建設(shè)中的北京豐臺(tái)站，回家的高鐵將在這里啟程

好朋友最近給我發(fā)了信息，說他夫人的爺爺2018年做的腫瘤手術(shù)，近日接到北腫的隨訪電話，特別感謝手術(shù)醫(yī)生。但事實(shí)上，老人手術(shù)后10個(gè)月就出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，后續(xù)又做了很多的藥物治療，目前是CR（完全緩解）狀態(tài)。老人做手術(shù)時(shí)已經(jīng)87歲，轉(zhuǎn)眼4年已經(jīng)過去了。

手術(shù)是根治手術(shù)，為何還要隨訪？

手術(shù)能夠根治腫瘤，藥物也許也可以，但兩者根治腫瘤的概率不一樣。對于可手術(shù)期的肺癌來說，手術(shù)的根治率超過50%，而藥物不足5%，是選擇手術(shù)，還是藥物治療？高下立判，很容易能讓我們做出科學(xué)且合理的選擇。鑒于我們對腫瘤的認(rèn)知尚有限，現(xiàn)有的醫(yī)療手段并不能篩查出所有的潛在轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)后再接受及時(shí)治療，仍能獲得相當(dāng)長的生存期，這就是我們術(shù)后要定期復(fù)查的理論基礎(chǔ)。

術(shù)后隨訪的目的，一方面在于醫(yī)生要跟蹤病人的恢復(fù)情況并給予指導(dǎo)，另一方面也是最重要的一方面，是為了能夠更早的監(jiān)測到復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，以便及時(shí)處理，這樣才能爭取最好的生存。當(dāng)然，很多早期肺癌手術(shù)后是不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的，而隨訪需要頻繁的就診和做檢查，實(shí)屬浪費(fèi)。但很顯然，誰也不愿意去保證或者賭博就是不會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，畢竟談癌色變已經(jīng)太多年了。所以，為了能夠更早的發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，每個(gè)手術(shù)后的肺癌患者都需要進(jìn)行隨訪。

肺癌手術(shù)的分類

肺癌手術(shù)絕大部分都是微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)，有單孔、單操作孔（雙孔）、三孔手術(shù)，其中最大的孔一般長約4cm，是主操作孔，其余的孔一般是1cm的腔鏡觀察孔或者輔助操作孔。手術(shù)刀口一般沿肋間隙進(jìn)入胸腔，無需切斷肋骨。

肺癌手術(shù)的切除范圍常包含楔形切除、肺段切除、肺葉切除、聯(lián)合肺葉（右肺中下葉切除）和全肺切除（一側(cè)肺全切）。對于浸潤性肺癌來說，常需做淋巴結(jié)清掃，包括肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)以及同側(cè)縱隔淋巴結(jié)。

大多數(shù)可手術(shù)的肺癌屬于早期肺癌（I期肺癌），會(huì)直接進(jìn)行手術(shù)，少部分手術(shù)的患者并非早期，常需接受術(shù)前治療，也就是新輔助治療，包括術(shù)前化療、術(shù)前化療聯(lián)合免疫治療或術(shù)前靶向治療等。II期或以上分期的肺癌手術(shù)后，推薦做術(shù)后的化療，或者放化療，或者靶向治療，稱之為輔助治療。所以，根據(jù)治療模式的不同，分單純手術(shù)、新輔助治療+手術(shù)、手術(shù)+輔助治療、新輔助治療+手術(shù)+輔助治療幾種。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)

肺癌手術(shù)如果恢復(fù)順利的話，會(huì)在術(shù)后1周內(nèi)出院。出院時(shí)應(yīng)和主管醫(yī)生約好傷口拆線時(shí)間。獲取必要的恢復(fù)和鍛煉建議，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，做深呼吸鍛煉和憋氣鍛煉，也可使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉，目的是促進(jìn)肺的膨脹和代償恢復(fù)。肺癌手術(shù)后通常會(huì)引起氣道高反應(yīng)性，患者會(huì)不同程度患上慢性支氣管炎，推薦長期家庭慢性氧療，可購買家用的制氧機(jī)，每天吸氧。

出院后可進(jìn)行日常居家活動(dòng)，但不代表可以立馬恢復(fù)工作，或者進(jìn)行高強(qiáng)度的體育鍛煉，通常術(shù)后1個(gè)月以后可恢復(fù)正常工作以及一般強(qiáng)度的體育鍛煉。手術(shù)如果不帶來慢性疼痛或者肺功能不全，一般會(huì)在術(shù)后3個(gè)月時(shí)恢復(fù)到患病前的狀態(tài)，這是絕大多數(shù)人的恢復(fù)過程。手術(shù)如果引起了慢性疼痛、咳嗽、岔氣等不適癥狀，會(huì)在術(shù)后半年時(shí)趨于穩(wěn)定。手術(shù)是否會(huì)引起潛在的慢性并發(fā)癥，通常和手術(shù)切除的創(chuàng)傷以及病人的體質(zhì)有關(guān)，有時(shí)候還得看運(yùn)氣。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)還需要預(yù)約手術(shù)醫(yī)生的門診，及時(shí)反饋恢復(fù)情況，開具術(shù)后復(fù)查單，并追蹤術(shù)后的病理分期，補(bǔ)做必要的檢測。鑒于目前的肺結(jié)節(jié)手術(shù)太多了，一定程度上存在過度治療，原位癌和微浸潤癌的患者比率明顯較過去增多，他們屬于非浸潤癌，理論上不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)也無需清掃淋巴結(jié)。浸潤性腺癌推薦做術(shù)后基因檢測，以便及時(shí)了解有無敏感的基因突變，指導(dǎo)輔助治療或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的用藥，基因檢測通常需要耗時(shí)2周，且隨著手術(shù)標(biāo)本的蠟塊存放時(shí)間延長，存在不同程度的DNA降解，如果用手術(shù)切除的標(biāo)本做基因檢測，推薦術(shù)后早期內(nèi)進(jìn)行檢測，留存資料。鱗癌或其他非腺癌的肺癌類型，存在基因突變的概率低，即使存在驅(qū)動(dòng)基因改變，靶向治療效果也不好，遂不推薦常規(guī)進(jìn)行基因檢測。根據(jù)肺癌手術(shù)后的病理報(bào)告和手術(shù)醫(yī)生的診療記錄，可明確術(shù)后的病理分期，評價(jià)手術(shù)質(zhì)量，判斷是否為切凈的手術(shù)（R0手術(shù)），這一點(diǎn)尤其重要。

術(shù)后1-3個(gè)月

進(jìn)行術(shù)后第一次復(fù)查，建議做胸部增強(qiáng)CT，了解肺膨脹是否完全、是否合并胸水、淋巴結(jié)是否有反應(yīng)性增大等術(shù)后基線情況。建議化驗(yàn)：血細(xì)胞分析、生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂）、腫瘤標(biāo)志物。

如果是I期肺癌（包括原位癌或者微浸潤腺癌），術(shù)后是不需要做輔助治療的，那么可以適當(dāng)延后第一次復(fù)查的時(shí)間，三個(gè)月內(nèi)做復(fù)查即可。如果是II期或者以上（腫瘤大于4cm或者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的肺癌，術(shù)后建議做輔助化療、放療、或者靶向治療等，而術(shù)后治療開始的最佳時(shí)間是術(shù)后1個(gè)月，最晚建議在三個(gè)月內(nèi)開始，那么術(shù)后第一次復(fù)查的時(shí)間就要早于開始輔助治療的時(shí)間，推薦術(shù)后1月時(shí)復(fù)查。

術(shù)后半年

通常情況下，手術(shù)半年后，因手術(shù)引起的各種不適癥狀會(huì)趨于穩(wěn)定，比如咳嗽、慢性疼痛、氣不夠用的感覺會(huì)趨于穩(wěn)定，之后仍遺留的癥狀很難恢復(fù)了。術(shù)后半年應(yīng)進(jìn)行第二次復(fù)查，建議查胸部平掃CT，并化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物。

術(shù)后1年

盡管晚期肺癌容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，但是肺癌手術(shù)后的常規(guī)隨訪不建議進(jìn)行腦核磁、全身骨掃描等檢查，出現(xiàn)癥狀時(shí)才建議做。全身PET/CT也不是常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目。當(dāng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，建議進(jìn)一步完善全身PET/CT及腦部增強(qiáng)核磁檢查，以全面評估肺癌的全身狀況。全身PET/CT+腦部增強(qiáng)核磁檢查也是肺癌初診或手術(shù)前的推薦檢查項(xiàng)目，以期除外遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。

術(shù)后一年的復(fù)查，可以連同體檢項(xiàng)目一并檢查，所以推薦化驗(yàn)：血常規(guī)、生化全項(xiàng)（肝腎功能+電解質(zhì)+血糖血脂）、腫瘤標(biāo)志物，另外建議加查腹部超聲+頸部淋巴結(jié)超聲。胸部平掃CT是每次復(fù)查的必查項(xiàng)目。正常的健康體檢該做也還得做，比如心腦血管病的檢查。

術(shù)后1年以上

術(shù)后1年半的復(fù)查跟術(shù)后半年的復(fù)查項(xiàng)目相同。術(shù)后2年的復(fù)查項(xiàng)目跟術(shù)后1年相同。術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)是手術(shù)并未切除體內(nèi)的全部癌細(xì)胞，有些存在于血液當(dāng)中，是看不見摸不著的，如果腫瘤要復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，通常（90%以上）被影像學(xué)監(jiān)測到都發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，也就是說術(shù)后2年內(nèi)的隨訪頻率是要更密集一些。對于分期相對偏晚的肺癌來說，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移概率相對增高，那么復(fù)查間期應(yīng)適當(dāng)縮短，比如NCCN指南建議III期肺癌術(shù)后在2年內(nèi)的復(fù)查頻率是每3-6個(gè)月一次。

術(shù)后3年、4年、5年按著每年一次的頻率進(jìn)行隨訪復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目跟術(shù)后1年相同。術(shù)后5年以上，可不進(jìn)行腫瘤的隨訪復(fù)查，按正常的體檢項(xiàng)目進(jìn)行隨訪監(jiān)測，當(dāng)然，現(xiàn)在的體檢胸部常規(guī)會(huì)推薦低劑量的CT進(jìn)行篩查。

另外，肺癌患者在任何階段都強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格戒煙，終生戒煙！

肺癌手術(shù)后的生存率如何？

肺癌手術(shù)后生存期的問題，于我來說實(shí)在不愿回答和面對（總覺得手術(shù)做的都很完美，但是數(shù)據(jù)又不盡如人意，尤其國際上的平均數(shù)據(jù)，總覺得要差于我們國家較大的醫(yī)療中心），很多患者問的時(shí)候，因?yàn)椴幌朊鎸Γ?jīng)常還他們以白眼，希望能把他們的問題噎回去。人們在面對比自己期望差的狀況下，本能的會(huì)想逃避現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生們作為醫(yī)生，也不例外。

肺癌分期的制定緣起于患者及治療效果的異質(zhì)性，因?yàn)椴煌颊呱嫫诓煌?，才有了肺癌的分期。原位癌和微浸潤腺癌做了手術(shù)，理論上“切除就是治愈”，術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也就是說不會(huì)影響原本不患病狀態(tài)下的期望壽命。到了浸潤性肺癌階段，就得按TNM分期來預(yù)測生存了，按著最新的第八版TNM分期系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來看，I期肺癌手術(shù)后的長期生存率為73%-90%，I期肺癌包括Ia1、Ia2、Ia3和Ib期，隨著分期的遞進(jìn)，生存率隨之下降，I期肺癌是肺癌手術(shù)中占比最大的一部分人群，畢竟分期越早，手術(shù)切除的幫助越大。II期肺癌的長期生存率是56%-65%。III期肺癌手術(shù)后的生存率是12%-41%。（數(shù)據(jù)來源：J Thorac Oncol. 2016 Jan;11(1):39-51.）

TNM分期平均每5-10年才更新一次，現(xiàn)在用的第八版TNM分期的生存數(shù)據(jù)所來源的病例是在1999年-2010年間診斷的肺癌病例，來自于全球16個(gè)國家的9萬多名肺癌患者，已經(jīng)是10多年以前的治療水平了，但是它卻在指導(dǎo)我們現(xiàn)在該如何選擇。

如果一個(gè)醫(yī)生的知識(shí)更新足夠的話，我想可能都不太愿意回答患者關(guān)于生存期的問題，權(quán)威的數(shù)據(jù)他們覺得不理想又滯后，足夠好的數(shù)據(jù)他們又覺得來源于單中心，不夠權(quán)威。相反如果總是把肺癌的生存數(shù)據(jù)掛在嘴邊的人們，也許真是居心叵測呢。如果你是一位肺癌患者，或者家屬，或者是一名醫(yī)生，也許要思考的不是生存率的問題，而是要想盡一切辦法活下去的問題。

(肺癌手術(shù)后隨訪的導(dǎo)圖)