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李英廷問(wèn)：華斌老師您好，我是來(lái)自基層的醫(yī)生，這個(gè)病例麻煩您會(huì)診一下，患者老年男性，自述40年前做過(guò)睪丸手術(shù)，具體不詳，左側(cè)陰囊不適一周來(lái)診，略有疼痛。 
對(duì)于陰囊包塊的鑒別診斷，第一個(gè)基本原則是判斷包塊與睪丸的關(guān)系，確定包塊是睪丸外的還是睪丸內(nèi)的。一般情況下睪丸外的包塊首先考慮良性包塊，而睪丸內(nèi)的包塊首先考慮惡性占位。
本例中，包塊主要位于睪丸外的附睪區(qū)域（盡管有部分病變沿著睪丸網(wǎng)進(jìn)入睪丸），因此基本上不考慮惡性占位。
包塊的回聲結(jié)構(gòu)紊亂，呈篩網(wǎng)狀，沒(méi)有明確邊界，提示病變很可能是非腫瘤性的病變，更多傾向于慢性炎性病變。包塊體積較大，也說(shuō)明病變?cè)錾^顯著，陰囊內(nèi)以增生為特征的慢性炎癥性病變主要是肉芽腫性炎。
陰囊內(nèi)肉芽腫性慢性炎癥主要有兩種：精子肉芽腫和結(jié)核性肉芽腫。前者多伴有輸精管結(jié)扎史或其他陰囊內(nèi)手術(shù)史、外傷史等；后者常有（泌尿系統(tǒng)）結(jié)核病史，通常雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。
根據(jù)本例患者的病史和單側(cè)發(fā)生的特點(diǎn)綜合考慮：精子肉芽腫。精子肉芽腫被認(rèn)為是一種繼發(fā)于炎癥、創(chuàng)傷和/或輸精管切除術(shù)慢性附睪炎，繼發(fā)于精子外滲的肉芽腫反應(yīng)。易發(fā)生于附睪各個(gè)部分和睪丸網(wǎng)，有時(shí)候肉芽腫可順著睪丸網(wǎng)延伸至睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)，這種情況下難以與睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)占位鑒別。聲像圖上一般表現(xiàn)為一個(gè)混雜回聲的包塊，常常有較明確的邊界，內(nèi)部常常伴有不同程度的蜂窩樣回聲區(qū)。彩色多普勒超聲一般僅可見(jiàn)少許血流信號(hào)。
FNA（細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)）是確診的主要手段。
臨床上，精子肉芽腫一般無(wú)癥狀，部分病例有輕微疼痛不適感。一般無(wú)需干預(yù)，癥狀明顯者可考慮外科手術(shù)。
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