnSite三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行消融。室速難以誘發(fā)或發(fā)作不持續(xù)者，行竇性心律下的基質(zhì)改良治療；可以誘發(fā)室速者，依照激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和拖帶標(biāo)測(cè)結(jié)果進(jìn)行消融。消融終點(diǎn)為經(jīng)電生理檢查不再誘發(fā)室速。術(shù)前不誘發(fā)室速的患者，消融終點(diǎn)為瘢痕區(qū)域內(nèi)的可能室速通道均被消除，或在起搏標(biāo)測(cè)引導(dǎo)下沿瘢痕區(qū)邊緣線性消融改良室速基質(zhì)。結(jié)果顯示在上述患者（尤其是左室EF≥30％），早期進(jìn)行預(yù)防性導(dǎo)管消融能顯著延長(zhǎng)至ICD放電時(shí)間（平均18.6個(gè)月 vs.5.9個(gè)月）、減少術(shù)后1年和2年的ICD放電次數(shù)，且有改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的趨勢(shì)。隨訪期內(nèi)對(duì)照組有22％的患者轉(zhuǎn)而接受消融，提示在某一時(shí)間點(diǎn)，消融是治療心肌梗死后室速非常有效的方法。VTACH研究結(jié)果提示，對(duì)于心肌梗死后左心功能不全伴穩(wěn)定室速患者，應(yīng)考慮在植入ICD前給予預(yù)防性導(dǎo)管消融。需要指出的是，VTACH研究結(jié)果并不排斥植入ICD，因非“臨床”室速的誘發(fā)率較高，室速消融的成功率尚不滿意、復(fù)發(fā)率仍較高，導(dǎo)管消融組并沒(méi)有降低死亡率等。2012年Ja?s等報(bào)告了在心肌梗死后室速患者中導(dǎo)管消融新技術(shù)的多中心研究，在竇性心律下標(biāo)測(cè)異常晚電位并進(jìn)行消融，結(jié)果表明在完全消融晚電位的患者中，可明顯提高心肌梗死后室速的消融成功率，降低復(fù)發(fā)率。晚近，Pauriah等甚至報(bào)告對(duì)于心肌梗死后單形性室速，導(dǎo)管消融后即刻不能誘發(fā)室速，術(shù)后3月內(nèi)電生理檢查也不能誘發(fā)者，射頻導(dǎo)管消融可考慮作為一線治療方案。

2．心肌梗死后浦肯野纖維網(wǎng)參與室速 
     需要指出的是，有別于傳統(tǒng)心肌梗死后圍繞心肌疤痕的大折返性心動(dòng)過(guò)速的經(jīng)典機(jī)制，近期有多個(gè)研究提出浦肯野纖維在陳舊性心肌梗死后室速中的作用，此種類型室速的特點(diǎn)為：①患者有下壁或前壁O心肌梗死病史；②室速多呈RBBB伴電軸左偏，形態(tài)類似特發(fā)性左后分支分支性室速（圖7-6-6）；③室速時(shí)體表心電圖QRS波寬度多<145ms；④室速時(shí)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)浦肯野纖維電位提前體表心電圖qrs波30ms以上（圖7），t的機(jī)制目前考慮為折返，有學(xué)者提出其機(jī)制仍為圍繞心肌疤痕的大折返性心動(dòng)過(guò)速，但其室速出口在浦肯野纖維系統(tǒng)，但此種室速難以在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)到較大的折返環(huán)不完全支持此種解釋；另外的可能是由于心肌缺血或疤痕導(dǎo)致分支和或>

圖7-6-6 心內(nèi)電激動(dòng)標(biāo)測(cè)和成功消融A心肌梗死后持續(xù)性室速

患者男、75歲。前壁心肌梗死后植入ICD后反復(fù)放電。術(shù)中誘發(fā)出臨床VT，呈RBBB圖形，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。A:VT時(shí)標(biāo)測(cè)到最早浦肯野纖維電位（箭頭所示）提前體表心電圖QRS波60ms。B.此處放電成功終止VT（箭頭所示）

圖7-6-7 VT時(shí)CARTO系統(tǒng)激動(dòng)和電壓標(biāo)測(cè)（與圖7-6-6為同一患者）

均為右前斜位下。左圖：激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示VT起源于左室間隔近心尖部。右圖：電壓標(biāo)測(cè)提示局部疤痕區(qū)（紅色低電壓區(qū)，電壓<>

3. 心肌梗死后室速導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)

（1）復(fù)發(fā)率
   盡管心肌梗死后室速導(dǎo)管消融取得了很大進(jìn)展，但導(dǎo)管消融的長(zhǎng)期結(jié)果仍難以令人滿意，復(fù)發(fā)率較高。Calkins等報(bào)道心肌梗死后室速導(dǎo)管消融在平均243天的隨訪中，室速?gòu)?fù)發(fā)率為46％。與上述結(jié)果相近，DellaBella等在平均隨訪36個(gè)月中，心肌梗死后室速導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率為49％。Segal等報(bào)告在長(zhǎng)期隨訪中，導(dǎo)管消融心肌梗死后室速?gòu)?fù)發(fā)甚至高達(dá)57％。在僅進(jìn)行可標(biāo)測(cè)室速導(dǎo)管消融的VTACH試驗(yàn)中，在平均隨訪24個(gè)月中，53％患者室速?gòu)?fù)發(fā)。2012年Ja?s等報(bào)告了在心肌梗死后室速患者中導(dǎo)管消融新技術(shù)的多中心研究，在竇性心律下標(biāo)測(cè)異常晚電位并進(jìn)行消融，即使在完全消融這些晚電位的患者中，2年時(shí)的室速?gòu)?fù)發(fā)或死亡病例也高達(dá)45％。在231個(gè)心肌梗死患者進(jìn)行導(dǎo)管消融的多中心研究中，在平均隨訪6個(gè)月時(shí)，49％患者經(jīng)歷室速?gòu)?fù)發(fā)，其中37％的患者既往曾有導(dǎo)管消融病史；盡管在此研究中，多次導(dǎo)管消融并不能預(yù)測(cè)死亡率增高或室速?gòu)?fù)發(fā)。上述研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)消融術(shù)后即刻的電生理程序刺激對(duì)預(yù)測(cè)室速?gòu)?fù)發(fā)是一個(gè)較差的指標(biāo)。

（2）復(fù)發(fā)機(jī)制
    消融失敗或基質(zhì)進(jìn)展，既往對(duì)于心肌梗死后室速消融急性成功后復(fù)發(fā)的原因所知甚少，既往研究導(dǎo)管消融后室速為復(fù)發(fā)或新發(fā)主要依靠比較室速周長(zhǎng)變化，但此方法不精確，受限于同一患者不同室速可以有同一周長(zhǎng)或經(jīng)抗心律失常藥物治療后同一室速周長(zhǎng)可發(fā)生明顯變化。研究表明應(yīng)用ICD心腔內(nèi)電圖來(lái)判定臨床室速較準(zhǔn)確，可用于分析消融后復(fù)發(fā)室速的原因，尤其是程控ICD使其能夠同時(shí)記錄近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)心內(nèi)電圖時(shí)更為準(zhǔn)確。導(dǎo)管消融心肌梗死后室速?gòu)?fù)發(fā)的原因可能如下：①心肌梗死后重構(gòu)過(guò)程非常復(fù)雜，此過(guò)程可形成新的室速折返環(huán)，而此折返環(huán)在首次導(dǎo)管消融過(guò)程中并沒(méi)有形成；②心室程序刺激誘發(fā)室速的重復(fù)性較差，臨床室速在首次電生理檢查中并沒(méi)用誘發(fā)，但在消融術(shù)后再發(fā)；③心肌梗死后室速絕大多數(shù)折返環(huán)為心內(nèi)膜下而非心外膜側(cè)，但心內(nèi)膜下纖維化或血栓形成可能限制消融損傷范圍，不完整或非透壁損傷可能導(dǎo)致消融后原有臨床室速?gòu)?fù)發(fā)；④部分室速折返環(huán)的關(guān)鍵峽部可位于心肌深層或心外膜側(cè)，心內(nèi)膜途徑消融成功率受限；⑤導(dǎo)管消融導(dǎo)致的損傷可能具有致心律失常作用，消融產(chǎn)生的心肌疤痕區(qū)域?yàn)樾掳l(fā)室速提供病理基質(zhì)。由于上述諸多原因，所以心肌梗死后室速消融后復(fù)發(fā)原因的確定具有挑戰(zhàn)性，需要復(fù)習(xí)、對(duì)比消融前、后室速的體表心電圖、ICD腔內(nèi)心電圖，標(biāo)測(cè)和消融資料。

近期，Yokokawa等（J Am Coll Cardiol, 2013, 61）對(duì)心肌梗死后室速導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的機(jī)制進(jìn)行了研究，受到較大關(guān)注，Gerstenfeld為此研究在同期雜志上發(fā)表了述評(píng)。Yokokawa等對(duì)2004年至2011年98例心肌梗死后室速導(dǎo)管消融患者進(jìn)行了研究。所有患者均有心肌梗死病史（前壁33％，下壁66％）。在這些患者中，能夠誘發(fā)725種室速，105種為“臨床室速”，其它為“非臨床室速”，其判定主要依靠植入ICD的心腔內(nèi)電圖形態(tài)和室速周長(zhǎng)分析。71％臨床室速可以確定心內(nèi)關(guān)鍵部位，而非臨床室速僅有45％可以確定心內(nèi)關(guān)鍵部位。這些關(guān)鍵部位在臨床室速中15％通過(guò)拖帶標(biāo)測(cè)確定，而在非臨床室速僅為4％。其它室速的關(guān)鍵部位通過(guò)起搏標(biāo)測(cè)來(lái)加以確定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)耐受室速，在室速峽部局灶消融，而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速，則在較好的起搏標(biāo)測(cè)部位進(jìn)行片狀消融。消融后，63％患者在最多4個(gè)期前程序刺激，2個(gè)右室部位刺激下不能誘發(fā)室速。令人印象深刻的是，消融后，所有臨床室速均不能被誘發(fā)。消融后，33例患者（34％）室速?gòu)?fù)發(fā)，其中，16例患者為新發(fā)室速（48％），僅7例患者為臨床室速?gòu)?fù)發(fā)（21％），10例患者（30％）同時(shí)有臨床室速?gòu)?fù)發(fā)和新發(fā)室速。14例復(fù)發(fā)和/或新發(fā)室速患者行再次導(dǎo)管消融，所有患者均可誘發(fā)新發(fā)室速。復(fù)發(fā)室速的關(guān)鍵峽部鄰近前次消融部位占大多數(shù)（53％），15％位于上次消融峽部，其余32％的關(guān)鍵峽部遠(yuǎn)離上次消融室速的關(guān)鍵峽部。與沒(méi)有室速?gòu)?fù)發(fā)的患者相比較，室速?gòu)?fù)發(fā)患者有更大面積的左室心肌疤痕。再次消融后，導(dǎo)管消融心肌梗死后室速的最后成功率為77％。

然而，此研究存在一定的局限性：①應(yīng)用ICD心腔內(nèi)電圖形態(tài)判定臨床或非臨床室速并非完美的方法，有一定局限性；②絕大多數(shù)室速消融靶點(diǎn)的確定依靠起搏標(biāo)測(cè)（10/12個(gè)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)符合），而此方法特異性較差，故較多所謂的“關(guān)鍵部位”并不一定真正代表室速的峽部；③本研究對(duì)通過(guò)起搏標(biāo)測(cè)確定的室速關(guān)鍵部位應(yīng)用片狀消融策略，而非更常用的線性消融，可能對(duì)消融結(jié)果有一定影響；④對(duì)比相隔數(shù)年的兩個(gè)左室電解剖標(biāo)測(cè)圖，由于取點(diǎn)數(shù)量和心室重構(gòu)增大對(duì)電解剖圖的影響，故比較2次不同導(dǎo)管消融手術(shù)中僅數(shù)毫米差別的電解剖圖可能存在一定的誤差。

（3）復(fù)發(fā)機(jī)制研究對(duì)導(dǎo)管消融的啟示
   上述研究有較大的啟示意義：①導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)室速的最常見(jiàn)起源部位鄰近前次消融部位，其原因可能是導(dǎo)管消融改變了原有室速折返環(huán)的出口或?qū)Ч芟诋a(chǎn)生了新的致心律失常屏障從而為新發(fā)室速提供了新的基質(zhì)，本研究多數(shù)病例采用起搏標(biāo)測(cè)確定室速關(guān)鍵部位而進(jìn)行“片狀消融”，此“片狀消融”較線性消融可能有更大的致心律失常作用。提示在首次消融室速的關(guān)鍵部位附近可能需要進(jìn)行強(qiáng)化或“激進(jìn)”消融，或通過(guò)心腔內(nèi)超聲和/或壓力感知消融導(dǎo)管改善消融導(dǎo)管-組織接觸和導(dǎo)管穩(wěn)定性，以達(dá)到連續(xù)線性和/或透壁性損傷，有可能提高成功率，降低復(fù)發(fā)率；②其次常見(jiàn)的心肌梗死后室速?gòu)?fù)發(fā)起源部位為在首次消融中并未確定的新部位，預(yù)防遠(yuǎn)處部位新發(fā)室速的發(fā)生可能更具有挑戰(zhàn)性，其發(fā)生可能與首次消融不能誘發(fā)室速有關(guān)，也可能與心室進(jìn)一步重構(gòu)產(chǎn)生新的室速基質(zhì)有關(guān)，晚近，Ja?s等報(bào)告了在心肌梗死后室速患者中導(dǎo)管消融晚電位的多中心研究，方法為在竇性心律下標(biāo)測(cè)異常晚電位并進(jìn)行消融，在完全消融這些晚電位的患者中，室速?gòu)?fù)發(fā)率明顯降低，可能與消融所有晚電位區(qū)域后消除或減少了新發(fā)室速緩慢傳導(dǎo)區(qū)有關(guān)。盡管，廣泛消融晚電位也有產(chǎn)生新的致心律失?；|(zhì)的可能。

（二）先心病法洛四聯(lián)征矯正術(shù)后室速的射頻消融

先天性心臟病所致室速矯正術(shù)后遠(yuǎn)較矯正術(shù)前多，一般認(rèn)為與手術(shù)疤痕或補(bǔ)片致折返形成有關(guān)。常見(jiàn)為法洛（tetralogy of Fallot，TOF）四聯(lián)征矯正術(shù)后室速。

1．發(fā)生率 
    法洛四聯(lián)癥是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病變，目前完全手術(shù)矯正后多數(shù)患者的長(zhǎng)期預(yù)后很好，術(shù)后主要的長(zhǎng)期并發(fā)癥和危險(xiǎn)是室速（室速）和/或猝死。Fallot四聯(lián)征修補(bǔ)術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)13.5％，其中部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性室速或猝死。

2．法洛四聯(lián)癥術(shù)后室速的機(jī)制 
   盡管法洛四聯(lián)癥包括4種病理解剖異常，但其主要病變是由特征性的肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損2種畸形所組成。由于肺動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍不同，以及室間隔缺損的部位和面積不同，外科矯正術(shù)時(shí)需采用不同的右心室（或右心房）切口，切除不同范圍的導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄的右心室心肌的肥厚部分（部分患者尚需應(yīng)用補(bǔ)片加寬右室流出道），并修復(fù)室間隔缺損。由于心臟畸形的程度和所采用手術(shù)術(shù)式的差異，法洛四聯(lián)癥外科矯正術(shù)后產(chǎn)生的右心室的疤痕形狀和范圍可有很大差異，但可以導(dǎo)致疤痕折返性室速的主要基質(zhì)（substrate）為右室外科手術(shù)切口和/或補(bǔ)片加寬右室流出道周圍、室間隔缺損補(bǔ)片周圍2個(gè)主要疤痕區(qū)，以及其與肺動(dòng)脈瓣環(huán)（主動(dòng)脈瓣環(huán)）和三尖瓣環(huán)等解剖屏障之間所形成的多個(gè)可能折返環(huán)。

3．室速體表心電圖形態(tài) 
   法洛四聯(lián)癥術(shù)后室速的機(jī)制主要為術(shù)后右室心肌疤痕所致的大折返性心動(dòng)過(guò)速，故文獻(xiàn)報(bào)告室速時(shí)體表心電圖多表現(xiàn)為典型左束支阻滯，但法洛四聯(lián)癥術(shù)后室速呈不典型右束支阻滯并不少見(jiàn)（圖7-6-8），容易誤認(rèn)為折返環(huán)或其出口在左心室，然而其折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)和出口均在右心室流出道的上部，肺動(dòng)脈瓣的下方。其原因?yàn)樵诜逅穆?lián)癥患者中，由于在胚胎時(shí)心臟出現(xiàn)發(fā)育異常，結(jié)果主動(dòng)脈瓣仍保持胚胎時(shí)位置，位于肺動(dòng)脈的右側(cè)，肺動(dòng)脈瓣和右室流出道的上部位于主動(dòng)脈的左側(cè)，當(dāng)室速折返環(huán)的出口位于右室流出道的上部時(shí)，此時(shí)右心室最早激動(dòng)部位位于胸廓的左側(cè)，故右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)不典型右束支阻滯圖形。所以在消融法洛四聯(lián)癥術(shù)后室速時(shí)，如果室速時(shí)體表心電圖呈現(xiàn)以上圖形時(shí)，室速折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)和出口很可能位于右室流出道的上部，肺動(dòng)脈瓣下方附近。

圖7-6-8 6例法洛四聯(lián)癥術(shù)后患者8種形態(tài)VT體表心電圖

箭頭表示3種形態(tài)VT呈不典型右束支阻滯圖形

4．TOF術(shù)后室速心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)和消融 
   對(duì)TOF修補(bǔ)術(shù)后室速的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)折返環(huán)路多位于右室流出道，在該處緩慢傳導(dǎo)區(qū)行射頻消融可終止室速。單純?cè)诰徛齻鲗?dǎo)區(qū)行點(diǎn)狀消融在多數(shù)病例中并不足以治愈室速，只有在緩慢傳導(dǎo)區(qū)行線性消融才能完全截?cái)啻笳鄯淡h(huán)路，最終終止1種或多種室速的發(fā)生。應(yīng)用傳統(tǒng)電生理標(biāo)測(cè)方法標(biāo)測(cè)和消融血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速有很高的成功率，CARTO電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)室速消融可以清晰顯示室速的疤痕和解剖基質(zhì)、折返激動(dòng)的方向和折返環(huán)的可能峽部，有助于設(shè)計(jì)消融徑線，可以明顯提高室速，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速的消融成功率（圖7-6-9）。需要指出的是術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解原外科手術(shù)術(shù)式，標(biāo)測(cè)和消融前應(yīng)行右心室造影以明確右心室流入道、流出道和肺動(dòng)脈瓣解剖，有助于正確理解外科手術(shù)切口、手術(shù)補(bǔ)片、先天畸形的程度和手術(shù)矯正的效果，正確理解CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)結(jié)果與室速折返環(huán)的可能關(guān)系，有助于正確指導(dǎo)室速消融。

圖7-6-9  應(yīng)用CARTO系統(tǒng)在竇律下標(biāo)測(cè)TOF術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT疤痕基質(zhì)

圖7-6-8中病例5竇律下電壓標(biāo)測(cè)顯示“正常”心?。ㄗ仙?、疤痕區(qū)（紅色區(qū)，提示右心室外科手術(shù)切口及可能的右室流出道補(bǔ)片部位）和可能的峽部，標(biāo)測(cè)出延遲、碎裂電位部位（實(shí)線箭頭），在此部位以與VT相近周長(zhǎng)行起搏標(biāo)測(cè)，S-QRS時(shí)間為100ms，提示此區(qū)域可能位于緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)，且產(chǎn)生的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖與VT2相近，提示可能為VT2出口

（三）心肌病室速的經(jīng)射頻導(dǎo)管消融

心肌病是指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、肺源性和先天性畸形等心臟病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病，臨床上多易發(fā)生心衰和猝死，而導(dǎo)致猝死的直接因素為嚴(yán)重的室性心律失常，包括室速、室顫。擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病患者中約1/3可誘發(fā)持續(xù)多形性室速。致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良患者病理改變以部分右室心肌組織被脂肪和纖維組織代替為特征，臨床易發(fā)生室速，在重體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)甚至可誘發(fā)室顫和猝死。在心肌病患者中，室速的機(jī)制多為折返性，部分可能為局灶性。折返機(jī)制主要包括2種，一種和冠心病心肌梗死后和法洛四聯(lián)癥術(shù)后的機(jī)制相同，為圍繞心肌疤痕組織的折返所致，多見(jiàn)于致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良，也可見(jiàn)于肥厚性心肌病或擴(kuò)張型心肌病；另一種機(jī)制為束支折返性室速，為折返激動(dòng)圍繞右束支和左束支、或左束支與分支之間的折返，多見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病。

由于心肌病室速的機(jī)制也多為圍繞疤痕折返，故其消融方法同心肌梗死后室速。然而，與心肌梗死后折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)多位于心內(nèi)膜側(cè)不同，相當(dāng)比例心肌病室速折返環(huán)的大部分或緩慢傳導(dǎo)區(qū)位于心肌深部或心外膜側(cè)，且心肌組織纖維化或被脂肪替代后對(duì)射頻能量多具有抵抗性，常規(guī)消融難以產(chǎn)生透壁性損傷，且在相當(dāng)比例的心肌病合并室速患者中為多源或多形室速，故消融較為困難，成功率低于心肌梗死后室速和法洛四聯(lián)癥術(shù)后室速。而且心肌病不斷進(jìn)展的病理進(jìn)程可以繼續(xù)產(chǎn)生新發(fā)室速的病理基質(zhì)，故在隨訪中出現(xiàn)新的室速并不少見(jiàn)，影響室速消融的長(zhǎng)期療效。在部分失敗病例中，盡管CARTO系統(tǒng)可明確標(biāo)測(cè)到室速時(shí)的最早心室激動(dòng)部位或室速折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，但心內(nèi)膜側(cè)消融卻不能取得成功，部分研究表明通過(guò)劍突下穿刺進(jìn)入心包內(nèi)行心外膜標(biāo)測(cè)和消融有助于提高心肌病室速的消融成功率。

1．致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良（ARVC/D）合并室速

（1）診斷依據(jù)：當(dāng)患者出現(xiàn)左束支阻滯圖形室速伴以下1個(gè)或幾個(gè)表現(xiàn)臨床上考慮合并ARVC/D：①竇性心律下有不完全性或完全性右束支阻滯；②胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3出現(xiàn)T波倒置；③胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“Epsilon”波；④超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振和/或心室造影檢查有右心室增大；⑤MRI檢查提示右室心肌被脂肪組織所替代。⑥電生理檢查時(shí)應(yīng)用CARTO系統(tǒng)在右心室內(nèi)可標(biāo)測(cè)有異常的低振幅、碎裂的心內(nèi)電圖區(qū)域，或在竇性心律下標(biāo)測(cè)到晚電位。

（2）病理基質(zhì)和機(jī)制：ARVC/D多累及易于纖維化和脂肪浸潤(rùn)的右室右心室流入道間隔面、三尖瓣環(huán)下側(cè)部和右室心尖部（右室發(fā)育不良三角），部分患者可累及右室流出道，室速的折返環(huán)路也大多集中于上述部位。折返環(huán)源于三尖瓣環(huán)下側(cè)部和右室流出道區(qū)域的室速較易消融成功，其原因可能與鄰近三尖瓣環(huán)和肺動(dòng)脈瓣等解剖屏障，射頻消融較易產(chǎn)生折返環(huán)的共同通路或峽部阻滯有關(guān)；而起源于右室游離壁心尖部和右心室流入道間隔面下部的室速則難以消融，主要原因可能是此處解剖上有較多的肌小梁結(jié)構(gòu)，且部分病例折返環(huán)的關(guān)鍵峽部可能位于心外膜側(cè)，可能難以達(dá)到連續(xù)線性透壁性損傷。值得注意的是ARVC/D患者多合并2種以上形態(tài)室速，提示多個(gè)折返環(huán)或多個(gè)出口。

2．束支折返性室速的經(jīng)導(dǎo)管消融 

（1）發(fā)生機(jī)制：在這種室速中，希氏束-束支-浦肯野系統(tǒng)作為環(huán)路的一部分參與折返。在發(fā)生束支折返性室速時(shí)，若折返激動(dòng)經(jīng)右束支正向傳導(dǎo)而經(jīng)左束支逆向傳導(dǎo)，顯示LBBB圖形；若折返激動(dòng)經(jīng)左束支正向傳導(dǎo)而經(jīng)右束支逆向傳導(dǎo)，則顯示RBBB圖形，但后者臨床上較少見(jiàn)。多發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病患者，也可發(fā)生于心肌梗死后、瓣膜病患者。

（2）電生理特征：束支折返性室速的電生理特征為：①心動(dòng)過(guò)速時(shí)可顯示房室分離；②心動(dòng)過(guò)速時(shí)每個(gè)QRS綜合波前均有希氏束電位、右束支或左束支電位；③心動(dòng)過(guò)速時(shí)HV間期等于或大于竇性心律時(shí)的HV間期；④如心動(dòng)過(guò)速發(fā)生心率變化時(shí)，HH或RB-RB間期變化發(fā)生在VV間期變化之前；⑤心動(dòng)過(guò)速時(shí)的H-RB間期等于或小于竇性心律時(shí)的H-RB間期；⑥心動(dòng)過(guò)速可被心室或心房早搏刺激誘發(fā)或終止；.竇性心律時(shí)希氏束電圖常顯示HV間期延長(zhǎng)，可能與心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙有關(guān)。上述特征中②和④對(duì)束支折返性室速具有確定診斷價(jià)值。

（3）鑒別診斷：需與束支折返性室速相鑒別的心動(dòng)過(guò)速主要包括：左室分支性室速、室上速并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（包括Mahaim房束、房室纖維參與的心動(dòng)過(guò)速）。

（4）經(jīng)導(dǎo)管消融：因在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)時(shí)可獲得折返環(huán)路中的特殊標(biāo)記成份--束支電位，故導(dǎo)管消融束支折返性室速技術(shù)簡(jiǎn)單、成功率高，應(yīng)作為首選治療措施。①右束支射頻消融：消融右束支方法簡(jiǎn)單、安全、有效，已被多數(shù)臨床研究證實(shí)。對(duì)于基礎(chǔ)ECG顯示完全性LBBB的束支折返性室速患者，右束支消融在多數(shù)病例中不會(huì)導(dǎo)致完全性AVB，提示消融前的LBBB是由于左束支功能傳導(dǎo)延緩所致，并非真正的LBBB；然而，對(duì)于消融后出現(xiàn)不同程度AVB、PR間期明顯延長(zhǎng)等患者應(yīng)植入心臟永久起搏器或ICD/CRT-D以預(yù)防心性猝死發(fā)生；②左束支射頻消融：臨床上大多數(shù)束支折返性室速消融右束支可獲得成功，只有少數(shù)右束支消融不成功的病例需消融左束支。

三、器質(zhì)性室速經(jīng)導(dǎo)管消融進(jìn)展

經(jīng)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)和消融器質(zhì)性室速的傳統(tǒng)方法包括：激動(dòng)標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)、拖帶標(biāo)測(cè)并測(cè)量起搏后間期、標(biāo)測(cè)孤立的舒張期電位等，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速消融有較高的成功率。然而，大部分器質(zhì)性室速由于發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而不能耐受長(zhǎng)時(shí)間標(biāo)測(cè)，室速不能重復(fù)誘發(fā)、室速不持續(xù)或在標(biāo)測(cè)時(shí)室速的形態(tài)和周長(zhǎng)反復(fù)改變，均使標(biāo)測(cè)無(wú)法在室速發(fā)作時(shí)順利進(jìn)行；且部分室速折返環(huán)的關(guān)鍵峽部位于心內(nèi)膜下或心外膜，常規(guī)消融導(dǎo)管難以達(dá)到透壁性損傷，故傳統(tǒng)方法消融器質(zhì)性室速有較大的局限性。目前器質(zhì)性室速的標(biāo)測(cè)和消融進(jìn)展主要在以下幾個(gè)方面。

（一）三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用于室速標(biāo)測(cè)并引導(dǎo)消融

傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法通過(guò)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)最早心室激動(dòng)部位、碎裂電位、DP，行拖帶標(biāo)測(cè)并測(cè)量PPI等引導(dǎo)消融室速，但存在以下限制性，如消融最早心室激動(dòng)部位成功率較低、只有部分病例能夠標(biāo)測(cè)到DP、拖帶標(biāo)測(cè)時(shí)不能奪獲局部心室肌、二維X線影像引導(dǎo)線性消融較寬峽部時(shí)難以達(dá)到連續(xù)透壁損傷等，故導(dǎo)管消融成功率較低、復(fù)發(fā)率較高。目前的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)主要有Carto電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和Insite3000/NavX標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。Carto系統(tǒng)是一種將心臟電激動(dòng)與心臟解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合的新型標(biāo)測(cè)技術(shù)，其空間分辨率<>

（二）器質(zhì)性室速折返環(huán)解剖或病理基質(zhì)標(biāo)測(cè)和消融

器質(zhì)性室速多為圍繞心肌疤痕組織的折返機(jī)制，而室速折返環(huán)的關(guān)鍵峽部多位于疤痕之間或疤痕的邊緣區(qū)，近年來(lái)應(yīng)用心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在竇性心律下標(biāo)測(cè)和消融難以標(biāo)測(cè)室速的疤痕基質(zhì)已取得了很好的效果，減少ICD放電已達(dá)70％-99％。具體方法主要有以下幾種：①在竇律或心房/心室起搏下進(jìn)行電激動(dòng)和電壓標(biāo)測(cè)，對(duì)各疤痕之間的通路和/或出口以及對(duì)發(fā)現(xiàn)有舒張期電位和/或晚電位的部位進(jìn)行消融，以消融可能的室速折返環(huán)路；②起搏標(biāo)測(cè)分析QRS波的形態(tài)和S-QRS傳導(dǎo)延遲以推測(cè)可能的折返環(huán)，一旦確定可能為室速緩慢傳導(dǎo)區(qū)域，進(jìn)行線性消融，或誘發(fā)短時(shí)間室速行拖帶標(biāo)測(cè)以評(píng)估標(biāo)測(cè)部位與折返環(huán)的關(guān)系，然后立即終止室速，在竇律時(shí)進(jìn)行線性消融；③有時(shí)單靠心電圖振幅不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)峽部，需要結(jié)合對(duì)起搏的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)。通過(guò)標(biāo)測(cè)出低電壓區(qū)后進(jìn)行起搏奪獲（起搏強(qiáng)度10毫安，脈寬2毫秒），起搏閾值大于10毫安的部位極可能為無(wú)興奮性的瘢痕組織，疤痕組織之間可以起搏奪獲的區(qū)域?yàn)榭赡艿膷{部，可在此部位進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)或隱匿性拖帶加以明確；④通過(guò)心房和心室起搏標(biāo)測(cè)心室晚電位或碎裂電位部位指導(dǎo)消融，標(biāo)測(cè)到≥2個(gè)低振幅且時(shí)限大于100毫秒的部位提示峽部相關(guān)性好，如果在心房和心室起搏均能標(biāo)測(cè)到碎裂電位的部位與峽部相關(guān)性更好；⑤在竇性心律下標(biāo)測(cè)心肌梗死后左室異常晚電位并進(jìn)行消融，室速?gòu)?fù)發(fā)率明顯降低；⑥在器質(zhì)性室速患者中通過(guò)心內(nèi)膜單極標(biāo)測(cè)有助于顯示室速心外膜側(cè)疤痕基質(zhì)，從而引導(dǎo)心外膜標(biāo)測(cè)和消融器質(zhì)性室速。

（三）鹽水灌注消融導(dǎo)管使用

由于器質(zhì)性室速的關(guān)鍵峽部較寬而多需要線性消融，疤痕組織對(duì)射頻能量具有抵抗性而限制了損傷范圍，且部分室速折返環(huán)的部分或全部位于心肌深部或心外膜側(cè)，故采用普通射頻導(dǎo)管難以成功消融室速。鹽水灌注射頻導(dǎo)管由于其主動(dòng)冷卻作用使輸出能量增高，產(chǎn)生更大更深的組織損傷，可以明顯增加心肌組織包括疤痕組織的損傷范圍，從而有助于提高器質(zhì)性室速的消融成功率，降低復(fù)發(fā)率。另外，鹽水灌注消融導(dǎo)管可通過(guò)降低導(dǎo)管頭端和導(dǎo)管-組織界面溫度而可能減少局部血栓形成從而降低血栓栓塞的可能性。但需要指出的是，由于鹽水灌注射頻導(dǎo)管消融后可產(chǎn)生較大的損傷范圍，故對(duì)正常心肌組織、疤痕邊緣組織和鄰近重要解剖部位（如心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、冠狀動(dòng)脈等）的消融應(yīng)謹(jǐn)慎，以免消融范圍過(guò)大而影響心臟功能或出現(xiàn)并發(fā)癥。

（四）經(jīng)導(dǎo)管心外膜標(biāo)測(cè)和消融室速

由于部分室速折返環(huán)位于心內(nèi)膜深層或心外膜側(cè)，需要經(jīng)心外膜途徑消融方能成功，近期有研究表明在器質(zhì)性室速患者中通過(guò)心內(nèi)膜單極標(biāo)測(cè)有助于顯示室速心外膜側(cè)疤痕基質(zhì)，從而引導(dǎo)心外膜標(biāo)測(cè)和消融器質(zhì)性室速。經(jīng)心外膜標(biāo)測(cè)和消融有三種途徑：①經(jīng)心臟靜脈標(biāo)測(cè)和消融室速，在少部分病例可獲成功，但由于心臟靜脈解剖分布的限制，通過(guò)其所能標(biāo)測(cè)和消融的室速部位有限，且在靜脈內(nèi)消融有損傷相鄰冠狀動(dòng)脈的危險(xiǎn)，限制了該方法的使用；②穿刺心包使導(dǎo)管進(jìn)入心包腔標(biāo)測(cè)和消融：部分器質(zhì)性室速的折返環(huán)或其關(guān)鍵峽部可能位于心肌深部和心外膜側(cè)，難于在心內(nèi)膜側(cè)消融成功。研究表明，心肌梗死后室速需在心外膜側(cè)消融的比例較小，通常不超過(guò)10％，且多出現(xiàn)在下壁心肌梗死后室速；但非缺血性心肌?。ㄈ缰滦穆墒СＰ杂沂倚募〔『蛿U(kuò)張型心肌病）需要結(jié)合心外膜途徑消融的比例較高，可高達(dá)30％~60％，故目前在國(guó)外大的電生理中心已普遍開(kāi)展心外膜途徑消融器質(zhì)性室速，結(jié)合心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)/消融可明顯提高器質(zhì)性室速的消融成功率。但需要注意的是，心外膜標(biāo)測(cè)和消融需要較高的技術(shù)，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率（如心包填塞、心臟破裂、冠狀動(dòng)脈損傷、死亡等）；且有相當(dāng)比例患者結(jié)合心內(nèi)膜和心外膜途徑消融仍不能成功消融室速，故不能過(guò)高估計(jì)其療效；③劍突下切口微創(chuàng)心外膜途徑標(biāo)測(cè)和消融器質(zhì)性室速。

（五）循環(huán)支持輔助下經(jīng)導(dǎo)管消融器質(zhì)性室速

部分室速發(fā)作后血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定，難以在室速下標(biāo)測(cè)和消融，可能影響消融成功率；且某些伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者（左室EF值僅0.10～0.20），室速發(fā)作可能導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)惡化，導(dǎo)致圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。近年來(lái)，國(guó)外部分大中心對(duì)此類患者采用心肺輔助泵等循環(huán)輔助裝置（如Tandem人工心臟）支持下進(jìn)行消融手術(shù)，能在一定時(shí)間內(nèi)維持室速下血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，挽救了部分患者的生命。但其在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要局限性是價(jià)格昂貴。

（六）ICD或CRT-D植入后電風(fēng)暴的導(dǎo)管消融

ICD植入后電風(fēng)暴的定義為24h內(nèi)發(fā)生≥3次室速或室顫的ICD事件（猝發(fā)刺激或電復(fù)律）。近年來(lái)，ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生率及對(duì)預(yù)后影響引起重視，ICD或CRT-D植入后室速/室顫電風(fēng)暴的發(fā)生率為4％～7％左右，更有高達(dá)23％的報(bào)告。近期多項(xiàng)研究表明ICD或CRT-D電風(fēng)暴伴隨著明顯升高的死亡率和住院率。2008年Carbucicchio等報(bào)告了大樣本經(jīng)導(dǎo)管消融ICD植入后抗心律失常藥物治療抵抗的電風(fēng)暴結(jié)果。此研究人群為95例植入ICD后發(fā)生電風(fēng)暴的患者，標(biāo)測(cè)和消融策略為對(duì)可標(biāo)測(cè)室速行激動(dòng)和拖帶標(biāo)測(cè)，對(duì)不可標(biāo)測(cè)室速，則在基質(zhì)標(biāo)測(cè)的基礎(chǔ)上行起搏標(biāo)測(cè)和短時(shí)間的拖帶標(biāo)測(cè)。在10例無(wú)休止室速伴血流動(dòng)力學(xué)不耐受患者中，經(jīng)導(dǎo)管消融是在心肺機(jī)械支持下完成的。95例患者中（少部分患者住院期間行第2、3次消融手術(shù)），68例（72％）不能誘發(fā)任何室速，17例僅可誘發(fā)非臨床室速，10例至少可誘發(fā)一種臨床室速。在22±13個(gè)月隨訪中，10例至少可誘發(fā)一種臨床室速患者均有室速?gòu)?fù)發(fā)，其中8例伴電風(fēng)暴，4例在3個(gè)月內(nèi)死于不能控制之心律失常；而不能誘發(fā)任何室速患者的室速?gòu)?fù)發(fā)率僅為16％，且無(wú)電風(fēng)暴發(fā)生。此研究表明采用經(jīng)導(dǎo)管消融對(duì)控制電風(fēng)暴，改善預(yù)后有較好的效果。2007年Reddy等報(bào)告SMASH研究結(jié)果，對(duì)128例心肌梗死后自發(fā)室速或室顫患者隨機(jī)分為ICD＋導(dǎo)管消融組和ICD組（各64例），結(jié)果前者可明顯降低ICD放電（6例 vs 20例，P=0.003），死亡率也有降低趨勢(shì)（9％ vs 17％，P=0.29）。

（七）器質(zhì)性心臟病多形性室速或室顫的導(dǎo)管消融

近年來(lái)器質(zhì)性多形性室速/室顫的經(jīng)導(dǎo)管消融已有了很大的進(jìn)展，導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)主要針兩個(gè)方面，一個(gè)是消融誘發(fā)室速/室顫的觸發(fā)灶，即誘發(fā)室顫的起源于浦肯野纖維或心室肌的室早；另一個(gè)是通過(guò)射頻消融消除或改良與多形性室速/室顫相關(guān)的基質(zhì)（substrate），從而治療室顫或減少室顫發(fā)作。

1．消融室早治療器質(zhì)性心臟病室顫

（1）急性心肌梗死后室性心律失常電風(fēng)暴
   近期研究表明A心肌梗死后起源于浦肯野纖維的室早是誘發(fā)室顫發(fā)作的重要原因。A心肌梗死后如果每天連續(xù)發(fā)生需電除顫的室速/室顫≧3次，則稱為A心肌梗死后電風(fēng)暴（定義目前尚未統(tǒng)一），伴較高的死亡率。A心肌梗死后電風(fēng)暴多見(jiàn)于前降支或右冠狀動(dòng)脈閉塞后，可在血運(yùn)重建術(shù)后發(fā)生，多發(fā)生在心功能較差（低EF值）的患者中。近年來(lái)，研究表明透壁心肌梗死的心內(nèi)膜下有浦肯野網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的存活,推測(cè)可能由于浦肯野纖維鄰近心內(nèi)膜允許血流直接供氧和梗死區(qū)邊緣處存在不同冠狀動(dòng)脈分支交叉供血等有關(guān)?？缭叫募」Ｋ肋吘墔^(qū)的存活的浦肯野纖維表現(xiàn)出很強(qiáng)的自律性、觸發(fā)活動(dòng)和超常激動(dòng)特性，當(dāng)與本區(qū)域由于缺血而延長(zhǎng)的心肌動(dòng)作電位時(shí)程相匹配時(shí)，將可能產(chǎn)生多形性室速所必須的基質(zhì)。多個(gè)臨床研究結(jié)果一致表明浦肯野纖維網(wǎng)是多形性室速和室顫觸發(fā)灶的主要來(lái)源，而且可能是多形性室速、室顫維持的關(guān)鍵部位，不管心肌梗死后的時(shí)間，其誘發(fā)室速的室早均起源于心肌梗死區(qū)邊緣的浦肯野纖維網(wǎng)，而且這些研究均表明經(jīng)射頻導(dǎo)管消融這些觸發(fā)灶可以根治進(jìn)一步的心律失常，從而使血運(yùn)重建和藥物等治療無(wú)效的A心肌梗死后電風(fēng)暴患者得以長(zhǎng)期存活。Bansch等報(bào)告經(jīng)射頻導(dǎo)管消融4例A心肌梗死后電風(fēng)暴獲得成功的病例，此4例誘發(fā)室顫的室早均起源于浦肯野纖維，消融室早后隨訪5-33個(gè)月，4例患者均無(wú)室速/室顫發(fā)作。Szumowski等，Marrouche等隨后也有同樣報(bào)告。國(guó)內(nèi)也有消融起源于浦肯野纖維室早治療心肌梗死后電風(fēng)暴獲得成功的病例（圖7-6-10~圖7-6-12）。心肌梗死后起源于浦肯野纖維的室早或室速可提前體表心電圖QRS波20～220毫秒，通常較標(biāo)測(cè)左室特發(fā)性分支性室速或特發(fā)性室顫時(shí)更為提前，可能與心肌梗死后浦肯野纖維和心肌組織之間的傳導(dǎo)延遲等有關(guān)。除了消融觸發(fā)電風(fēng)暴的室早外，是否應(yīng)該進(jìn)一步消融或改良鄰近室早起源部位的浦肯野纖維網(wǎng)（可能參入維持多形性室速或室顫）尚無(wú)定論。目前經(jīng)射頻導(dǎo)管標(biāo)測(cè)和消融室性早搏治療急性心肌梗死后室速/室顫電風(fēng)暴的主要適應(yīng)證為，經(jīng)充分針對(duì)急性心肌梗死藥物治療、積極血運(yùn)重建、治療心力衰竭、抗心律失常藥物等治療，仍有頻繁室速/室顫發(fā)作的患者。

圖7-6-10 前壁A心肌梗死后起源于浦肯野纖維多源性室早誘發(fā)臨床多形性VT/室顫

A. 1種形態(tài)室早誘發(fā)多形性VT/室顫；B、C. 另1種形態(tài)室早誘發(fā)多形性VT/室顫

圖7-6-11 術(shù)中記錄到起源于浦肯野纖維多源室早，與誘發(fā)臨床多形性VT/室顫室早形態(tài)相同（與圖7-6-10為同一患者）

圖7-6-12 術(shù)中標(biāo)測(cè)并成功消融起源于左后分支區(qū)域（虛線所示）浦肯野纖維室早（與圖7-6-10，圖7-6-11為同一患者）

左上圖：左束支、分支和浦肯野纖維網(wǎng)解剖；左下圖：CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)左心室，示廣泛低電壓區(qū)域，浦肯野纖維可能存活于疤痕區(qū)邊緣。對(duì)上部左前分支區(qū)域浦肯野纖維網(wǎng)也進(jìn)行了消融改良。暗紅色點(diǎn)：消融部位；黃色點(diǎn)：希氏束部位

（2）其他器質(zhì)性心臟?。河袌?bào)告在瓣膜修補(bǔ)術(shù)后，消融起源于浦肯野纖維的室早可治愈反復(fù)室顫；另外有報(bào)告在消融ARVC/ARVD中多源室早后可治愈反復(fù)多形性室速、室顫。

2．線性消融治療器質(zhì)性心臟病室顫  三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下線性消融對(duì)器質(zhì)性

心臟病室速（如心肌梗死后、先心病外科矯正術(shù)后等）已取得很高的成功率。在這些患者中室速或室早誘發(fā)出的室顫較常見(jiàn)，初步結(jié)果表明電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下的針對(duì)疤痕基質(zhì)的線性消融對(duì)治療室顫有較好的效果，在多數(shù)病例中可明顯減少或消除室顫所導(dǎo)致的ICD頻繁放電。

四、小結(jié)

近年來(lái)，CARTO系統(tǒng)等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合鹽水灌注射頻導(dǎo)管和心內(nèi)膜和心外膜途徑消融，用于引導(dǎo)器質(zhì)性室速標(biāo)測(cè)和消融，尤其是通過(guò)在竇性心律或心房、心室起搏下進(jìn)行器質(zhì)性室速的病理解剖基質(zhì)和電激動(dòng)標(biāo)測(cè)引導(dǎo)射頻導(dǎo)管消融血流動(dòng)力學(xué)不能耐受的室速有了很大的進(jìn)展，明顯提高了器質(zhì)性心臟病室速，尤其是難以標(biāo)測(cè)室速的消融成功率，明顯降低了ICD放電次數(shù)。然而，器質(zhì)性室速的導(dǎo)管消融還有較多方面需要進(jìn)一步完善：①標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)的進(jìn)一步研究和推廣：盡管器質(zhì)性室速的消融技術(shù)有了很大進(jìn)展，但即使在國(guó)外掌握成熟、全面標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)的也僅為少數(shù)電生理中心，且各中心之間采用的消融技術(shù)也不盡相同，消融成功率也有明顯差異。經(jīng)心外膜標(biāo)測(cè)和消融室速、嚴(yán)重心功能不全（左室EF值0.10～0.30）患者的室速消融等均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；②ICD和導(dǎo)管消融適應(yīng)證的選擇：ICD降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速、室顫患者死亡率的作用毋庸置疑，但對(duì)于消融成功的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速的作用尚存爭(zhēng)議。近期多個(gè)研究表明在器質(zhì)性室速一級(jí)或二級(jí)預(yù)防上導(dǎo)管消融上均有較好的效果，但在何類患者中能夠替代ICD治療尚無(wú)定論，仍需進(jìn)一步的研究。