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68 歲的趙奶奶最近總覺(jué)得有點(diǎn)鬧心。 自從兩年前，她的左腳突然開(kāi)始有些麻木感，她走起路來(lái)再也不是「一陣風(fēng)」了；尤其是最近半年，甚至還會(huì)間歇性跛行。 等到她終于下定決心來(lái)醫(yī)院看看，醫(yī)生建議做個(gè)腰椎手術(shù)。但沒(méi)想到的是，在入住了骨科后，她卻第一時(shí)間被轉(zhuǎn)到了心內(nèi)科。 這是怎么一回事呢？一起來(lái)看看吧。 病例回顧 骨科手術(shù)中止，只因這項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)異常 先來(lái)簡(jiǎn)單回顧下患者信息。  患者檔案 女性，68 歲 入院 因「左足麻木 2 年，加重伴間歇性跛行半年」入院。腰椎核磁示 L1-S1 椎間盤突出，為進(jìn)行手術(shù)收入骨科。既往乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性 30 年，糖尿病史 12 年，無(wú)其他特殊病史。入院查體心率 105 次/分，余未見(jiàn)明顯異常。 入院檢查 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查示：心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）：2.79 ng/ml（參考范圍：0～0.03 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌紅蛋白（MyO）均正常。 ? 心電圖示：竇性心律，未見(jiàn)病理性 Q 波及 ST-T 改變。 ? 初步診斷：不排除非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、腰椎間盤突出、糖尿病。 診斷 考慮非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能，遂暫緩手術(shù)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。 心內(nèi)科檢查 患者轉(zhuǎn)入后，無(wú)胸痛、胸悶癥狀，多次復(fù)查心電圖，無(wú)動(dòng)態(tài) ST-T 改變。監(jiān)測(cè) cTnI 始終高于正常上限值（2.790 ng/mL-3.685 ng/mL-3.456 ng/mL-2.930 ng/mL），而 cTnT、MyO、CK-MB 等均持續(xù)正常，超聲心動(dòng)圖、冠脈造影、心肌增強(qiáng)磁共振成像均未見(jiàn)明顯異常?；颊?cTnI 始終偏高，但并無(wú)冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、系統(tǒng)性疾病等心肌損傷疾病的依據(jù)[1]。 眾多證據(jù)，都將趙奶奶轉(zhuǎn)科的「幕后黑手」指向了心肌肌鈣蛋白（cTn）。它是誰(shuí)？和心肌梗死有怎樣的關(guān)系？ 抽絲剝繭 找出心肌肌鈣蛋白指標(biāo)持續(xù)異常背后的真相 cTn 是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白。當(dāng)心肌細(xì)胞損傷破壞后，cTn 就會(huì)釋放到外周血中，從而被檢測(cè)到[2]。 在 2018 年在心肌梗死通用定義（第四版）[3]中，將心肌梗死定義為：存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出了 cTn 值升高和 / 或下降、至少有一個(gè)值高于 99% 參考值上限時(shí)，并至少存在下列一項(xiàng)時(shí)的情況：① 心肌缺血的癥狀；② 新發(fā)缺血性 ECG 改變；③ 心電圖病理 Q 波改變；④ 影像學(xué)證據(jù)顯示存活心肌喪失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，并與缺血性區(qū)域一致；⑤ 血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。 也正因此，cTn 水平陽(yáng)性，過(guò)去總與急性心肌梗死綁定出現(xiàn)（圖 1）。  圖 1 cTn 值變化與心肌損傷情況分析[3] cTn 的升高是否直接意味著心肌梗死的發(fā)生？ 但是對(duì) cTn 了解的深入，cTn 的升高背后已經(jīng)不僅僅只有心肌梗死的身影（圖 2）。2020 年 ESC 非持續(xù)性 ST 段抬高型 ACS 管理指南[4]指出，除心梗外，導(dǎo)致肌鈣蛋白升高原因包括快速性心律失常、心力衰竭、高血壓急癥、危重病、心肌炎、應(yīng)激性心肌病、心臟瓣膜病，以及一些生理現(xiàn)象，例如馬拉松造成的橫紋肌溶解等。  圖 2 部分引起 cTn 陽(yáng)性可能的原因（左：心臟原因；右：其他原因）[4] 圖片來(lái)源：自己做的 但你可能也注意到了，在趙奶奶的病例中，cTn 水平升高是「持續(xù)的」。這又是怎么回事呢？ 為了解開(kāi)這一謎題，我們將該患者的同批樣本使用阻斷試劑進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)添加山羊免疫球蛋白 G 或嗜異性抗體阻斷劑的樣本所測(cè) cTnI 濃度降低。這一結(jié)果說(shuō)明，該患者體內(nèi)存在嗜異性抗體（如人抗鼠抗體和人抗山羊抗體）及其他潛在的干擾因素，造成了 cTnI 檢測(cè)假陽(yáng)性[5]。 因此，在 cTn 的檢測(cè)過(guò)程中，還有兩處要格外注意： 一是在 cTn 陽(yáng)性時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估、連續(xù)監(jiān)測(cè)以區(qū)別肌鈣蛋白升高的原因。 二是應(yīng)該盡量排除避免的干擾因素。 具體到臨床，應(yīng)該如何執(zhí)行？我們?cè)谙乱徽鹿?jié)詳細(xì)展開(kāi)。 臨床反思 如何讓 cTn 結(jié)果更精準(zhǔn) 1 cTn 與其他急性胸痛相關(guān)性疾病 上文中已經(jīng)提到，cTn 并不是 AMI 特有的標(biāo)志物，cTn 水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損? 因此，在 cTn 升高但沒(méi)有動(dòng)態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭?快速性或緩慢性心律失常?心肺復(fù)蘇術(shù)后?肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重疾病? 結(jié)合患者基本資料及心電圖，連續(xù)觀察 cTn 的動(dòng)態(tài)變化是準(zhǔn)確區(qū)分 AMI 和其他病因的比較可靠的方法（圖 3）。  圖 3 區(qū)分 AMI 與其他病因的綜合診斷方案[4] 2 排除 cTn 監(jiān)測(cè)中的干擾因素 除了前面病例中提到的存在干擾因素外，類風(fēng)濕因子、抗凝劑、溶血、心肌肌鈣蛋白、自身抗體，甚至紅細(xì)胞壓積等都是常見(jiàn)的影響因素[4]。 其中，紅細(xì)胞壓積、自身抗體是可以盡量避免的干擾因素。 紅細(xì)胞壓積 我們常說(shuō)的肌鈣蛋白濃度實(shí)際上指的是單位容積血清 / 血漿中肌鈣蛋白的量。但對(duì)于現(xiàn)在的床旁檢測(cè)設(shè)備來(lái)說(shuō)，很多都可以直接用全血上機(jī)檢測(cè)。全血上機(jī)的檢測(cè)方法能更快獲取結(jié)果，但是其中存在一個(gè)潛在的挑戰(zhàn)：在計(jì)算 cTn 濃度時(shí)需要先計(jì)算血清 / 血漿容量，再計(jì)算 cTn 濃度。 計(jì)算血清 / 血漿容量時(shí)需要通過(guò)檢測(cè)用的血液的容量減去紅細(xì)胞的量來(lái)獲得，然而不同人的紅細(xì)胞容積差異顯著，貧血、紅細(xì)胞增多等情況在臨床中也常見(jiàn)，如果不能實(shí)測(cè)每個(gè)患者血液中的紅細(xì)胞，而是設(shè)定一個(gè)默認(rèn)的紅細(xì)胞壓積值，就會(huì)在全血檢測(cè)的過(guò)程中影響患者的測(cè)得的 cTn 水平，進(jìn)而導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果出現(xiàn)。 自身抗體 在檢測(cè)肌鈣蛋白時(shí)，很多時(shí)候是利用抗原抗體結(jié)合這一免疫反應(yīng)進(jìn)行的。以患者體內(nèi)的肌鈣蛋白為抗原，結(jié)合試劑內(nèi)已知含量的抗體，再通過(guò)發(fā)生結(jié)合反應(yīng)的抗體量推測(cè)患者體內(nèi)的肌鈣蛋白水平。 然而這種抗原抗體之間的結(jié)合有時(shí)候會(huì)受到干擾，自身抗體就是這種干擾因素。cTn 的自身抗體是 cTn 進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，暴露出的隱蔽抗原刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的，可以與 cTn 特異性結(jié)合。當(dāng)兩者之間的結(jié)合部位跟檢測(cè)試劑與 cTn 之間的結(jié)合部位一致時(shí)，就可以產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，使檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性，或者測(cè)得值低于實(shí)際水平。肌鈣蛋白自身抗體陽(yáng)性的患者在臨床中并不罕見(jiàn)，研究顯示抗體在 ACS 相關(guān)人群中發(fā)生率 10～20%[1,4]。 不過(guò)自身抗體通常偏好與 cTn 的中段結(jié)合，這一規(guī)律就為我們提供了避免它產(chǎn)生干擾的機(jī)會(huì)。如果將試劑中抗體的結(jié)合部位設(shè)置在肌鈣蛋白兩端，就可以有效的避免它的干擾。 小結(jié) ? cTn 是評(píng)估急性胸痛的重要核心指標(biāo)，提示心肌細(xì)胞受損，與心肌梗死密切相關(guān)。 ? cTn 并非急性心肌梗塞特有標(biāo)志物，心衰、肺栓塞等其他疾病可能引起假陽(yáng)性，需綜合判斷。 ? 紅細(xì)胞壓積、自身抗體等檢測(cè)因素可能影響結(jié)果，臨床上可以通過(guò)一些手段加以避免。 這一篇章，我們學(xué)習(xí)了心肌損傷生物標(biāo)志物 cTn 對(duì)于 ACS/AMI 早期診斷及危險(xiǎn)分層的重要臨床意義，下一篇章，如何盡早聯(lián)合檢測(cè) cTn/NT-proBNP/D-二聚體，來(lái)迅速判斷有無(wú) ACS/AMI 和心力衰竭，同時(shí)安全排除 AAD 和 PE，實(shí)現(xiàn)急性胸痛病因的快速診斷和鑒別診斷。 轉(zhuǎn)自：丁香園心血管時(shí)間 |
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