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近日JACC的主題綜述指出，隨著時(shí)間的推移，降脂+抗炎或?qū)⒊蔀榻^大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。30多年來(lái)，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，先天性和后天性免疫系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)的低度全身性炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮著重要作用，首先是泡沫細(xì)胞在動(dòng)脈中聚集，之后斑塊生長(zhǎng)、破裂、閉塞等過(guò)程。然而，直到2017年CANTOS試驗(yàn)的發(fā)表，才提供了動(dòng)脈粥樣硬化炎癥假說(shuō)的證據(jù)。而近期三項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)表明，通過(guò)抑制固有免疫的白細(xì)胞介素1至白細(xì)胞介素6至 CR 通路靶向降低殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)，可以顯著降低血管事件發(fā)生率，且安全性可接受。文章指出，對(duì)于接受他汀治療的患者，與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相比，高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）反映的炎癥水平更能預(yù)測(cè)心血管死亡和全因死亡。阜外醫(yī)院李建軍教授曾指出，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中起著必不可少的關(guān)鍵作用，炎癥與 LDL-C 共同存在，即所謂的“融合”是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件。既往大量的研究表明，在冠心病的不同臨床表型中，炎癥與其發(fā)生和發(fā)展的所有階段有關(guān)。李教授稱，“融合”概念的提出也推動(dòng)了臨床管理的思變。降低膽固醇與減輕炎癥反應(yīng)，被視為當(dāng)今動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治的大兩策略。研究顯示，若已經(jīng)接受指南指導(dǎo)的藥物治療，口服低劑量秋水仙堿（0.5 mg/d），對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者，可降低31%的主要不良心血管事件，對(duì)于近期發(fā)生心梗的患者，可降低23%風(fēng)險(xiǎn)。其益處甚至大于二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中PCSK9抑制劑的效果。分析發(fā)現(xiàn)，在hsCRP>2 mg/L并已接受他汀的患者中，無(wú)論LDL-C水平如何，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)都很高。因此，在二級(jí)預(yù)防中，臨床醫(yī)生必須同時(shí)測(cè)量hsCRP和LDL-C，才能了解其風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，如果hsCRP水平>2 mg/L，可考慮使用低劑量秋水仙堿。不過(guò)使用低劑量秋水仙堿是嚴(yán)重腎功能或肝功能不全患者的禁忌證，或當(dāng)同時(shí)服用克拉霉素、酮康唑和環(huán)孢素等代謝途徑相同的藥物時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用。降脂治療與抑制炎癥也并不沖突，而且還有協(xié)同作用。在今年6月，美國(guó)食藥管理局已批準(zhǔn)秋水仙堿0.5 mg片劑用于已有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，或有多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素的成年人，以降低心肌梗死、腦卒中、冠脈血運(yùn)重建和心血管死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文章介紹了一位患者，一位68歲的女性，盡管接受了指南指導(dǎo)的藥物治療（包括高強(qiáng)度他汀和依折麥布），但有2次心梗和3次支架置入，LDL-C為1.68 mmol/L。測(cè)hsCRP值為3.5 mg/L。這表明無(wú)癥狀的殘余炎癥可能是多次復(fù)發(fā)事件的罪魁。給予秋水仙堿0.5 mg后，hsCRP降至1.6 mg/L，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率和肝功能檢查正常。
2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防指南建議，對(duì)于危險(xiǎn)因素控制不佳或采用最佳藥物治療后但仍反復(fù)有事件的患者，可使用低劑量秋水仙堿進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。北美也認(rèn)可，在幾乎所有患有冠狀動(dòng)脈疾病的患者中廣泛使用 0.5 mg/d 秋水仙堿，以減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件，前提是沒(méi)有禁忌證。來(lái)源： [1]Kyle Nelson, Valentin Fuster, Paul M Ridker. Low-Dose Colchicine for Secondary Prevention of Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug, 82 (7) 648–660.
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