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如何分析心律失常 心電圖中的心電現(xiàn)象 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 心電圖室馮海新 副教授 一、如何分析心律失常 心律失常又稱心律紊亂，是學習心電圖課程中最難的一關，搞一輩子心電圖的人，一看到復雜的心律失常，猶如蘇軾描寫廬山的詩一樣：“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同，不識廬山真面目，只緣身在此山中。”常聽到不少搞心電圖的人說，心律紊亂越學越亂。 （一）分析心律失常的要點 俗話說：牽牛要牽牛鼻子，心電圖中的“牛鼻子”就是心電第一波——P波，首先要確定有無P’波，再確定P’波的性質（P、P’、F、f），以及P’波與QRS波的關系。找到P’波（心房波）弄清與QRS波的關系，算是找到分析心律失常的鑰匙。 （二）要學會繪制梯形圖 借助梯形圖來揭示心臟激動的起源點，以及激動傳導過程中與QRS波的關系，這是分析心律失常的一種方法。梯形圖繪制的方法如下 根據(jù)需要分別劃出4條平行線（3格）、5條平行線（4格）、6條平行線（5格）等，最常用的是4條平行線（3格）。 在橫格中標出激動的起源點（通常用圓黑點）以及激動傳導經(jīng)過各部位的斜線，如竇性（S）、竇房交界區(qū)（S—A）、心室（V）。激動起源點發(fā)生在心室，還需劃出異位激動點（E）、異—室交界區(qū)（E—V）。代表傳導的斜線越長，激動的傳導越慢。 代表定向傳導的符號：∣=正常傳導，﹨=傳導時間， =定向傳導阻滯， =逆向傳導阻滯， =干擾脫節(jié)， =傳導遲緩， =不全性或完全性右束支阻滯， =不全性或完全性左束支阻滯， =左后或左前分支阻滯。 通過上述分析，找到了心律失常診斷的鑰匙，又繪成了梯形圖，基本可以揭示心律失常的真相，猶如“山窮水覆疑無路，柳暗花明又一村”。 二、分析心律失常時常遇到的心電現(xiàn)象 （一）節(jié)律重整現(xiàn)象 心臟中的節(jié)律點大致可分為三類，一類為心臟的中樞節(jié)律點。即竇性節(jié)律點；另一類為心臟的備用節(jié)律點，即各種逸搏節(jié)律點；第三類為心臟中的“犯罪”節(jié)律點，即各種早搏或早搏引起的陣發(fā)性心動過速。上述節(jié)律點中的任何一個節(jié)律點發(fā)出的激動，對另一個節(jié)律點進行毀滅性的沖擊，使其發(fā)生無效除極。這個無效除極的節(jié)律點并不甘心永久消亡，還要聚集能量恢復到原有節(jié)律的活動。這個從毀滅到再生的過程，稱為節(jié)律重整現(xiàn)象。心電圖中提前出現(xiàn)的節(jié)律點稱為干擾性節(jié)律點；后出現(xiàn)的節(jié)律點稱為節(jié)律重整的節(jié)律點。 心電圖上常見的節(jié)律重整現(xiàn)象 備用節(jié)律點（各種逸搏節(jié)律點）重整：備用節(jié)律點是為心臟不測而存在的，但在正常情況竇性節(jié)律點發(fā)出的激動頻率最高，每發(fā)出一次激動都能侵入備用節(jié)律點內，使其成為無效除極而消失。然而備用節(jié)律點并不灰心，仍要盡其力地重新聚集能量以備發(fā)放激動。當備用節(jié)律點將要達到發(fā)放激動的能量時，又被頻率高的竇性激動所侵入而“流產”。結果是備用節(jié)律點一次次進行節(jié)律重整，又一次次被竇性激動沖消，因此，心電圖上表現(xiàn)為竇性激動成為心臟的主導節(jié)律。 竇性節(jié)律重整現(xiàn)象：竇性節(jié)律點因某種原因出現(xiàn)過緩、暫停、或“犯罪”節(jié)律點急不可耐的提前發(fā)放激動（各種室上早搏、心動過速），侵入到竇房結內，使未成熟的竇性激動成為無效除極（滅活），而后又以無效除極為起點重新積聚能量以備發(fā)放有效激動控制心臟，一旦較快的異位節(jié)律點停止發(fā)放激動，竇性激動便再次控制心臟，此時的竇性激動業(yè)已經(jīng)過節(jié)律重整。竇性節(jié)律重整的間接證據(jù)，就是室上性早搏代償間期不完全（圖—1）。 交界區(qū)節(jié)律重整現(xiàn)象：在竇性節(jié)律點的自律性降低或傳出阻滯時，備用節(jié)律點之一的房室交界區(qū)為防止心臟停搏，便代償性的發(fā)出激動控制心臟的活動。此種現(xiàn)象心電圖上往往出現(xiàn)干擾性房室脫節(jié)，即P波和QRS波各按其頻率出現(xiàn)，房率≤室率。如果出現(xiàn)一個竇性P波奪獲了心室，在奪獲心室的同時交界區(qū)節(jié)律點受到了竇性激動下傳時的干擾，發(fā)生了一次無效除極，而后交界區(qū)節(jié)律點便以無效除極為起點，重新積聚能量恢復原有節(jié)律，這個過程就是交界區(qū)節(jié)律重整現(xiàn)象。心電圖上的證據(jù)是，竇性激動奪獲心室后的代償間期（R—R’間期）等于竇性激動奪獲心室前的正常心動周期（R’—R’間期），即等周期代償間期（圖—2）。另一種情況是規(guī)整的R’—R’間期中，突然出現(xiàn)一個長的R’—R’間期，不是短R’—R’間期的整倍數(shù)，這個長R’—R’間期也是交界區(qū)節(jié)律重整的表現(xiàn)，其機制是竇性激動奪獲心室失敗，但奪獲了交界區(qū)節(jié)律點，使交界區(qū)節(jié)律點重整的另一種表現(xiàn)形式（圖—3）。 節(jié)律重整的心電圖表現(xiàn): 心電圖上必須存在兩個節(jié)律點。 早搏后的代償間期不完全。 干擾性房室脫節(jié)或幾乎完全性房室阻滯時，心室奪獲后的R—R’間期=奪獲心室前的R’—R’間期，即等周期代償?；蛟谝?guī)整的R’—R’間期中，突然出現(xiàn)一個長的R’—R’間期，但長R’—R’間期＜2個R’—R’間期。 室性心動過速時，發(fā)生竇性奪獲心室，奪獲心室后的R—R’間期等于奪獲心室前的R’—R’間期（等周期代償），此為室性節(jié)律重整的表現(xiàn)。 心房纖顫時，室性早搏后出現(xiàn)的類代償間期，此為交界區(qū)傳導功能重整的表現(xiàn)。 節(jié)律重整的條件: 心電圖上同時存在兩個節(jié)律點，即一個干擾節(jié)律點，一個節(jié)律重整節(jié)律點。 干擾性節(jié)律點發(fā)放的激動必須早于節(jié)律重整的節(jié)律點，干擾性節(jié)律點發(fā)放激動較晚或與重整節(jié)律點同時發(fā)放激動，此時重整節(jié)律點已經(jīng)成熟，會出現(xiàn)自身保護機制而被干擾或沖消。 重整的節(jié)律點必須無保護機制，如存在保護機制，如并行心律，就不會出現(xiàn)節(jié)律重整。 節(jié)律重整的臨床意義: 認識節(jié)律重整可以解釋一些心電現(xiàn)象。 心臟存在節(jié)律重整，是一種保護機制。 （二）干擾現(xiàn)象 一次心臟激動，在向其周邊傳導過程中，遇到某處心肌尚未完全脫離生理不應期的影響，傳導過程發(fā)生遲緩或中斷，稱為干擾現(xiàn)象。干擾現(xiàn)象分相對性和絕對性干擾，當激動傳導遇到上次激動所造成的相對不應期，傳導速度降低者稱為相對干擾；激動遇到上次激動所造成的絕對不應期，傳導中斷者，稱為絕對干擾。常見的干擾現(xiàn)象如下（圖一）。 竇房結內和竇房交界區(qū)干擾現(xiàn)象 竇房結內干擾：異位節(jié)律點提前發(fā)出激動，在激動心房的同時，擴布到竇房結，沖消了一次未成熟的竇性激動，打亂了竇房結的固有節(jié)律性，促使其節(jié)律重整，稱為絕對干擾現(xiàn)象，心電圖表現(xiàn)為早搏后無竇性P波，代償間期不完全。（圖2） 竇房交界區(qū)絕對干擾：異位節(jié)律點提前發(fā)出的激動，在激動心房的同時，向竇房結擴布，在未侵入竇房結時竇性激動已經(jīng)發(fā)出，兩者在竇房交界區(qū)相遇，發(fā)生絕對干擾，異位激動未進入竇房結，竇性激動也未進入心房，稱為竇房交界區(qū)干擾。心電圖表現(xiàn)為早搏后無竇性P波，代償間期完全（圖三）。 竇房交界區(qū)相對干擾：異位節(jié)律點發(fā)出激動，在激動心房的同時向竇房結擴布時，遇到前一次竇性激動傳出時造成的交界區(qū)絕對不應期，未能侵入竇房結內，但在竇房交界區(qū)引起了新的不應期，當竇性激動向心房傳出時遇到相對干擾，傳出時間延長（S—A延長），但已能進入心房，心電圖表現(xiàn)為插入性房早后有竇性P波，竇性P波后延，即P—P’—P＞P—P呈次等周期代償（圖四）。 
心房內干擾現(xiàn)象 心房內絕對干擾：心房（或房室結區(qū)）異位激動與竇性激動在心房內相遇，各自激動心房的一部分形成房性融合波，即非竇性也非異位P，形成第三種P波。此稱為房內絕對干擾現(xiàn)象（圖五）。 心房內相對干擾：早波后出現(xiàn)一個或數(shù)個竇性P波變形者，除外房性逸搏，房內游走節(jié)律，稱為房內相對干擾，又稱房內差異傳導，或Chung（鐘氏）現(xiàn)象。 房室交界區(qū)干擾現(xiàn)象 房室交界區(qū)絕對干擾：當房室交界區(qū)尚處于前一次激動通過所造成的絕對不應期時，接踵而至的室上性激動恰遇此絕對不應期而受阻，稱為房室交界區(qū)絕對干擾。心電圖表現(xiàn)為房早未下傳，房速、房撲的2：1傳導現(xiàn)象（圖六、圖七） 
房室交界區(qū)相對干擾：當房室交界區(qū)尚處于前一次激動通過所造成的絕對不應期時，接踵而至的室上性激動恰遇此相對不應期而出現(xiàn)傳導遲緩，稱為相對干擾，心電圖上表現(xiàn)為一過性P—R間期延長（圖八、圖九）。 
室內干擾現(xiàn)象 室內絕對干擾：當心室內同腔或異腔兩個激動點發(fā)出的激動，在室內相遇各激動心室的一部分，出現(xiàn)一個既非甲也非乙的中間型QRS波，即室性融合波。此稱為室內絕對干擾（圖十）。 室內相對干擾：室上性早搏，室上性心動過速下傳至心室時，恰遇室內的某束支或分支尚未完全脫離上次激動的相對不應期，改變了室上性激動在室內的傳導速度或途徑，使室上性QRS波變形，此稱為室內相對干擾現(xiàn)象，也即常說的室內差異傳導和迷路傳導。 干擾脫節(jié) 心臟存在雙重節(jié)律時，各按固有頻率發(fā)出激動，兩者一旦相遇發(fā)生絕對干擾，便表現(xiàn)脫節(jié)。脫節(jié)是在絕對干擾的基礎上產生的，因此稱為干擾性脫節(jié)，也稱干擾性分離。兩個激動發(fā)生連續(xù)3次或以上的絕對干擾，便稱為脫節(jié)。根據(jù)干擾性脫節(jié)部位分為： 干擾性房內脫節(jié)：兩個激動在心房內相遇，各激動心房的一部分，形成連續(xù)3次或以上的房性融合波，稱為心房內脫節(jié)。此現(xiàn)象常見于竇性激動和低位異位激動點并存，兩種節(jié)律互相競爭中在房內相遇發(fā)生絕對干擾，表現(xiàn)在心電圖上為竇性P、逆性P’、房性融合P’交替出現(xiàn)，房性融合P’連續(xù)出現(xiàn)3次或以上。 干擾性竇—交脫節(jié)：是常說的干擾性房室脫節(jié)，竇性激動控制著心房，交界區(qū)節(jié)律點控制心室，P波和QRS波呈分離狀態(tài)。心電圖主要表現(xiàn)為P波和QRS波沒有固定的時間關系，P波和QRS波各按自己固有頻率出現(xiàn)，P波頻率一般稍慢于QRS波的頻率，有些病例P波頻率=QRS波頻率，前者稱完全性干擾性房室脫節(jié)，后者稱等頻性干擾性房室脫節(jié)，或房室脫節(jié)鉤攏現(xiàn)象。如出現(xiàn)竇性激動奪獲心室（QRS波提前出現(xiàn)），稱為不完全性干擾性房室脫節(jié)（圖十一）。 
干擾性竇—室脫節(jié)：是干擾性房室脫節(jié)的一種，即竇性激動控制心房，心室內節(jié)律點控制心室，P波頻率顯著慢于QRS波頻率，快速勻齊的寬大畸形QRS波與P波無固定的時間關系。心電圖上表現(xiàn)為陣發(fā)性室性心動過速或非陣發(fā)性室性心動過速。 干擾性交—交脫節(jié)：也叫干擾性房室結內脫節(jié)，即交界區(qū)內存在雙重節(jié)律點，高位節(jié)律點發(fā)出激動逆行上傳控制心房，低位節(jié)律點發(fā)出激動前向傳導控制心室。心電圖上表現(xiàn)一系列逆行P’波和室上性QRS波無明確的時間關系。高位節(jié)律點激動如能奪獲心室，稱為不完全性干擾性交—交脫節(jié)（圖十二）。 
干擾和脫節(jié)現(xiàn)象的臨床意義 干擾和脫節(jié)現(xiàn)象都是暫時性的，屬于生理現(xiàn)象，因而是可逆的。干擾性脫節(jié)與阻滯性脫節(jié)有不同的臨床意義，兩者應與區(qū)別。干擾現(xiàn)象對心臟有一種保護機制，例如房速、房撲出現(xiàn)的2：1或以上的房室反應，房顫時出現(xiàn)的同源性干擾，防止出現(xiàn)心室率過快，進而保護了心臟的有效排血功能。另一面，干擾現(xiàn)象是產生心律失常的主要原因，凡心律失常都伴隨干擾現(xiàn)象，不熟悉心電圖中的干擾現(xiàn)象，就等于不了解心律失常的全貌。 （三）折返現(xiàn)象 定義：心臟某一部位突然發(fā)生一次激動，經(jīng)過傳導又折返至原產生激動的部位，使其再次激動，便稱為折返現(xiàn)象。例如早搏二聯(lián)律就是折返激動的心電圖表現(xiàn)。如果一次激動循某一心臟組織連續(xù)不斷的折返，是形成陣發(fā)性心動過速的重要原因。 形成折返的條件: 傳導系統(tǒng)在解剖上或功能上存在雙徑路：兩條徑路的兩端必須與心臟的某一節(jié)段心肌組織相連，構成電學上的環(huán)形徑路。一個激動從某一條徑路傳出，從另一條徑路上返回原起始點，使之再次激動，便形成激動折返。 雙徑路中必須有一條存在單向阻滯：激動在一條徑路上只能同一個方向傳導，在相反方向上不能傳導，即激動傳導只有前進，不能后退，才能形成環(huán)形折返。 雙徑路中前向傳導徑路傳導速度必須緩慢：即首先前向傳導的徑路須存在緩慢傳導，當激動傳至不應期長傳導速度快的優(yōu)勢傳導徑路時，使之較早的進入不應期，發(fā)生功能性單向阻滯，激動只能沿傳導速度慢而不應期短的慢徑路向前傳。慢徑路不僅傳導速度慢而且還存在遞減傳導，傳到速度更慢，因此當激動經(jīng)慢徑路折返至原激動發(fā)出點時，該點已脫離了不應期，又可再次激動而折返。如果折返環(huán)路不存在緩慢區(qū)，激動回到原出發(fā)點時，該點還處于不應期，就不能引起激動再折返。 折返徑路存在的部位: 心臟傳導系統(tǒng)各個部位都有可能形成折返環(huán)路，如竇房結內或竇房交界區(qū)之間可形成竇房折返；房室結的網(wǎng)狀結構形成的縱向分離，成為房室結內雙徑路的基礎；心房內的結間束可形成房間或房內折返徑路；預激旁道與正常房室傳導路可形成房室大折返徑路；室內左、右束支通過室間隔肌肉相連，可形成束支折返徑路；室內浦肯野纖維亦可形成折返徑路，成為室性折返性心動過速的基礎。 折返維持的條件: 有時折返發(fā)生一次，表現(xiàn)為一個早搏；連續(xù)折返2次，形成二連發(fā)早搏；連續(xù)折返3次或以上，形成折返性心動過速。折返維持的重要條件是，折返環(huán)上參與折返的心肌組織，其有效不應期必須短于折返周期（有效不應期＜折返周期）。當折返激動回到原起始點時，原起始點已恢復應激方能再次應激，形成周而復始的折返。如果有效不應期＞折返周期，折返激動回到原起始點時，原起始點尚處于有效不應期，折返必定終止。 終止折返維持的方法: 延長折返環(huán)路上的不應期，利用的方法有：刺激迷走神經(jīng)；使用抗心律失常的藥物；食道程序調搏刺激；電復律。 破壞折返環(huán)路，常用的射頻消融。 折返激動的臨床意義: 闡明心律失常的機理，做出正確的診斷。 為治療心動過速提供理論根據(jù)，防止猝死。 （四）魏登斯基（Wedensky）現(xiàn)象 魏登斯基現(xiàn)象是指原來處于抑制狀態(tài)的傳導組織，在受到一次強刺激后，使抑制狀態(tài)的傳導組織的傳導功能得到暫時改善。魏登斯基現(xiàn)象由魏登斯基易化作用（促進作用）和效應兩部分組成。 魏登斯基易化作用：魏登斯基易化作用，稱為對側激動促進房室傳導現(xiàn)象。在完全性房室傳導阻滯時，竇性激動下傳對房室阻滯區(qū)來說，是一個相當弱的閾下刺激，激動不能通過阻滯區(qū)的上端而被阻滯。如果在房室阻滯區(qū)的對側出現(xiàn)了逸搏或早搏，屬于強刺激，這個強刺激發(fā)生隱匿性上傳，雖不能通過阻滯區(qū)，但可使阻滯區(qū)的應激閾值下降，形成一個超常期，原屬閾下刺激的竇性激動，在逸搏或早搏后的某個時間段變?yōu)殚撋洗碳ざ聜餍氖?，此種竇性激動偶發(fā)奪獲心室的現(xiàn)象，稱為魏登斯基易化作用。魏登斯基易化作用有一定的時間范圍，過了這個范圍不會出現(xiàn)魏登斯基易化作用，竇性激動也就不能奪獲心室。 魏登斯基效應：魏登斯基效應，稱為同側激動促進房室傳導現(xiàn)象。在魏登斯基易化作用下，第一個下傳的竇性激動可作為同側刺激，起到魏登斯基效應的作用，降低阻滯區(qū)的應激閾值，使原來不起反應的閾下刺激通過阻滯區(qū)下傳心室。例如一個竇性激動在易化作用下通過了阻滯區(qū)，這個竇性激動又可作為強刺激再次易化，將阻滯區(qū)抑制的心肌“喚醒”，使后續(xù)的竇性激動一次次下傳心室，這種現(xiàn)象稱為魏登斯基效應。魏登斯基效應有一定的時間范圍，過了這個范圍將喪失魏登斯基效應，恢復原阻滯狀態(tài)。 魏登斯基現(xiàn)象的臨床意義：魏登斯基現(xiàn)象發(fā)生高度或完全性房室傳導阻滯的病例，是防止心臟停搏的機制之一，在高度或完全性房室傳導阻滯時出現(xiàn)的交界性或室性逸搏，是第一個代償；易化作用是第二個代償；效應是第三個代償。但是，不是每個高度或完全性房室傳導阻滯的病例都出現(xiàn)魏登斯基現(xiàn)象。還要取決于逸搏對阻滯區(qū)刺激的強度以及竇性激動出現(xiàn)的時間和房室阻滯的程度。 1968年Moe等提出了魏登斯基現(xiàn)象，有一部分屬于“剝皮”（Peeling）現(xiàn)象，有一部分為4相阻滯。 （五）Chung（鐘氏）現(xiàn)象 1972年Chung報告了早搏后，尤其是房性早搏后的竇性P波出現(xiàn)一個或數(shù)個畸形，后來不斷有人報告早搏后竇性P波變形的病例，所以把這種現(xiàn)象稱為Chung現(xiàn)象，我們所說的非相性房內差異傳導或房內四相阻滯，就是Chung現(xiàn)象。 Chung現(xiàn)象產生原理尚不十分清楚，其機理：①房性早搏影響了竇房交界區(qū)，使竇性激動的出口發(fā)生了變化；②房性早搏對房內結間束的影響不同，使房內結間束應激性發(fā)生改變，竇性激動在房內出現(xiàn)不同步性；③交界性或室性早搏隱匿性上傳，未能形成房內除極，但已使部分房內結間束產生隱匿性傳導，使竇性激動在房內不能同步除極。 心電圖診斷條件：①早搏后出現(xiàn)的第一個或數(shù)個竇性P波變形；②變形的竇性P波是竇性激動應該出現(xiàn)的位置，即早搏后的竇性P’—P間期等于早搏前的P—P間期；③除外房性逸搏，房內游走節(jié)律。 臨床意義：多見于老年人，97.5%見于器質性心臟病人，如風心病，缺血性心臟病等，易誘發(fā)心房纖顫。 （六）阿斯曼現(xiàn)象 心臟傳導系統(tǒng)的不應期有這樣一個規(guī)律，即心動周期越長不應期也越長；相反，心動周期越短不應期也越短。相同的心動周期不應期是相同的，表現(xiàn)在心電圖上QRS波的形態(tài)、時限也相同。如果長周期后突然出現(xiàn)一個短周期的室上性早搏，就易落入其前心動周期的相對不應期內，激動在室內的傳導速度就變慢，傳導的途徑也會出現(xiàn)差異，所形成的QRS波與其前正常傳導的QRS波不完全相同。在心電圖上稱為室內差異傳導，又叫迷路傳導，屬于三相阻滯。這一心電現(xiàn)象最早是由阿斯曼（Ashman.1945）描述，所以稱為阿斯曼現(xiàn)象。心電圖中常見的房性早搏QRS波變形，就是阿斯曼現(xiàn)象，當然，在房顫時由于心室率不整齊，在長—短心動周期時，也常出現(xiàn)阿斯曼現(xiàn)象，易于室性早搏相混淆。 臨床意義: 闡明室上性早搏QRS波變形的機制； 鑒別室上性早搏合并室內差異傳導與室性早搏的方法之一。 （七）蟬聯(lián)現(xiàn)象 室內差異傳導連續(xù)出現(xiàn)，是最常見的蟬聯(lián)現(xiàn)象。蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生機理是：一次激動傳導方向上存在兩條傳導徑路，一條傳導速度較慢且易發(fā)生功能性阻滯，激動便沿另一條傳導快的徑路下傳，同時激動又隱匿性的向傳導慢的徑路傳導，結果又給傳導速度慢的徑路造成新的不應期，當下一個激動下傳，慢徑路仍處在前一激動所造成的不應期而受阻，激動便從過了不應期傳導快的徑路下傳，同時再次隱匿性的向傳導慢的徑路傳導，又一次的給傳導慢的徑路造成新的不應期。這種經(jīng)傳導快的徑路下傳的激動，干擾傳導慢的徑路下傳，使之一次次的產生功能性的傳導阻滯，便稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。心電圖上最常見的蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生在左、右束支阻滯之間，房室結雙徑路之間，正常房室傳導路與預激旁道之間，其機理都是相同的。 臨床意義: 解釋室上性激動連續(xù)發(fā)生室內差異傳導的機理。 是鑒別室上性激動連續(xù)發(fā)生室內差異傳導的方法之一。 （八）T波記憶現(xiàn)象 竇性心律時T波呈直立形，當發(fā)生陣發(fā)性心動過速或室性早搏易出現(xiàn)繼發(fā)性T波倒置，一旦心動過速或早搏終止，出現(xiàn)的竇性心律T波仍未恢復正常，這種現(xiàn)象叫T波記憶現(xiàn)象，也就是我們常說的心動過速后綜合癥。其發(fā)生機制與T波電張調整有關。從T波倒置到T波恢復正常，需要一個調整過程，有的調整快僅數(shù)分鐘T波便可恢復正常，有的調整慢需數(shù)小時至數(shù)天T波才能恢復正常。這個過程為T波電張調整過程，一般無重要臨床意義。 （九）Coumel定律 Coumel定律認為：①預激綜合癥病人不論預激旁道位于左側還是右側，發(fā)生順向性折返性心動過速時，心房心室均參與折返，折返環(huán)路中房室結作為前傳支，旁道作為逆?zhèn)髦В绻话l(fā)生功能性束支阻滯，心室除極順序不變，QRS波時限＜0.12s，屬于窄QRS波型心動過速。②預激綜合癥發(fā)生順向性折返性心動過速，如合并某側束支功能性阻滯，激動便沿未發(fā)生束支阻滯的部位下傳，QRS波時間≥0.12s，屬于寬QRS波型心動過速。③旁道的對側束支出現(xiàn)功能性束支阻滯時，心動周期長度與不合并功能性束支阻滯時心動周期長度相同；如果旁道同側束支出現(xiàn)功能性傳導阻滯時，心動周期長度要比不出現(xiàn)功能性束支阻滯的心動周期長，其差值≥35ms。 Coumel定律的臨床意義：陣發(fā)性心動過速發(fā)作時有時出現(xiàn)窄QRS波，有時出現(xiàn)寬QRS波，如窄、寬QRS波的心動周期差值≥35ms時，則可斷定是預激旁道參與的折返性心動過速。同時根據(jù)Coumel定律確定預激旁道的位置，即窄、寬QRS波的R—R間期相同，則是旁道對側的束支發(fā)生功能性傳導阻滯；若窄、寬QRS波的R—R間期相差≥35ms，說明是旁道同側的束支發(fā)生了功能性傳導阻滯。房室結雙徑路引起的折返性心動過速，一般不會出現(xiàn)兩種QRS波，即使出現(xiàn)兩種QRS波，其心動周期（R—R）也是相同的，因為房室結內折返不影響R—R間期。 （十）Bix法則與心電圖 Bix法則認為，在陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時，心室率150次/min左右，R—R中間出現(xiàn)一個心房波時，其QRS波內必定還隱藏一個P’或F波，形成2：1房室傳導關系。Bix法則可作為識別陣法性心動過速性質的一項指標。 心臟傳導文氏現(xiàn)象 心臟傳導系統(tǒng)任何部位，只要出現(xiàn)傳導逐漸減慢，最后出現(xiàn)1次傳導中斷，這種傳導形勢的阻滯現(xiàn)象均稱為文克白現(xiàn)象（Wenckebach phenomenon）簡稱文氏現(xiàn)象，文氏現(xiàn)象最常見的發(fā)生部位在房室結，隨著心電圖和希司束電圖的應用和發(fā)展，證明心臟的任何部位均可發(fā)生文氏現(xiàn)象（見一下附圖） 房室傳導阻滯交替文氏周期 房室傳導系統(tǒng)文氏周期可發(fā)生在房室結，希司束、束支或左右分支中，若某部傳導系統(tǒng)存在文氏周期，同時伴發(fā)另一部位的2：1阻滯，便組成交替文氏周期，大多數(shù)交替文氏周期發(fā)生在房室結。房室結如存在傳導速度不同的高低阻滯區(qū)，1個阻滯區(qū)存在文氏現(xiàn)象，1個阻滯區(qū)存在2：1房室傳導阻滯，便構成房室傳導文氏周期。由于房室結阻滯部位不同，心電圖上分為兩種類型，即A型和B型。 A型：房室交界區(qū)近端（高位）2：1阻滯，遠端（低位）為文氏現(xiàn)象阻滯，近端的傳導順序未被打亂，在遠端文氏周期最后一個P波受阻的前后，又有一個P波在近端受阻，從而以連續(xù)三個P波未下傳而結束文氏周期，心電圖上表現(xiàn)為2：1和4：1房室阻滯，下傳的P—R間期由短漸長，由2：1房室傳導阻滯突然變?yōu)?：1房室阻滯，形成一個周期（圖一） B型：房室交界區(qū)的近端（高位）呈文氏現(xiàn)象阻滯，遠端（低位）呈2：1阻滯。由于近端文氏現(xiàn)象的最后一個P波受阻，為遠端的恢復提供了時間，使2：1阻滯的現(xiàn)象發(fā)生了變化，本該受阻的P波能順利下傳心室，從而使文氏周期中有兩個P波受阻而結束了文氏周期，心電圖上形成2：1和3：1房室傳導阻滯（圖二）。 |
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