一. 認(rèn)識(shí)圖像

圖1. 系統(tǒng)默認(rèn)窗寬窗位的不同方向的MIP圖像，并非掃描出來的，而是重建出來的MIP（最大密度投影法）

三. 應(yīng)用

2. 夾層動(dòng)脈瘤

• 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤較主動(dòng)脈夾層少見得多，但容易漏診，必須引起重視。

• 以椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈常見。

• MIP容易造成僅僅是狹窄的假象，斷層圖像、其他序列圖像更適合觀察、分析。

• MR血管壁高分辨率成像最佳，但難實(shí)現(xiàn)，一是軟硬件要求偏高，多數(shù)機(jī)器跟不上；而且掃描時(shí)間長(zhǎng)。

• 由于動(dòng)脈血流很難是均一狀態(tài)，因此動(dòng)脈信號(hào)并不均勻，甚至可能會(huì)造成腔內(nèi)分隔的假象。

例1. 基底動(dòng)脈夾層。49歲男性，突發(fā)眩暈伴惡心嘔吐3小時(shí)余。MIP顯示為偏心性狹窄，斷層圖像可見雙腔征象。

例2. 左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。48歲男性，頭暈、視物重影伴口角歪斜10余天。MIP、DSA 均顯示為不規(guī)則狹窄，斷層圖像可見分隔，高分辨率成像可見雙腔征象。

那怕是DSA，夾層也更多的表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄征象。

例3. 右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤，右側(cè)丘腦血腫。76歲男性，突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清1天入院。

T1脂肪抑制像呈高信號(hào)的，3D TOF MRA 也呈高信號(hào)，如本例的右側(cè)丘腦血腫。其他如Rathke囊腫、鼻竇黏液囊腫也一樣。

例4. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1末段夾層動(dòng)脈瘤。50歲女性，反復(fù)頭暈10余年。

3. 動(dòng)脈狹窄

• 發(fā)現(xiàn)并初步評(píng)價(jià)狹窄，可能是MRA最常見的用途之一，但3D TOF MRA對(duì)狹窄度的評(píng)估存在很大的局限性。

• MRA顯示血管光滑，信號(hào)與其他節(jié)段一致，可以基本認(rèn)為該血管無狹窄。

• 動(dòng)脈硬化不一定有狹窄，狹窄也不一定是動(dòng)脈硬化所致。

• 由于湍流等原因造成失相位，導(dǎo)致局部信號(hào)丟失，呈現(xiàn)血管狹窄的假象或夸大血管的狹窄。但從另外一個(gè)角度來看，3D TOF MRA 所獲得的血管影像更能反映相應(yīng)器官在生理狀況下的血流動(dòng)力學(xué)情況。

• 因動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流的湍流，造成信號(hào)丟失，可能遺漏動(dòng)脈瘤。

• 對(duì)血管壁的改變（如鈣化）不敏感。

• 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，容易被發(fā)現(xiàn)；椎動(dòng)脈末段閉塞，則容易被誤認(rèn)為發(fā)育不良。

• 在分析圖像時(shí)應(yīng)該重視薄層原始圖像，甚至是其他非MRA序列的觀察。

• 當(dāng)考慮到有假象出現(xiàn)的時(shí)候，可考慮采用其它MRA方法特別是CE MRA加以補(bǔ)充。

例5. 右側(cè)椎動(dòng)脈末段次全閉塞。

斷層圖像、其他序列在血管疾病分析中作用很大，不要忽視。

例6. 左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部重度狹窄，左側(cè)分水嶺梗死。68歲男性，右側(cè)肢體麻木、無力伴言語(yǔ)含糊9小時(shí)余。

分水嶺梗死患者，經(jīng)常伴有責(zé)任動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。

例7. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱段閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。

例8. 過判的狹窄。

例9. 被“狹窄”掩蓋的動(dòng)脈瘤。

頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲，容易出現(xiàn)錯(cuò)判，尤其是鄰近磁場(chǎng)不均勻影響明顯時(shí)。

例10. 大腦前動(dòng)脈A1遠(yuǎn)段假性閉塞?？赡芘c動(dòng)脈走行方向、鄰近磁場(chǎng)不均勻有關(guān)。

例11. 大腦中動(dòng)脈分叉后假性狹窄。大腦中動(dòng)脈分叉后也是常出現(xiàn)假性狹窄的區(qū)域之一。

例12. 斷層圖像假性?shī)A層征象，大腦中動(dòng)脈節(jié)段性信號(hào)減弱。

例13. 頸內(nèi)動(dòng)脈C2段假性狹窄。比較常見，可能與血流方向、鄰近磁場(chǎng)不均勻有關(guān)。

由于血流狀態(tài)、方向、流速等因素的不同，以及區(qū)域磁場(chǎng)不均勻影響，3D TOF MRA可出現(xiàn)假性狹窄、夾層征象。

大腦中動(dòng)脈分叉后、大腦前動(dòng)脈A1-2段由于走行的關(guān)系，極容易造成節(jié)段性狹窄的假象。

進(jìn)一步觀察斷層圖像、其他序列圖像，有助于區(qū)分。

由于狹窄度的評(píng)估需要一定數(shù)量的DSA資料，短期內(nèi)難以完成比較，故狹窄度的比較分析不是本篇的主要內(nèi)容，留待以后再補(bǔ)充。

4. 序列背后的隱藏的信息

• 脂肪抑制梯度回波T1——可以當(dāng)作脂肪抑制序列來了解是否含有脂肪成分，如果沒有掃純粹的脂肪抑制序列時(shí)。

• 薄層梯度回波T1，但軟組織對(duì)比較差——有時(shí)候可以用來輔助不同角度觀察感興趣區(qū)域，如果沒有掃其他角度序列或其他序列不夠薄時(shí)。如鞍區(qū)由于部分容積效應(yīng)可能有可疑小結(jié)節(jié)，或可疑垂體結(jié)節(jié)或囊腫時(shí)。

• 任何T1脂肪抑制像為高信號(hào)的，TOF MRA均可顯示！包括動(dòng)脈內(nèi)高信號(hào)的血栓（此時(shí)容易誤認(rèn)為動(dòng)脈沒閉塞）！不僅僅流入增強(qiáng)效應(yīng)的動(dòng)脈，血流同方向的靜脈也可顯示為高信號(hào)。

例14. 右側(cè)乳突炎癥，T1WI脂肪抑制像呈高信號(hào)的，3D TOF MRA 均可顯示為高信號(hào)。

例15. 3D TOF MRA 顯示的靜脈竇。

例16. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段區(qū)絮狀高信號(hào)影，乃顯影的靜脈竇（海綿竇為主）。

3D TOF MRA 靜脈竇顯影，是動(dòng)靜脈瘺的常見征象。

與正常靜脈竇顯影的區(qū)別是，動(dòng)靜脈瘺會(huì)出現(xiàn)異常血管。

例17. 3D TOF MRA斷層重建圖像有助于定位。

例18. 垂體Rathke囊腫。T1WI高信號(hào)，3D TOF MRA亦顯示為高信號(hào)。

小結(jié)

• 實(shí)踐中，最常被漏診的動(dòng)脈瘤是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤，一是常見；二是重疊影較多，一偷懶就容易漏診。
  

• 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤 MIP 圖像優(yōu)勢(shì)不大，必須結(jié)合斷層圖像、其他序列圖像，否則容易誤診、漏診。

• 由于血流狀態(tài)、方向、流速等因素的不同，以及區(qū)域磁場(chǎng)不均勻影響，3D TOF MRA可出現(xiàn)假性狹窄、過判或夾層征象，必須引起重視。

• 不管是動(dòng)脈瘤，還是夾層，或者是狹窄，都必須高度重視斷層圖像、其他序列圖像的觀察。

• 3D TOF MRA 斷層圖像還可以作為 3D T1梯度回波、脂肪抑制序列來用。

）

三. 應(yīng)用

2. 夾層動(dòng)脈瘤

• 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤較主動(dòng)脈夾層少見得多，但容易漏診，必須引起重視。

• 以椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈常見。

• MIP容易造成僅僅是狹窄的假象，斷層圖像、其他序列圖像更適合觀察、分析。

• MR血管壁高分辨率成像最佳，但難實(shí)現(xiàn)，一是軟硬件要求偏高，多數(shù)機(jī)器跟不上；而且掃描時(shí)間長(zhǎng)。

• 由于動(dòng)脈血流很難是均一狀態(tài)，因此動(dòng)脈信號(hào)并不均勻，甚至可能會(huì)造成腔內(nèi)分隔的假象。

例1. 基底動(dòng)脈夾層。49歲男性，突發(fā)眩暈伴惡心嘔吐3小時(shí)余。MIP顯示為偏心性狹窄，斷層圖像可見雙腔征象。

例2. 左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。48歲男性，頭暈、視物重影伴口角歪斜10余天。MIP、DSA 均顯示為不規(guī)則狹窄，斷層圖像可見分隔，高分辨率成像可見雙腔征象。

那怕是DSA，夾層也更多的表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄征象。

例3. 右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤，右側(cè)丘腦血腫。76歲男性，突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清1天入院。

T1脂肪抑制像呈高信號(hào)的，3D TOF MRA 也呈高信號(hào)，如本例的右側(cè)丘腦血腫。其他如Rathke囊腫、鼻竇黏液囊腫也一樣。

例4. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1末段夾層動(dòng)脈瘤。50歲女性，反復(fù)頭暈10余年。

3. 動(dòng)脈狹窄

• 發(fā)現(xiàn)并初步評(píng)價(jià)狹窄，可能是MRA最常見的用途之一，但3D TOF MRA對(duì)狹窄度的評(píng)估存在很大的局限性。

• MRA顯示血管光滑，信號(hào)與其他節(jié)段一致，可以基本認(rèn)為該血管無狹窄。

• 動(dòng)脈硬化不一定有狹窄，狹窄也不一定是動(dòng)脈硬化所致。

• 由于湍流等原因造成失相位，導(dǎo)致局部信號(hào)丟失，呈現(xiàn)血管狹窄的假象或夸大血管的狹窄。但從另外一個(gè)角度來看，3D TOF MRA 所獲得的血管影像更能反映相應(yīng)器官在生理狀況下的血流動(dòng)力學(xué)情況。

• 因動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流的湍流，造成信號(hào)丟失，可能遺漏動(dòng)脈瘤。

• 對(duì)血管壁的改變（如鈣化）不敏感。

• 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，容易被發(fā)現(xiàn)；椎動(dòng)脈末段閉塞，則容易被誤認(rèn)為發(fā)育不良。

• 在分析圖像時(shí)應(yīng)該重視薄層原始圖像，甚至是其他非MRA序列的觀察。

• 當(dāng)考慮到有假象出現(xiàn)的時(shí)候，可考慮采用其它MRA方法特別是CE MRA加以補(bǔ)充。

例5. 右側(cè)椎動(dòng)脈末段次全閉塞。

斷層圖像、其他序列在血管疾病分析中作用很大，不要忽視。

例6. 左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部重度狹窄，左側(cè)分水嶺梗死。68歲男性，右側(cè)肢體麻木、無力伴言語(yǔ)含糊9小時(shí)余。

分水嶺梗死患者，經(jīng)常伴有責(zé)任動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。

例7. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱段閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。

例8. 過判的狹窄。

例9. 被“狹窄”掩蓋的動(dòng)脈瘤。

頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲，容易出現(xiàn)錯(cuò)判，尤其是鄰近磁場(chǎng)不均勻影響明顯時(shí)。

例10. 大腦前動(dòng)脈A1遠(yuǎn)段假性閉塞?？赡芘c動(dòng)脈走行方向、鄰近磁場(chǎng)不均勻有關(guān)。

例11. 大腦中動(dòng)脈分叉后假性狹窄。大腦中動(dòng)脈分叉后也是常出現(xiàn)假性狹窄的區(qū)域之一。

例12. 斷層圖像假性?shī)A層征象，大腦中動(dòng)脈節(jié)段性信號(hào)減弱。

例13. 頸內(nèi)動(dòng)脈C2段假性狹窄。比較常見，可能與血流方向、鄰近磁場(chǎng)不均勻有關(guān)。

由于血流狀態(tài)、方向、流速等因素的不同，以及區(qū)域磁場(chǎng)不均勻影響，3D TOF MRA可出現(xiàn)假性狹窄、夾層征象。

大腦中動(dòng)脈分叉后、大腦前動(dòng)脈A1-2段由于走行的關(guān)系，極容易造成節(jié)段性狹窄的假象。

進(jìn)一步觀察斷層圖像、其他序列圖像，有助于區(qū)分。

由于狹窄度的評(píng)估需要一定數(shù)量的DSA資料，短期內(nèi)難以完成比較，故狹窄度的比較分析不是本篇的主要內(nèi)容，留待以后再補(bǔ)充。

4. 序列背后的隱藏的信息

• 脂肪抑制梯度回波T1——可以當(dāng)作脂肪抑制序列來了解是否含有脂肪成分，如果沒有掃純粹的脂肪抑制序列時(shí)。

• 薄層梯度回波T1，但軟組織對(duì)比較差——有時(shí)候可以用來輔助不同角度觀察感興趣區(qū)域，如果沒有掃其他角度序列或其他序列不夠薄時(shí)。如鞍區(qū)由于部分容積效應(yīng)可能有可疑小結(jié)節(jié)，或可疑垂體結(jié)節(jié)或囊腫時(shí)。

• 任何T1脂肪抑制像為高信號(hào)的，TOF MRA均可顯示！包括動(dòng)脈內(nèi)高信號(hào)的血栓（此時(shí)容易誤認(rèn)為動(dòng)脈沒閉塞）！不僅僅流入增強(qiáng)效應(yīng)的動(dòng)脈，血流同方向的靜脈也可顯示為高信號(hào)。

例14. 右側(cè)乳突炎癥，T1WI脂肪抑制像呈高信號(hào)的，3D TOF MRA 均可顯示為高信號(hào)。

例15. 3D TOF MRA 顯示的靜脈竇。

例16. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段區(qū)絮狀高信號(hào)影，乃顯影的靜脈竇（海綿竇為主）。

3D TOF MRA 靜脈竇顯影，是動(dòng)靜脈瘺的常見征象。

與正常靜脈竇顯影的區(qū)別是，動(dòng)靜脈瘺會(huì)出現(xiàn)異常血管。

例17. 3D TOF MRA斷層重建圖像有助于定位。

例18. 垂體Rathke囊腫。T1WI高信號(hào)，3D TOF MRA亦顯示為高信號(hào)。

小結(jié)

• 實(shí)踐中，最常被漏診的動(dòng)脈瘤是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤，一是常見；二是重疊影較多，一偷懶就容易漏診。
  

• 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤 MIP 圖像優(yōu)勢(shì)不大，必須結(jié)合斷層圖像、其他序列圖像，否則容易誤診、漏診。

• 由于血流狀態(tài)、方向、流速等因素的不同，以及區(qū)域磁場(chǎng)不均勻影響，3D TOF MRA可出現(xiàn)假性狹窄、過判或夾層征象，必須引起重視。

• 不管是動(dòng)脈瘤，還是夾層，或者是狹窄，都必須高度重視斷層圖像、其他序列圖像的觀察。

• 3D TOF MRA 斷層圖像還可以作為 3D T1梯度回波、脂肪抑制序列來用。

）圖像。

圖2. 手動(dòng)調(diào)節(jié)窗寬窗位后的不同方向的MIP圖像，與圖1是同一圖像不同窗寬窗位。

由圖1、圖2可以看到，系統(tǒng)默認(rèn)窗寬窗位是不適合觀察、評(píng)估的（圖1），必須手動(dòng)調(diào)節(jié)到合適，以增加對(duì)比度（圖2）。

圖3. 3D TOF MRA 斷層圖（多塊3D 采集后通過數(shù)學(xué)算法重建出來的看起來是2D的圖像 ），即所謂的原始圖像。MIP圖像就是根據(jù)這些圖像通過最大信號(hào)投影（MIP）技術(shù)重建出來的。

圖4. 3D TOF MRA 斷層厚層重建圖，即通過圖3的原始圖同方位（橫斷位）重建出來的厚層圖像，層厚3mm，層數(shù)36層，為了全部覆蓋，采用了-0.6mm間距。

圖3、圖4的區(qū)別是層厚、層間距，原始圖更薄，部分容積效應(yīng)偽影更小，更有助于觀察細(xì)節(jié)，但圖像多了很多（168:36），容易導(dǎo)致視覺疲勞。

我們常規(guī)3mm、36層厚層重建后傳入PACS，既可對(duì)血管病變進(jìn)行篩查、進(jìn)一步評(píng)估，也可減少因圖像太多而引起的視覺疲勞。

當(dāng)然，當(dāng)厚層重建圖沒法滿足進(jìn)一步細(xì)節(jié)評(píng)估要求時(shí)，工作站原始圖像觀察并多平面重建是必須的。

斷層圖像能看什么？

• 圖像的采集圖像質(zhì)量：運(yùn)動(dòng)偽影如何，局部是否有磁場(chǎng)不均勻影響。

• 動(dòng)脈與腦實(shí)質(zhì)/病變的走行關(guān)系，雖然腦實(shí)質(zhì)/病變對(duì)比一般；3D TOF MRA斷層成像也是評(píng)估神經(jīng)血管關(guān)系的重要序列之一。

• 與動(dòng)脈相連續(xù)的細(xì)小、微弱信號(hào)小血管影，不至于誤診為閉塞、缺如或動(dòng)脈瘤。

• 動(dòng)脈管壁粗略影像及周圍間隙情況。

• MIP圖像高信號(hào)影像的具體位置。

• 脂肪抑制效應(yīng)。

圖5. 運(yùn)動(dòng)偽影顯著，不適宜評(píng)估。

圖6. 血管與腦實(shí)質(zhì)、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。這也是MRA較DSA的優(yōu)勢(shì)所在。

圖7. 左側(cè)椎動(dòng)脈末段發(fā)育不良，不要誤認(rèn)為閉塞。

圖8. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段動(dòng)脈圓錐。斷層圖像顯示尖端附著的細(xì)小血管，有助于與動(dòng)脈瘤鑒別。

圖9. 右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，“粗大血管”的辨認(rèn)，有助于與發(fā)育不良/缺如鑒別。

圖10. 斷層圖像有助于確定MIP高信號(hào)具體位置。

圖11. 右側(cè)面聽神經(jīng)根部區(qū)小脂肪瘤，斷層圖像完全抑制。

二. 閱片

• 調(diào)節(jié)窗寬窗位，多角度觀察MIP圖像；

• 常規(guī)觀察斷層厚層重建圖，或發(fā)現(xiàn)可疑，進(jìn)一步觀察斷層厚層重建圖；

• 若沒法判定，進(jìn)一步觀察斷層原始圖，必要時(shí)多平面重建觀察。

圖12. 3D TOF MRA 閱片流程圖

閱片注意事項(xiàng)

• 頸內(nèi)動(dòng)脈顱段尤其是C4-7段迂曲明顯，MIP圖容易掩蓋掉凸出的動(dòng)脈瘤，也容易因重疊影像造成動(dòng)脈瘤的假象，因此必須仔細(xì)來回觀察。

• 熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位（Willis環(huán)，頸內(nèi)動(dòng)脈C4-6段，大腦中動(dòng)脈分叉部）并重點(diǎn)觀察。

• MIP圖一段血管未見顯示，可以是閉塞，也可以是無發(fā)育，也可以是纖細(xì)（發(fā)育不良），必須結(jié)合斷層圖像、甚至其他序列綜合分析。

• MIP圖一段血管“變窄”，可以是重度狹窄，也可以是纖細(xì)（發(fā)育不良）， 必須結(jié)合斷層圖像、甚至其他序列綜合分析。

三. 應(yīng)用

1.動(dòng)脈瘤

• 動(dòng)脈瘤篩查可能是頭顱 3D TOF MRA 最常用、最重要應(yīng)用。

• 之所以說是篩查，是由于3D TOF MRA的局限性，極少部分動(dòng)脈瘤無法診斷，甚至難以發(fā)現(xiàn)，如血液水泡狀動(dòng)脈瘤（影像檢查包括DSA的難點(diǎn)之一），壁內(nèi)潰瘍明顯的動(dòng)脈。

• 腦動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)與診斷，首先必須熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位：Willis環(huán)，頸內(nèi)動(dòng)脈C4-6段，大腦中動(dòng)脈分叉部。

• 頸內(nèi)動(dòng)脈顱段尤其是C4-7段迂曲明顯，MIP圖容易掩蓋掉凸出的動(dòng)脈瘤，也容易因重疊影像造成動(dòng)脈瘤的假象，因此必須仔細(xì)來回觀察。

• 動(dòng)脈圓錐、動(dòng)脈起始部折曲，是常見的容易誤診為動(dòng)脈瘤的影像。

• 斷層圖像必須常規(guī)觀察，以免漏掉極少部分血栓形成的動(dòng)脈瘤。

圖13. 基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤。厚層斷層重建圖可以看到，本次3D TOF MRA 運(yùn)動(dòng)偽影稍明顯，但尚可評(píng)估動(dòng)脈瘤。

圖14. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段小動(dòng)脈瘤。

由于頸內(nèi)動(dòng)脈C4-7段的迂曲走行，此段的小動(dòng)脈瘤容易漏診，尤其是初學(xué)者，必須引起重視。

DSA空間分辨率最高，但畢竟是創(chuàng)傷性檢查，且無法評(píng)估與鄰近結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，因此不適宜作為篩查工具。

圖15. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段小動(dòng)脈瘤，MIP圖像非常容易漏診。

圖16. 左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部小動(dòng)脈瘤。

圖17. 多發(fā)腦動(dòng)脈瘤。

圖18. 右側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支小動(dòng)脈瘤，容易漏診。斷層圖像有助于確定動(dòng)脈瘤與腦實(shí)質(zhì)的毗鄰關(guān)系。

圖19. 左側(cè)大腦前動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。

圖20. 右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部折曲，mimic 腦動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈折曲、動(dòng)脈圓錐，經(jīng)常容易被誤認(rèn)為動(dòng)脈瘤，斷層圖像、切線面觀察有助于區(qū)分。

記住發(fā)現(xiàn)可疑處理三步曲：MIP發(fā)現(xiàn)可疑，難以判定 ==》厚層斷層重建圖像進(jìn)一步評(píng)估，難以判定 ==》原始圖像觀察，必要時(shí)切線面重建觀察。

圖8. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段動(dòng)脈圓錐。參閱：即時(shí)學(xué)習(xí) | 即時(shí)病例0017 

由于細(xì)小血管信號(hào)較弱，MIP圖像可能未能顯示，從而造成小動(dòng)脈起始部漏斗狀“凸出”，容易被誤認(rèn)為動(dòng)脈瘤。

圖21. 右側(cè)后交通動(dòng)脈漏斗/圓錐。后交通動(dòng)脈漏斗常見，容易被誤認(rèn)為動(dòng)脈瘤。

一般認(rèn)為，后交通動(dòng)脈漏斗橫徑不能超過3mm，否則認(rèn)為是動(dòng)脈瘤。

圖22. 大腦前動(dòng)脈A3段相貼，minic蛇形動(dòng)脈瘤。

小結(jié)：

• 頭顱3D TOF MRA 包括MIP與斷層圖像，應(yīng)高度重視斷層圖像的觀察。

• 閱片步驟：調(diào)節(jié)窗寬窗位，多角度觀察MIP圖像 ==》常規(guī)觀察斷層厚層重建圖，或發(fā)現(xiàn)可疑，進(jìn)一步觀察斷層厚層重建圖 ==》若沒法判定，進(jìn)一步觀察斷層原始圖，必要時(shí)多平面重建觀察。

• 腦動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)與診斷，首先必須熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位：Willis環(huán)，頸內(nèi)動(dòng)脈C4-6段，大腦中動(dòng)脈分叉部。
  

• 頸內(nèi)動(dòng)脈顱段尤其是C4-7段迂曲明顯，MIP圖容易掩蓋掉凸出的動(dòng)脈瘤，也容易因重疊影像造成動(dòng)脈瘤的假象，因此必須仔細(xì)來回觀察。

• 動(dòng)脈圓錐、動(dòng)脈起始部折曲，是常見的容易誤診為動(dòng)脈瘤的影像。

• MIP圖一段血管未見顯示，可以是閉塞，也可以是無發(fā)育，也可以是纖細(xì)（發(fā)育不良），必須結(jié)合斷層圖像、甚至其他序列綜合分析。
  

• MIP圖一段血管“變窄”，可以是重度狹窄，也可以是纖細(xì)（發(fā)育不良）， 必須結(jié)合斷層圖像、甚至其他序列綜合分析。

三. 應(yīng)用

2. 夾層動(dòng)脈瘤

• 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤較主動(dòng)脈夾層少見得多，但容易漏診，必須引起重視。

• 以椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈常見。

• MIP容易造成僅僅是狹窄的假象，斷層圖像、其他序列圖像更適合觀察、分析。

• MR血管壁高分辨率成像最佳，但難實(shí)現(xiàn)，一是軟硬件要求偏高，多數(shù)機(jī)器跟不上；而且掃描時(shí)間長(zhǎng)。

• 由于動(dòng)脈血流很難是均一狀態(tài)，因此動(dòng)脈信號(hào)并不均勻，甚至可能會(huì)造成腔內(nèi)分隔的假象。

例1. 基底動(dòng)脈夾層。49歲男性，突發(fā)眩暈伴惡心嘔吐3小時(shí)余。MIP顯示為偏心性狹窄，斷層圖像可見雙腔征象。

例2. 左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。48歲男性，頭暈、視物重影伴口角歪斜10余天。MIP、DSA 均顯示為不規(guī)則狹窄，斷層圖像可見分隔，高分辨率成像可見雙腔征象。

那怕是DSA，夾層也更多的表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄征象。

例3. 右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤，右側(cè)丘腦血腫。76歲男性，突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清1天入院。

T1脂肪抑制像呈高信號(hào)的，3D TOF MRA 也呈高信號(hào)，如本例的右側(cè)丘腦血腫。其他如Rathke囊腫、鼻竇黏液囊腫也一樣。

例4. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1末段夾層動(dòng)脈瘤。50歲女性，反復(fù)頭暈10余年。

3. 動(dòng)脈狹窄

• 發(fā)現(xiàn)并初步評(píng)價(jià)狹窄，可能是MRA最常見的用途之一，但3D TOF MRA對(duì)狹窄度的評(píng)估存在很大的局限性。

• MRA顯示血管光滑，信號(hào)與其他節(jié)段一致，可以基本認(rèn)為該血管無狹窄。

• 動(dòng)脈硬化不一定有狹窄，狹窄也不一定是動(dòng)脈硬化所致。

• 由于湍流等原因造成失相位，導(dǎo)致局部信號(hào)丟失，呈現(xiàn)血管狹窄的假象或夸大血管的狹窄。但從另外一個(gè)角度來看，3D TOF MRA 所獲得的血管影像更能反映相應(yīng)器官在生理狀況下的血流動(dòng)力學(xué)情況。

• 因動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流的湍流，造成信號(hào)丟失，可能遺漏動(dòng)脈瘤。

• 對(duì)血管壁的改變（如鈣化）不敏感。

• 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，容易被發(fā)現(xiàn)；椎動(dòng)脈末段閉塞，則容易被誤認(rèn)為發(fā)育不良。

• 在分析圖像時(shí)應(yīng)該重視薄層原始圖像，甚至是其他非MRA序列的觀察。

• 當(dāng)考慮到有假象出現(xiàn)的時(shí)候，可考慮采用其它MRA方法特別是CE MRA加以補(bǔ)充。

例5. 右側(cè)椎動(dòng)脈末段次全閉塞。

斷層圖像、其他序列在血管疾病分析中作用很大，不要忽視。

例6. 左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部重度狹窄，左側(cè)分水嶺梗死。68歲男性，右側(cè)肢體麻木、無力伴言語(yǔ)含糊9小時(shí)余。

分水嶺梗死患者，經(jīng)常伴有責(zé)任動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。

例7. 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱段閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。

例8. 過判的狹窄。

例9. 被“狹窄”掩蓋的動(dòng)脈瘤。

頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲，容易出現(xiàn)錯(cuò)判，尤其是鄰近磁場(chǎng)不均勻影響明顯時(shí)。

例10. 大腦前動(dòng)脈A1遠(yuǎn)段假性閉塞?？赡芘c動(dòng)脈走行方向、鄰近磁場(chǎng)不均勻有關(guān)。

例11. 大腦中動(dòng)脈分叉后假性狹窄。大腦中動(dòng)脈分叉后也是常出現(xiàn)假性狹窄的區(qū)域之一。

例12. 斷層圖像假性?shī)A層征象，大腦中動(dòng)脈節(jié)段性信號(hào)減弱。

例13. 頸內(nèi)動(dòng)脈C2段假性狹窄。比較常見，可能與血流方向、鄰近磁場(chǎng)不均勻有關(guān)。

由于血流狀態(tài)、方向、流速等因素的不同，以及區(qū)域磁場(chǎng)不均勻影響，3D TOF MRA可出現(xiàn)假性狹窄、夾層征象。

大腦中動(dòng)脈分叉后、大腦前動(dòng)脈A1-2段由于走行的關(guān)系，極容易造成節(jié)段性狹窄的假象。

進(jìn)一步觀察斷層圖像、其他序列圖像，有助于區(qū)分。

由于狹窄度的評(píng)估需要一定數(shù)量的DSA資料，短期內(nèi)難以完成比較，故狹窄度的比較分析不是本篇的主要內(nèi)容，留待以后再補(bǔ)充。

4. 序列背后的隱藏的信息

• 脂肪抑制梯度回波T1——可以當(dāng)作脂肪抑制序列來了解是否含有脂肪成分，如果沒有掃純粹的脂肪抑制序列時(shí)。

• 薄層梯度回波T1，但軟組織對(duì)比較差——有時(shí)候可以用來輔助不同角度觀察感興趣區(qū)域，如果沒有掃其他角度序列或其他序列不夠薄時(shí)。如鞍區(qū)由于部分容積效應(yīng)可能有可疑小結(jié)節(jié)，或可疑垂體結(jié)節(jié)或囊腫時(shí)。

• 任何T1脂肪抑制像為高信號(hào)的，TOF MRA均可顯示！包括動(dòng)脈內(nèi)高信號(hào)的血栓（此時(shí)容易誤認(rèn)為動(dòng)脈沒閉塞）！不僅僅流入增強(qiáng)效應(yīng)的動(dòng)脈，血流同方向的靜脈也可顯示為高信號(hào)。

例14. 右側(cè)乳突炎癥，T1WI脂肪抑制像呈高信號(hào)的，3D TOF MRA 均可顯示為高信號(hào)。

例15. 3D TOF MRA 顯示的靜脈竇。

例16. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段區(qū)絮狀高信號(hào)影，乃顯影的靜脈竇（海綿竇為主）。

3D TOF MRA 靜脈竇顯影，是動(dòng)靜脈瘺的常見征象。

與正常靜脈竇顯影的區(qū)別是，動(dòng)靜脈瘺會(huì)出現(xiàn)異常血管。

例17. 3D TOF MRA斷層重建圖像有助于定位。

例18. 垂體Rathke囊腫。T1WI高信號(hào)，3D TOF MRA亦顯示為高信號(hào)。

小結(jié)

• 實(shí)踐中，最常被漏診的動(dòng)脈瘤是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤，一是常見；二是重疊影較多，一偷懶就容易漏診。
  

• 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤 MIP 圖像優(yōu)勢(shì)不大，必須結(jié)合斷層圖像、其他序列圖像，否則容易誤診、漏診。

• 由于血流狀態(tài)、方向、流速等因素的不同，以及區(qū)域磁場(chǎng)不均勻影響，3D TOF MRA可出現(xiàn)假性狹窄、過判或夾層征象，必須引起重視。

• 不管是動(dòng)脈瘤，還是夾層，或者是狹窄，都必須高度重視斷層圖像、其他序列圖像的觀察。

• 3D TOF MRA 斷層圖像還可以作為 3D T1梯度回波、脂肪抑制序列來用。