患者，老年男性，主因「間歇性胸悶、胸痛 2 年，加重 1 月余」入院。

現(xiàn)病史：患者 2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性胸悶、胸痛，部位局限在心前區(qū)，癥狀持續(xù)時(shí)間約 30 分鐘，伴心悸、大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)頭暈、頭痛。

于外院行 CAG 示：LM 短小，未見(jiàn)明顯狹窄，LAD 近段未見(jiàn)明顯狹窄，分出 D1 對(duì)角支后可見(jiàn)彌漫性 60%～70% 狹窄，中段可見(jiàn)一長(zhǎng)心肌橋，收縮時(shí)壓迫血管約 40%；LCX 近段未見(jiàn)明顯狹窄，中段可見(jiàn)局限性狹窄 60%，遠(yuǎn)段血管細(xì)小血流通暢，TIMI 血流 3 級(jí)，OM 支細(xì)小，中遠(yuǎn)段及 70%～80% 狹窄，遠(yuǎn)端 TIMI 血流 3 級(jí)；RCA 扭曲，近段可見(jiàn) 20% 局限性狹窄，其后類(lèi)似瘤樣擴(kuò)張，管壁毛糙，PDA 及左室分支未見(jiàn)明顯狹窄，左室分支次級(jí)分支可見(jiàn) 80%～90% 狹窄，遠(yuǎn)段血流通暢，遠(yuǎn)端 TIMI 血流 3 級(jí)。

1 周前患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，為求進(jìn)一步診治，收住院治療。

既往史及個(gè)人史：高血壓 30 年，平素口服琥珀酸美托洛爾片控制心率；既往「焦慮狀態(tài)」1 年余，平素口服藥物控制癥狀；吸煙 30 年，10 根/日。

體格檢查：神清，精神可，口唇無(wú)紫紺，頸部未見(jiàn)靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干濕性啰音，心臟濁音界正常范圍，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理性陰性。

入院后心電圖：

入院后輔助檢查：

CK-MB：0.9 ng/mL；MYO：17.1 ng/mL；cTnI：3.0 pg/mL；GLU：5.16 mmol/L；ALT：25 IU/L；LDL：1.4 mmol/L↓；Cr：81 umol/L；WBC：7.18 x 10?/L；RBC：5.59 x 1012/L；HB：176 g/L↑；PLT：126 x 10?/L。

入院診斷：

· 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；

· 高血壓 2 級(jí) 極高危

· 心功能 I 級(jí)（NYHA 分級(jí)）

· 慢性胃炎

· 焦慮狀態(tài)

入院后診療：

給予患者阿司匹林腸溶片 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qn，單硝酸異山梨酯 20 mg、琥珀酸美托洛爾緩釋片 11.875 mg。

病程中：

患者用藥后訴胸痛癥狀明顯緩解，但仍有心前區(qū)不適，建議患者進(jìn)一步行冠脈造影。

診療經(jīng)過(guò)：

根據(jù)患者病情及相關(guān)檢查，初步診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，病程中進(jìn)行造影結(jié)果檢查（RCA：可見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張；LM 未見(jiàn)明顯狹窄；LAD 中段可見(jiàn)狹窄約 70%，D1 對(duì)角支狹窄約 60%，中段可見(jiàn)一長(zhǎng)心肌橋，收縮時(shí)壓迫血管約 40%；LCX 近段未見(jiàn)明顯狹窄，中段可見(jiàn)狹窄約 60%，OM 支細(xì)小，中遠(yuǎn)段及 70%～80% 狹窄，遠(yuǎn)端 TIMI 血流 3 級(jí)），考慮可能系血管狹窄所致。

經(jīng)與患者本人溝通后行 PCI 術(shù)處理，術(shù)中于 LAD 中段植入支架一枚，術(shù)后患者訴胸痛癥狀未明顯緩解，將單硝酸異山梨酯 20 mg 調(diào)整為尼可地爾 5 mg tid，調(diào)整藥物治療后，患者癥狀明顯緩解，出院后一月，隨訪時(shí)患者訴無(wú)明顯不適。

在冠心病領(lǐng)域，我們應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注冠脈的微循環(huán)，目前冠脈造影僅能顯示 5% 的血管網(wǎng)，心外膜冠狀動(dòng)脈對(duì)冠狀微循環(huán)阻力的貢獻(xiàn)小于 10%，而冠脈微循環(huán)的阻力 70% 來(lái)自冠脈微循環(huán)。

此外，尼可地爾作為 K? 通道開(kāi)放劑，具有激活 ATP 敏感性 K? 通道的作用，能夠促進(jìn)血管平滑肌的 K?-ATP 通道開(kāi)放，細(xì)胞膜超極化從而抑制 Ca2? 流入，促進(jìn) K? 的流出，舒張冠狀動(dòng)脈，減少血流阻力，增加血管容量，降低心臟負(fù)荷以及心肌耗氧量。

對(duì)伴有心房顫動(dòng)、心臟擴(kuò)大的心絞痛、對(duì)其它抗心絞痛藥物需慎用的患者，可選用尼可地爾。

用法用量：將本品溶于 0.9% 氯化鈉注射液或 5% 葡萄糖注射液中制成 0.01%～0.03% 溶液。以 2 mg/小時(shí)為起始劑量靜脈滴注，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減劑量，最大劑量不超過(guò) 6 mg/小時(shí)。制備后 24 小時(shí)內(nèi)用藥。