馮世綸教授診治月經(jīng)淋漓不盡案

李某，女，37歲，2023年7月12日初診于北京中日友好醫(yī)院。

月經(jīng)淋漓不盡1月余。

自春節(jié)后月經(jīng)不調(diào)，2月至4月未來例假，一直在當?shù)胤弥兴帲ň唧w藥物不詳）。5月份來一次月經(jīng)，帶經(jīng)時間16天?，F(xiàn)從6月4日經(jīng)行至今仍未干凈，截止今日已帶經(jīng)1個月余，本次月經(jīng)有2周正常經(jīng)量。

現(xiàn)癥見：月經(jīng)淋漓不盡，量少，血色鮮紅，可見粘膜狀，腰疼，痛經(jīng)，口苦，早起有眼屎特別黏，怕冷，四逆，汗出不多，納一般，想吃但易消化不良，大便不成形，每日1次。小便可，苔薄白，脈細。

彩超檢查：子宮內(nèi)膜1.5cm，未見卵泡。

辨證分析：患者自春節(jié)后月經(jīng)不調(diào)，現(xiàn)已帶經(jīng)1個多月，量少，色紅，腰疼，痛經(jīng)為津血虧虛；又見口苦，眼屎特別黏為上熱之證；平素怕冷，四逆，納可，但多食則消化不良，大便不成形日1次，小便可，苔薄白，脈細，一派虛寒之象；人體機能沉衰，正氣攝藏失職，而見月經(jīng)淋漓不盡?；颊哒w癥狀表現(xiàn)為寒熱交錯而陷于半表半里的陰證，合并太陰里虛寒。治則：清熱養(yǎng)血止血，強壯溫中祛寒。

辨六證：厥陰太陰合病

辨方證：黃土湯合芎歸膠艾湯加減

處方：阿膠珠10g（烊化）、艾葉10g、當歸10g、川芎6g、白芍10g、生地炭15g、黃芩10g、蒼術(shù)10g、白附片18、伏龍肝120g（煎湯代水）   

7劑，水煎服，日一劑。

7月19日二診：血止，月經(jīng)已干凈，四逆已，腹痛減。又因它癥復(fù)診，上周六低燒體溫37.3，身痛，前天腹瀉一天4－5次，今日已無腹瀉?，F(xiàn)癥：惡心，口干苦，眼屎多，眠差，怕熱，手心熱。苔白，脈沉細。

辨六證：三陽合病

辨方證：柴胡桂枝湯加生石膏

處方：柴胡18g、黃芩10g、姜半夏15g、黨參10g、炙甘草6g、桂枝10g、白芍10g、生石膏45g、自備生姜3片、大棗4枚  

3劑，水煎服，日一劑。

體會：

黃土湯方出自《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》第 15條：下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。

根據(jù)條文黃土湯雖為便血之方，從藥證的角度分析，方中伏龍肝，為溫性收斂藥而止血藥，生地、阿膠養(yǎng)血清熱兼補虛，協(xié)力止血，當有羸疲、面色蒼白等極虛貧血等癥，本方生地炒炭入方，一是入血收澀止血，一是減其寒涼之性。附子亢進血管機能，使之恢復(fù)收攝之功，可有肢寒或厥冷、脈微等陰寒證候。附子伍蒼術(shù)當有水氣痹痛或大便微溏等癥（血不利則為水）。與生地黃為伍，亦或有麻痹不仁。生地黃與黃芩合用而治熱煩，尤其四肢當苦煩熱，以上諸癥，雖未必一一俱見，但見寒熱交錯而陷于半表半里陰證者皆可用之。胡老這種從臨床實踐出發(fā)，以方測證，補充完備經(jīng)典論述的方法非常值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第4條:師曰:婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，芎歸膠艾湯主之。

婦人漏下即子宮出血，婦人下血大體有以下幾種情況：一是經(jīng)行下血，即一般崩漏之類；二是半產(chǎn)后繼續(xù)下血；三是妊娠下血。本條即言妊娠下血之類。若妊娠下血而腹中痛，為胞阻，即子臟中胎兒受瘀血所阻之意，里有瘀血，故而下血、腹中痛，膠艾湯主之。

芎歸膠艾湯，為四物湯加入阿膠、甘草、艾葉三味。方中芍藥、生地黃性微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》中言芍藥治血痹，即血液閉阻不通而作疼痛，生地黃為寒性強壯祛瘀藥，可解煩、止血；當歸和川芎性溫，為溫性強壯祛瘀藥，而當歸強壯止痛之力強，川芎辛溫，祛瘀散邪之力強。四藥寒溫并用，寒熱調(diào)和，可強壯性地祛瘀止血。本方應(yīng)用機會很多，證屬虛衰，輕至吐衄下血，重至胎動脫血都可使用。若虛象嚴重，常與四君子合方，可起安胎作用。

答疑：

請教馮老：這位患者初診時方中沒有用甘草？

馮老解答：這是黃土湯的意思，甘草可以用也可以不用，這些東西可以看情況用，黃土湯用了阿膠珠，基本上她是虛寒性的，上熱下寒的這種出血，所以不是單純的里虛寒，膠艾湯和柏葉湯，柏葉湯是非常下寒的厲害，這個是有上熱有口苦，有上熱有下寒，這種出血老不好，各種出血都止不住，所以用黃土湯，治上熱下寒的，其他的加減藥都可以隨時加減，有艾葉是膠艾湯合起來了，有些藥可以加加減減。

【延伸鑒別】

膠艾湯、柏葉湯、溫經(jīng)湯、柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散，均是治出血異常的高效方證。

膠艾湯方證屬太陰陽明合病證，偏里熱，以陽明里熱為主，生地是主藥，阿膠也是涼藥，艾葉、當歸偏溫，協(xié)力止血，當歸、川芎、芍藥、甘草調(diào)血脈而治腹痛，此方長于祛瘀，為強壯性祛瘀劑，利于虛證，不利于實證，故本方用于里虛血虛，或失血證腹中痛而有脫血的虛候者。胡老強調(diào)里有瘀血是下血的重要原因之一，故本方煎服法中用酒，值得重視。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》第 14 條:吐血不止者，柏葉湯主之。

胡希恕注:柏葉為一涼血止血藥。馬通汁即馬糞取水化開，以布濾汁澄清，此物亦善治吐衄，故本方實一強有力的止血藥，但性偏溫，宜于寒證，而不宜于熱證。又馬通汁穢臭難服，可以黃土汁代之，或加阿膠更佳。

吐血不止者，謂服其他止血藥而吐血仍不止也，柏葉湯主之。按:大吐血不止，可致脫血不救險證，此時必先講止血之道，即所謂急則治其標是也。

馮世綸解讀:胡老提出用伏龍肝(灶心土)代馬通汁，臨床觀察有實效。又加用阿膠，則本方則與膠艾湯相近，不過膠艾湯治里熱重者，而本方治里虛寒重者，故不但治其標，實亦治其本。

溫經(jīng)湯證與柴胡桂枝干姜湯證均為厥陰病，之所以相提并論加以討論，多是因為《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書將兩方俱歸入厥陰病名下，于是，在繼辨六經(jīng)之后的辨方證環(huán)節(jié)理所當然要加以鑒別。

馮老曾做專文“《傷寒論》一方二法初探”，分析的是桂枝附子湯與去桂加白術(shù)湯，后來提到溫經(jīng)湯時也指出，若上熱不明顯，可不用麥冬，可算太陰，若上熱明顯，加麥冬可歸厥陰，可見歸屬厥陰，考慮的是上熱下寒，鑒別要點在上熱與否。

若單從方、藥證而言，柴桂姜方可分為柴胡黃芩、花粉牡蠣、干姜、桂枝甘草藥組，溫經(jīng)湯又可分為萸姜參（生姜）、芎歸芍丹膠、桂草夏、麥冬四個藥組。不論個別藥證，就整體相對而言，兩方證都有下寒，柴桂姜證偏于上熱，溫經(jīng)湯偏于中虛，而下寒更明顯。

同時，在此基礎(chǔ)上，溫經(jīng)湯證主要是血證（血虛血瘀）。從方藥上看，如果去掉芎歸芍丹膠藥組，余七味藥也與柴桂姜相當，上之清潤有麥冬，下之溫煦有吳萸，雖具體藥證有別，但所異者，惟中虛有余，清潤不及。

▲《傷寒論》第 147 條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，(陽)微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

馮老解讀：本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑。黃芩苦寒，伍柴胡苦平，清半表半里上熱；甘草、干姜溫中生津液以治陽微結(jié)，即治大便硬。栝樓根之潤得牡蠣之收，更能清上熱止渴；桂枝、甘草治氣沖并兼和外；人參補中、大棗壅滿均非微結(jié)所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝樓湯證，氣上沖陽微結(jié)(大便硬)或外不和者。

本方雖由小柴胡湯變化而來，但因去了人參、生姜，加入了干姜、桂枝，使整個方劑重于溫下寒、生津液。因此小柴胡湯治療半表半里陽證，即少陽病，而本方治療半表半里陰證，即厥陰病，其主要變化在干姜。

▲《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第9條:問曰:婦人年五十所，病下利(血)數(shù)日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也?師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之。

胡希恕注：本條“下利數(shù)十日”,《醫(yī)宗金鑒》以下利不屬帶下病，而改為“下血數(shù)十日”，當是。婦人五十歲左右，地道不通，月經(jīng)當絕，若曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血留于少腹不去者，則可下血至數(shù)十日不止，瘀血之熱日暮即發(fā)，腹部瘀血證多見少腹急結(jié)脹滿。下血后津虛血少，而生內(nèi)熱，則唇口干燥、五心煩熱，為瘀血證所致，病屬帶下，溫經(jīng)湯主之。

方中以吳茱萸湯去大棗加桂枝溫中降逆、平其沖氣，同時以麥門冬湯健胃、補虛、潤燥，二方合用，從胃著手，溫胃補虛，津液得以化生。下血數(shù)十日不止，其人已虛，故用當歸、川芎、芍藥、牡丹皮等強壯性祛瘀藥，既可止血，又可祛其瘀血。而加阿膠既能祛瘀，又能生新，“瘀血不去，新血不生”。本方祛瘀、生血，無一不備。本方吳茱萸湯中去大棗，芍藥的用量也不大，可見當有納差、惡心等癥狀，若腹痛明顯，可與當歸芍藥散合方，療效更好。

馮世綸解讀：本方為生新祛瘀兼?zhèn)渲蝿蕩卤乐?、月事不調(diào)、久不受孕者，依證用之，悉皆治之也。依據(jù)臨床經(jīng)驗，本方吳茱萸用量宜大，其味苦難下咽，加大棗可矯其味。

以上雖均是血證常用方，并非專病專方，具體還需根據(jù)六經(jīng)方證辨治要點深刻領(lǐng)會運用，還需更加深入研究胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想，長期實踐，才能全面認識、系統(tǒng)掌握血證辨治，才能起到事半功倍的效果。