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雙腔起搏器DDD模式可自動調(diào)整幾種起搏方式？ 答案：4種。 作者：廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 劉慧意 審閱：廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 劉洋 室上性心動過速（SVT）是臨床常見的快速性心律失常，起源于希氏束以上，大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。狹義上的室上性心動過速一般不合并器質(zhì)性心臟病，導(dǎo)管消融治療可以根治。 廣義的室上性心動過速包含所有起源和傳導(dǎo)不局限于心室的心動過速，包括：①竇性心動過速；②竇房折返性心動過速；③房性心動過速，心房撲動和心房顫動伴快心室率；④自律性交界性心動過速；⑤房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和⑥房室折返性心動過速（AVRT）。狹義上的室上性心動過速特指AVNRT和AVRT，前者包括典型AVNRT（即慢-快型）、不典型AVNRT（慢-慢型、快-慢型），后者包括順向型AVRT和逆向型AVRT。 ①頻率大多在100~150次/分； ②P波規(guī)律出現(xiàn)，通常每個(gè)P波后面都跟有一個(gè)QRS波，RR間期規(guī)則； ③P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，且同一導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)一致（圖1）。
①心房頻率在120~220次/分； ②P波形態(tài)與竇性P波不一致； ③窄QRS波心動過速，通常為長RP（圖2）； ④當(dāng)心房率加快時(shí)可出現(xiàn)二度Ⅰ型或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，P波之間存在等電位線。 A
B
圖2 房性心動過速 A圖示房性心動過速（箭頭示P’波），B圖示竇性心律 另有專門章節(jié)講述。 ①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不規(guī)則的顫動波，稱為f波（圖3）； ②RR間期絕對不齊。
圖3 心房顫動 ①逆?zhèn)鞯腜波可以出現(xiàn)在QRS波群前、QRS波群后或者埋藏在QRS波群中，P波出現(xiàn)在QRS波群前時(shí)PR間期小于0.12 s； ②心率通常在100~200次/分； ③交界性心動過速臨床上罕見。 ①典型AVNRT發(fā)作時(shí)，P波不明顯，可埋藏于QRS波內(nèi)或者其終末部分，在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波形成假s波，V1導(dǎo)聯(lián)形成假r’波，RP＜0.08 s（圖4）； ②RR間期規(guī)整，心室率在150~250次/分； ③突發(fā)突止； ④房室結(jié)折返性心動過速發(fā)生的解剖基礎(chǔ)是存在房室結(jié)雙徑路，一條傳導(dǎo)快但不應(yīng)期長（快徑）、一條傳導(dǎo)慢但不應(yīng)期短（慢徑）（圖5）。 A
B
圖4 房室結(jié)折返性心動過速 A圖為房室結(jié)折返性心動過速，B圖為竇性心律（箭頭示假r波）
圖5 房室結(jié)折返性心動過速（慢-快型）的機(jī)制 A圖：房室結(jié)內(nèi)存在兩條傳導(dǎo)路徑：α為慢徑，傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短；β為快徑，傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期長。心房激動經(jīng)快徑下傳激動心室，激動同時(shí)經(jīng)慢徑下傳，但遭遇不應(yīng)期無法激動心室。B圖：一個(gè)心房期前收縮提前到達(dá)房室結(jié)，此時(shí)快徑處于不應(yīng)期，激動沿慢徑緩慢下傳，快徑有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性，激動沿快徑逆?zhèn)髦列姆?，形成逆?zhèn)鱌波。C圖：當(dāng)激動逆?zhèn)骷有姆繒r(shí)，慢徑恢復(fù)興奮性，激動再次沿慢徑下傳，形成折返性心動過速。 ①P波明顯，可位于ST段或者T波，與后一個(gè)QRS波相比，通常P波更靠近于前一個(gè)QRS波（短RP）（圖6）； ②RR間期規(guī)整，心率在140~240次/分； ③房室折返性心動過速發(fā)生的解剖基礎(chǔ)是存在房室旁道（圖7）。
圖6 順向型房室折返性心動過速（箭頭示P波）
圖7 順向型房室折返性心動過速機(jī)制 除了正常心臟房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外，還存在額外的肌束連接心房和心室，稱為房室旁道，這些肌束具有前向傳導(dǎo)（房-室傳導(dǎo)）或逆向傳導(dǎo)（室-房傳導(dǎo)）功能。順向型房室折返性心動過速系激動經(jīng)房室結(jié)前傳至心室，進(jìn)而經(jīng)房室旁道逆?zhèn)骷有姆?，占房室折返性心動過速的90%。TV：三尖瓣，MV：二尖瓣。 ①Q(mào)RS波寬大畸形，時(shí)限超過120ms，QRS波起始部分粗鈍（稱為δ波）（圖9）； ②頻率在150~250次/分； ③竇性心律時(shí)，PR間期小于120ms，QRS波起始粗鈍（δ波）；
圖8 逆向型房室折返性心動過速 左邊部分為竇性心律，δ波不明顯，右邊部分顯示一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)心動過速，發(fā)作時(shí)QRS波寬大畸形，起始可見明顯的δ波（箭頭）。
圖9 逆行型房室折返性心動過速機(jī)制 逆向型房室折返性心動過速系激動經(jīng)房室旁道前傳至心室，進(jìn)而經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骷有姆俊V：三尖瓣，MV：二尖瓣 盡管室上性心動過速通常表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，但每種分型均有各自的特點(diǎn)，訣竅在于仔細(xì)對比竇性心律和心動過速發(fā)作時(shí)的心電圖，尋找P波等。同時(shí)，不能局限于心電圖，要結(jié)合病史，如患者年齡、發(fā)作終止方式、持續(xù)時(shí)間等綜合判斷。 以下心電圖哪種室上性心動過速的可能性大？ SR:
SVT：
請?jiān)谠u論區(qū)回復(fù)， 答案明日揭曉！ 預(yù)激綜合征的心電圖有何表現(xiàn)？敬請期待明日文章！  （中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)原創(chuàng)文章） 「作者簡介」 住院醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所 在讀博士 從事心臟電生理基礎(chǔ)研究 廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所心血管專業(yè)博士和博士后，起搏與電生理方向。 擅長各種心律失常和肥厚梗阻型心肌病等的介入治療，對遺傳性心律失常、心肌病和心源性猝死等有深入研究。 |
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