通下開玄藥，指瀉下藥。常用藥有大黃、芒硝、牽牛子、巴豆等。 

 劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中指出：“或熱甚郁結(jié)不能開通者，法當(dāng)辛苦寒藥下之，熱退結(jié)散而無郁結(jié)也。所謂結(jié)者，怫郁而氣液不能宣通也，非謂大便之結(jié)硬耳?！泵鞔_提出了瀉下藥開發(fā)郁結(jié)的見解，并特別強(qiáng)調(diào)“非謂大便之結(jié)硬”，說明瀉下的目的不在于有形的積滯燥屎，而在于無形的玄府郁閉?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·本草論第九》又云：“《本草》曰'瀉可去閉’，即葶藶、大黃之屬?！督?jīng)》所謂'濁氣在上，則生[插圖]脹’，故氣不施化而郁閉不通，所以葶藶、大黃味苦大寒，專能瀉熱、去濕、下氣”。 

 瀉下藥能通過瀉下祛除胃腸郁熱、積滯、燥屎及有害物質(zhì)如毒、蟲等邪氣，不僅能使腸胃之玄府開通，氣機(jī)和調(diào)，氣液滲灌自如，而且有助于身體其他部位的玄府得以隨之開通，所謂“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通也”（《溫疫論》）。 

大黃

 本品為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根或根莖?？?，寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。功能瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。常用于積滯便秘，血熱吐衄，目赤咽腫，熱毒瘡瘍，燒燙傷及多種瘀血病證與濕熱蘊(yùn)結(jié)證。用量5～15g，水煎服。生用瀉下力強(qiáng)，久煎則瀉下力減，酒炙大黃活血作用好，亦常用于瘀血證與里熱證，大黃炭則多用于出血證。 

 【藥論鉤玄】 

 《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！?nbsp;

 《日華子本草》：“宣通一切氣，通血脈，利關(guān)節(jié)，泄壅滯、水氣，四肢冷熱不調(diào)，溫瘴熱瘧，利大小便，并敷一切瘡癤癰毒?！?nbsp;

 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“大黃：味苦，氣香，性涼。能入血分，破一切瘀血。為其氣香故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作疼。其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚。能開心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃熱實(shí)以通燥結(jié)，其香竄透竅之力又兼利小便。” 

 【現(xiàn)代研究】 

 本品主含大黃酚、大黃素、蘆薈大黃素、大黃素甲醚等。另含鞣質(zhì)、揮發(fā)油、有機(jī)酸、兒茶素和雌激素樣物質(zhì)等。本品有增加腸蠕動(dòng)、促使排便、促進(jìn)胃液分泌、助消化、抗急性胰腺炎、抗病原微生物、抗腎衰、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗纖維化、抗腫瘤等作用，還有止血、利尿、利膽、保肝、降壓、降血脂等作用。 

 【開玄特點(diǎn)】 

 大黃味苦性寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血，凡體內(nèi)熱結(jié)實(shí)滯、瘀血不通、寒濕陽郁、食積痰飲、癥瘕積聚之實(shí)者，大黃皆可迅速推之無虞，故有“將軍”之稱。從玄府學(xué)說認(rèn)識，本品既能通下開玄，又能清泄開玄，還能活血開玄，其開通方式，與風(fēng)藥之辛香升散大異其趣，卻皆能開善通，常常配合使用，體現(xiàn)升降相因之法。臨床上多將大黃僅看做瀉下藥，未免局限。如升降散治療溫病、瘟疫，病人雖無腸道積滯，吐瀉不出，何以加入大黃？事實(shí)上是取大黃開泄全身閉郁之溫?zé)嵋叨?，開玄府而使邪熱有所出路。在治療熱性腦病、神志病上，大黃也有諸多效驗(yàn)，是一味應(yīng)用廣泛、效果卓著的重要開玄藥物。 

 【開玄舉隅】 

 1.治心下痞 

 治傷寒心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯：大黃二兩，黃連一兩。上二味，以開水浸泡須臾，去滓，分兩次服。［《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》］ 

按：心下之痞用大黃，并非取其瀉下。傳統(tǒng)解釋為“苦寒瀉熱，和胃開結(jié)”，若再深一層，如何開結(jié)？這就需要玄府學(xué)說闡釋。因胃脘無形之熱邪，怫郁成痞，導(dǎo)致胃玄府閉塞，而大黃苦寒能除熱邪，再加之其性走而不守，善于開通玄府。玄府通，氣滯消，則痞證除。本方用法不取煎煮，而以開水浸泡須臾即飲，正是取其氣，薄其味?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“味厚則泄，薄則通”，使之利于清上部無形邪熱，而不在瀉下里實(shí)。 

 2.治臌脹 

桔梗湯：桔梗（銼，炒）二兩，防葵半兩，大黃（銼，炒）一兩半，桃仁（湯浸，去皮雙仁，麩炒）四十九枚。為麻豆大，每服三錢匕，水煎，入芒硝末半錢匕，空腹溫服，如人行五六里再服，日三。［《圣濟(jì)總錄·心腹門》］ 

按：臌脹乃氣、血、水積于腹中而成，實(shí)證患者用行氣、利水、活血之法當(dāng)為正治。但臨床上，臌脹患者當(dāng)有便秘時(shí)，須得用瀉下之法，其效方宏。因便秘必然影響大腸玄府的通暢，大腸玄府不通，則腑氣不能順降，進(jìn)而影響到小腸泌別清濁及膀胱氣化，即影響到小便的形成。此例用大黃，意不在瀉下，而在通暢玄府，流暢氣機(jī)，以促進(jìn)小便通暢，消除腹水。 

 3.治消渴 

順氣散　厚樸姜制，一兩，大黃四兩，枳實(shí)二錢，炒。上剉，每服五錢，食遠(yuǎn)服。治消中，熱在胃而能食，小便赤黃，微利之為效，不可多利。［《素問病機(jī)氣宜保命集·卷下》］ 

按：劉完素認(rèn)為消渴為“燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理怫郁結(jié)滯，致密壅塞”，治療既要“除腸胃燥熱之甚”，又要“使道路散而不結(jié)”。此方看似小承氣湯，但其用量用法均有別，方后特別注明“微利之為效，不可多利”，足見其用意不在于瀉下燥屎，而在于開啟郁閉，解除燥熱。大黃用量獨(dú)重，突出其通下開玄與泄熱開玄之功，輔以厚樸、枳實(shí)之理氣開玄，使三焦腸胃之腠理（玄府）開通，氣機(jī)通暢則郁熱自散，津液布散則燥渴可除，體現(xiàn)了河間治消渴的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。 

 4.治婦人血枯 

 川大黃，上為末，醋熬成膏，就成雞子大，作餅子。酒磨化之。［《儒門事親·世傳神效諸方》］ 

按：婦人血枯經(jīng)閉，不用養(yǎng)血之品，而以一味大黃為治，可見此證并非單純血虛，應(yīng)有瘀血阻滯，胞宮玄府閉塞。張子和應(yīng)用大黃活血通經(jīng)，體現(xiàn)了以通為補(bǔ)的治療思想，正所謂“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉”。 

 5.治外障 

 眼被誤刺，血灌瞳仁外障，沒藥二兩，血竭一兩，大黃一兩半，芒硝一兩半。為細(xì)末，每用一錢，以熱茶調(diào)下，食后服。［《秘傳眼科龍木論·卷五》］ 

按：眼被誤刺，眼內(nèi)血絡(luò)受損，血液灌于瞳仁之中，而致外障。法當(dāng)開通眼竅玄府，行血祛瘀，解除怫郁。方中沒藥、血竭活血開玄，芒硝通下開玄，大黃則兼而有之，使瘀血有路可出，而外障可愈。 

巴豆（霜）

 本品為大戟科植物巴豆的成熟果實(shí)。辛，熱。有大毒。歸胃、大腸經(jīng)。功效攻下冷積，逐水退腫，祛痰利咽，外用蝕瘡。用于寒積便秘，臌脹腹水，喉痹痰阻，惡瘡疥癬，疣痣。用量0.1～0.3g，入丸、散。外用適量。多制成巴豆霜，以減其毒性。孕婦及體弱者忌用。不宜與牽牛子同用。 

 【藥論鉤玄】 

 《神農(nóng)本草經(jīng)》：“破癥瘕結(jié)聚，堅(jiān)積，留飲痰癖，大腹水脹，蕩滌五臟六腑，開通閉塞，利水谷道，去惡肉?！?nbsp;

 《本草備要》：“辛熱有大毒。生猛而熟少緩?？缮山?，能止能行，開竅宣滯，去臟腑沉寒，最為斬關(guān)奪門之將。破痰癖血瘕，氣痞食積，生冷硬物所傷，大腹水腫，瀉痢驚癇，口[插圖]耳聾，牙痛喉痹?！?nbsp;

 《蠢子醫(yī)·巴豆贊》：“上下飛行常自在，左右周流恒貫穿。世上不知此味好，恒以大黃為主權(quán)。豈知大黃行火不行寒，寒癥用它腹塞磚。巴豆行寒兼行火，表里周流到處安……病在上焦恒有痰，使它化痰最娟娟。病在上焦恒有滯，使它導(dǎo)滯亦便便。但在上焦宜用少，毫厘絲忽便通宣。病在中下能消積，或寒或火皆安然。胃中虛寒莫多用，肝中有滯它為先。只要多加平肝藥（巴霜加入群藥之中，以為丸散），一切百病無不痊。我用此藥號無敵，天下因此稱為仙，豈知神仙原自巴豆得，不用巴豆亦枉然?！?nbsp;

 【現(xiàn)代研究】 

 本品主含巴豆油，其中含巴豆油酸、甘油酯、巴豆醇二酯和多種巴豆醇三酯。還含巴豆毒素、巴豆苷、蛋白質(zhì)、生物堿、β-谷固醇及黃酮類等。本品有鎮(zhèn)痛、抗菌、催吐、促血小板凝集作用，并能刺激腸黏膜發(fā)炎，分泌增加，促進(jìn)蠕動(dòng)，0.5～3小時(shí)產(chǎn)生劇烈腹瀉腹痛，伴有里急后重。巴豆油及巴豆提取物對小鼠多種癌有明顯的抑制作用。 

 【開玄特點(diǎn)】 

 巴豆味甚辛散，氣甚熱烈，性甚剛猛，能通宣、涌泄壅滯，兼有通下開玄與溫通開玄之功。其藥力峻猛，有斬關(guān)奪門之能。清·龍之章稱其“上下飛行常自在，左右周流恒貫穿”，并認(rèn)為其開通之力勝于大黃：“大黃行火不行寒，寒癥用它腹塞磚。巴豆行寒兼行火，表里周流到處安?！保ā洞雷俞t(yī)·巴豆贊》） 

 巴豆開玄應(yīng)用突出在開玄通竅、開玄達(dá)神方面，用于玄府官竅閉塞引起的耳聾、喉痹、口噤不開等癥及神昏閉證急救。據(jù)歷代醫(yī)籍記載，巴豆用于中惡神昏急癥，確能起到斬關(guān)奪門的作用。外邪、郁火、痰濁、瘀血，均可閉郁玄府，玄府郁閉則使得氣血津液輸布滲灌失常，而變生諸病。故巴豆之運(yùn)用并不限于開閉救急。同時(shí)巴豆尚有峻下逐水、祛痰利咽的功效，能起到祛邪以間接開玄的作用。但因巴豆有大毒，臨床多制霜使用，且只宜小劑量，或以丸劑減緩藥性。正如《本草匯言》所言：“即有萬不得已之急證，欲借其辛烈攻沖，開通道路之力，必須煮熟，壓令油凈，入厘許即止，不得多用?！?nbsp;

 【開玄舉隅】 

 1.治猝死及感忤，口噤不開 

 巴豆（去心皮，熬）、干姜、大黃各等分。為末，服如大豆許二枚，以水三合和之。腹脹煩熱復(fù)飲水，能多飲益佳。［《外臺秘要·猝死方》］ 

按：感忤，即中惡之類，大約與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暈厥、休克相似，當(dāng)屬神昏閉證。不正穢濁惡氣犯人，閉遏玄府，竅閉不開，神機(jī)閉郁，腑氣不通，“令人心腹絞痛脹滿，氣沖心胸，不即治，亦殺人”（《肘后備急方》）。此方即三物備急丸，巴豆與大黃共奏通腑啟閉之功，并帶領(lǐng)干姜，借其辛熱之性，促進(jìn)心腦玄府暢通，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。用于玄府閉塞，神昏閉證急救能收奇效，但藥性峻猛，正如汪昂所言：“三藥峻厲，非急莫施，故曰備急?！?nbsp;

 2.治纏喉風(fēng)，急喉痹 

 白礬三錢，巴豆（去殼分六瓣）三枚。上藥于鍋內(nèi)熬化，候干去巴豆，取礬為細(xì)末。每用少許吹喉中。［《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·咽喉門》］ 

按：急喉痹，多是風(fēng)痰、毒熱蘊(yùn)結(jié)喉間，以致喉關(guān)不利，吞咽困難，胸悶氣憋。蓋因痰熱蘊(yùn)結(jié)，喉間玄府內(nèi)閉，則熱郁化火成毒而致。此以巴豆辛熱開宣，率領(lǐng)白礬散結(jié)祛痰，以奏開玄瀉火之效。 

 3.治耳聾 

 菖蒲根一寸，巴豆（去皮心）一粒。上藥搗為細(xì)末，作七丸，綿裹，臥即塞耳，日塞一丸。［《肘后備急方·治卒耳聾諸病方》］ 

按：耳聾一病，虛證居多，實(shí)證亦不少。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出：“聽?wèi)粜]絕，而耳聾無所聞”。故對于實(shí)證耳聾當(dāng)以開發(fā)玄府，宣通耳竅為主。用巴豆、菖蒲，雖是外用塞耳，其理亦然。臨床上，針對突發(fā)性耳聾，多為外感，或是邪熱蒙蔽耳竅，可適當(dāng)選用辛散藥以開玄聰耳。 

 4.治咳嗽不已，日久年深 

 羌活、獨(dú)活（各一分），巴豆（三十粒，不去皮，半夏三十個(gè)，同入瓶內(nèi)，鹽、泥固濟(jì)，炭火三斤煅，取出，入前二味），同杵為末，煉蜜為丸如桐子大，每服一丸。［《博濟(jì)方·嗽喘》］ 

按：本例應(yīng)為久嗽實(shí)證，因風(fēng)寒、痰濁閉郁玄府，壅遏氣道而致。《明醫(yī)雜著·論咳嗽證治》曰：“久?。人裕┍銓偬摗儆?，氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血，兼郁則開郁。”故本例當(dāng)以除痰飲而開玄解肺氣之郁為治法。巴豆“稟陽剛雄猛之性”，配合半夏，滌痰而開玄解除肺氣閉郁，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能，方中二活發(fā)散開玄，協(xié)同增效，共同起到化痰、開玄、解郁的作用。