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1 房顫的診斷與分類 單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥ 30 s）或 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥ 10 s）顯示 P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f 波）、RR 間期絕對(duì)不規(guī)則即可診斷為房顫。 根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫（見表 1）。 表 1. 房顫的分類  注：房顫為心房顫動(dòng)；a 包括房顫自行終止或干預(yù)終止 2 房顫的主要臨床表現(xiàn) 房顫最常見的癥狀為心悸、活動(dòng)耐力下降和胸部不適，部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加（心房利鈉肽分泌增多所致）等癥狀。 房顫癥狀的嚴(yán)重程度在個(gè)體間差別很大，部分患者可因癥狀不特異或較輕而逐漸耐受，約 1/4 的患者自述無癥狀。血栓栓塞或心衰等并發(fā)癥也可為房顫首發(fā)表現(xiàn)。 房顫患者的主要體征包括心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀等。 3 房顫的篩查 房顫的篩查策略包括機(jī)會(huì)性篩查（指全科醫(yī)師對(duì)因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進(jìn)行房顫篩查）和系統(tǒng)性篩查（指對(duì)高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫篩查）。 基于目前的證據(jù)，該指南推薦，對(duì)于年齡 ≥ 65 歲的人群，在就醫(yī)時(shí)可考慮通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查；年齡 ≥ 70 歲的人群，可考慮通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行房顫的系統(tǒng)性篩查（見表 2）。 表 2. 房顫篩查  注：房顫為心房顫動(dòng)；CIED 為心臟置入式電子裝置；AHRE 為心房高頻事件；TIA 為短暫性腦缺血發(fā)作 4 房顫的卒中預(yù)防 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHA2DS2?VASc 評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。其中，年齡是卒中的重要影響因素。考慮到亞洲房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的年齡閾值更低，該指南采用 CHA2DS2?VASc?60 評(píng)分（見表 3）。 表 3. CHA2DS2?VASc?60 評(píng)分
注：心衰為心力衰竭，HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF 為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF 為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)；1 mmHg = 0.133 kPa  出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍推薦 HAS?BLED 出血評(píng)分（見表 5）。HAS?BLED 評(píng)分 ≤ 2 分為低出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分 ≥ 3 分時(shí)提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評(píng)分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不能作為使用 OAC 的禁忌。 表 5. HAS?BLED 評(píng)分  注：INR 為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，AST 為谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALT 為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALP 為堿性磷酸酶；a 大出血為任何需要住院治療和（或）導(dǎo)致血紅蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要輸血的出血（除外出血性卒中）；b 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)未在 HAS?BLED 評(píng)分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；c 嚴(yán)重血小板減少未在 HAS?BLED 評(píng)分原始研究提及，血小板計(jì)數(shù) < 50 × 10?/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10?/L 需要多學(xué)科評(píng)估；1 mmHg=0.133 kPa 5 房顫的節(jié)律控制及心室率控制  圖 1. 房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程 01 節(jié)律控制 早期研究中節(jié)律控制措施只有 AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮與索他洛爾占全部 AAD 的 2/3 以上，AAD 不良反應(yīng)可能抵消了維持竇性心律的獲益。 而在 EAST?AFNET 4 研究中，節(jié)律控制手段更加先進(jìn)，AAD 應(yīng)用更加合理，最主要的 AAD 為氟卡尼、胺碘酮和決奈達(dá)隆，且約 20% 的患者采用了導(dǎo)管消融作為節(jié)律控制策略手段。 安全有效的節(jié)律控制是房顫治療的理想策略。越來越多的研究證據(jù)支持對(duì)于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略。因此，該指南建議診斷 1 年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的患者（包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制以改善預(yù)后（I，B）。 AAD 和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的主要方法。 通過導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制已積累了充分的研究證據(jù)。相比 AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少心血管住院。以導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于 AAD。但導(dǎo)管消融能否改善房顫患者預(yù)后仍缺乏可靠的研究。 表 6. 房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證  02 心室率控制 房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率 ≤ 80 次/min，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 < 110 次/min）和寬松的心室率控制（靜息心率 < 110 次/min）。 房顫患者的初始心室率控制目標(biāo)可設(shè)定為靜息心率 < 110 次/min（IIa，B），若患者癥狀仍持續(xù)，則考慮進(jìn)行更嚴(yán)格的心室率控制。 房顫合并心衰是常見的臨床問題，國際指南對(duì)這類患者的心室率控制目標(biāo)推薦并不一致，建議以心衰癥狀控制滿意為標(biāo)準(zhǔn)。 長期心室率控制的常用藥物包括 β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（ND?CCB）、地高辛以及部分 AAD。選擇流程見圖 2。  HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭，COPD 為慢性阻塞性肺疾病，ND?CCB 為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；a 臨床評(píng)估包括評(píng)估靜息心率，房顫/房撲相關(guān)的癥狀及生活質(zhì)量；b β 受體阻滯劑和 ND?CCB 聯(lián)用有協(xié)同作用，注意避免心動(dòng)過緩，優(yōu)選地高辛和一線藥物中的 β 受體阻滯劑或 ND?CCB 聯(lián)用 （有效期至 6 月 22 日） |
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