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體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，有的患者接受了手術(shù)切除，也有人選擇隨訪觀察。有時(shí)候，他們會(huì)咨詢專(zhuān)家關(guān)于自己的影像資料，而得到的回答是“你的結(jié)節(jié)是早期的，可能是微浸潤(rùn)或原位癌”，這會(huì)讓人非常擔(dān)憂并想趕快進(jìn)行手術(shù)切除。如果患者進(jìn)行了手術(shù)，他們會(huì)拿著病理報(bào)告去咨詢。病理報(bào)告中可能會(huì)寫(xiě)有“原位癌”、“微浸潤(rùn)腺癌”、“浸潤(rùn)腺癌”等診斷結(jié)果，盡管它們都有“癌”字，但它們之間依然存在區(qū)別。肺腺癌是肺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，它已超越肺鱗癌上升到肺癌發(fā)病率第一位。我們通常所說(shuō)的原位癌、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)腺癌代表肺腺癌的不同階段。其實(shí)在原位癌之前，還有一個(gè)狀態(tài)，叫不典型腺瘤樣增生。 
不典型腺瘤樣增生，屬于腺體前驅(qū)病變（不是以前說(shuō)的：肺腺癌的癌前病變），嚴(yán)格意義上講它并不是癌，只是肺泡上皮細(xì)胞的不典型局限性增生，切除后不需要做任何治療。當(dāng)然目前不典型腺瘤樣增生基本都是在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的。術(shù)前考慮的話，基本不會(huì)手術(shù)干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，不典型腺瘤樣增生的結(jié)局有三種。消失變?yōu)檎７谓M織（變老實(shí)了，害的本體一直擔(dān)心受怕）；還有一部分會(huì)逐漸發(fā)展成為原位癌（這需要注意，可能還能變壞）。不典型腺瘤樣增生常在0.5cm以內(nèi)，在CT上的表現(xiàn)一般為純磨玻璃結(jié)節(jié)，鏡下組織學(xué)表現(xiàn)為：肺泡結(jié)構(gòu)完好，
肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性， 核仁缺乏或模糊。所以當(dāng)你發(fā)現(xiàn)特別小的磨玻璃樣結(jié)節(jié)時(shí)不需要太擔(dān)心，只需要定期隨訪即可，說(shuō)不定下一次復(fù)查時(shí)結(jié)節(jié)就不在了。
當(dāng)肺泡上皮細(xì)胞的不典型局限增生繼續(xù)發(fā)展，會(huì)進(jìn)入下一階段，這時(shí)肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)了癌細(xì)胞，但是非常局限，都在肺泡腔內(nèi)，并無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，這時(shí)候我們稱之為原位癌。原位癌是2011年提出的新概念，定義為≤3cm 的單發(fā)腺癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)（附壁型生長(zhǎng)），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉細(xì)胞組成。原位癌細(xì)胞核異型性不明顯，常見(jiàn)肺泡間隔增寬伴纖維化。當(dāng)手術(shù)后看到病理為原位癌時(shí)，恭喜你，說(shuō)明你的肺癌切除就好了，因?yàn)榉伪砥又泻苌儆斜容^粗的血管。換句話說(shuō)因?yàn)檠O少，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及其緩慢，也不考慮有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)切除后就認(rèn)為臨床治愈了，不需要再接受術(shù)后放化療。與不典型腺瘤樣增生相比，原位癌的結(jié)節(jié)可能會(huì)稍微大一些，密度也稍微高一些，關(guān)于原位癌的治療目前還有一定爭(zhēng)議，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)很多原位癌極其惰性，有的原位癌5~10年，甚至20年都不會(huì)有任何變化，所以有部分醫(yī)生建議定期隨訪即可，當(dāng)然也有部分醫(yī)生建議手術(shù)干預(yù)切除，所以患者及家屬也是郁悶，為什么同一個(gè)結(jié)節(jié)，不同醫(yī)生的觀點(diǎn)不同。原位癌又稱為0期癌，不是真正意義的“癌”，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司一般都不將肺原位腺癌列入重疾理賠范疇（還有哪些癌不屬于重疾，保險(xiǎn)公司不予理賠您們知道嗎？）。
在WHO2021年新分類(lèi)，肺原位腺癌已經(jīng)被剔除出肺惡性腫瘤的范疇。原位腺癌和非典型腺瘤樣增生一樣，歸入腺體前驅(qū)病變范疇（也稱為腺體損害前病變），不再稱為浸潤(rùn)前病變。目前ICD10也已經(jīng)將原位癌單獨(dú)出來(lái)。
在第八版的TNM分期中，原位癌專(zhuān)門(mén)定義為T(mén)is，微浸潤(rùn)性腺癌專(zhuān)門(mén)定義為T(mén)1mi，跟大小沒(méi)有關(guān)系。說(shuō)明了原位癌的特殊性（包括微浸潤(rùn)性腺癌，見(jiàn)下面介紹）。
臨床考慮原位腺癌，那么手術(shù)介入的可能性降低。但是在影像表現(xiàn)上，原位腺癌與微浸潤(rùn)性腺癌、浸潤(rùn)性腺癌（主要是貼壁生長(zhǎng)型）有交叉，僅僅通過(guò)磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)推論是肺原位癌還是微浸潤(rùn)癌有一定難度。當(dāng)原位癌繼續(xù)發(fā)展，突破了基底膜，長(zhǎng)出了肺泡腔，就變成為了微浸潤(rùn)腺癌。它開(kāi)始侵犯周?chē)慕M織，只是破壞力較小，一般多局限于5mm之內(nèi)，雖然對(duì)間質(zhì)及血管有侵犯，但往往還不足以造成特別大的影響。所以一般認(rèn)為微浸潤(rùn)腺癌是手術(shù)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。微浸潤(rùn)性腺癌的定義為：≤3cm的單發(fā)腺癌，界限清楚，以附壁型生長(zhǎng)為主，浸潤(rùn)癌形態(tài)應(yīng)為附壁型以外的其他形態(tài)，浸潤(rùn)間質(zhì)最大徑≤5mm，除外脈管侵犯（脈管癌栓）、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險(xiǎn)因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于微浸潤(rùn)性腺癌的診斷，前提是除外肺內(nèi)播散的可能（即肺內(nèi)轉(zhuǎn)移）。在CT片下的結(jié)節(jié)往往變?yōu)榛祀s樣，其中可以看到部分實(shí)性成分，這時(shí)手術(shù)切除后往往也不需要放化療，只要切除的干凈，術(shù)后5年生存率幾乎100%。日本學(xué)者2021年在《Journal of Thoracic Oncology》發(fā)表的一篇文章，研究分析AIS或MIA患者術(shù)后5年以上的預(yù)后。
研究指出：AIS或MIA病例均未觀察到肺癌復(fù)發(fā)。AIS/MIA患者術(shù)后10年疾病特異性生存率為100%/100%，也就是說(shuō)原位腺癌和微浸潤(rùn)性肺腺癌10年0復(fù)發(fā)。雖然不會(huì)復(fù)發(fā)，但原位肺腺癌和微浸潤(rùn)肺腺癌患者的第二原發(fā)癌10年累計(jì)發(fā)生率也達(dá)到了5.6%和7.7%，被查出這兩類(lèi)癌癥的朋友也千萬(wàn)不要因?yàn)榘┌Y不會(huì)復(fù)發(fā)就放松隨訪。
上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院陳海泉教授2022年在《Journal of Thoracic Oncology》發(fā)表的一篇文章，研究顯示肺原位癌與微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后生存情況，指出肺原位腺癌及微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后10年復(fù)發(fā)概率為0。所以說(shuō)如果你肺部的結(jié)節(jié)是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，結(jié)節(jié)切除后，100%不會(huì)復(fù)發(fā)，完全治愈（因?yàn)殡S訪超過(guò)10年，則基本不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)了）。
微浸潤(rùn)癌進(jìn)一步發(fā)展，其對(duì)周?chē)慕?rùn)超過(guò)了5mm，由于有了相對(duì)豐富的血管的供應(yīng)，腫瘤迅速增長(zhǎng)，不僅體積逐漸增大，還有可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。評(píng)估浸潤(rùn)性腺癌的預(yù)后需要看病理亞型、分期、腫瘤分化程度和高危因素。我們以非粘液性腺癌為例。浸潤(rùn)性非黏液性腺癌根據(jù)其生長(zhǎng)方式主要分為5個(gè)亞型：腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁表面生長(zhǎng)，細(xì)胞異型明顯，排列密集（當(dāng)其孤立單純出現(xiàn)，并且≤3cm未出現(xiàn)浸潤(rùn)表現(xiàn)時(shí)稱為原位腺癌）。腫瘤細(xì)胞圍成圓形、橢圓形的腺泡或管狀結(jié)構(gòu)（只有當(dāng)肺泡樣結(jié)構(gòu)消失、腺泡周?chē)霈F(xiàn)間質(zhì)反應(yīng)時(shí)才認(rèn)為腺泡結(jié)構(gòu)）。腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)。缺乏纖維血管軸心的細(xì)胞簇，可漂浮于肺泡腔中也可與肺泡壁相連。腫瘤呈實(shí)性片狀排列，缺乏腺腔、乳頭等結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞內(nèi)可含有粘液。
貼壁型預(yù)后最好，其次是乳頭型和腺泡型，微乳頭型和實(shí)體型預(yù)后較差。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)只要存在有高危侵襲性（實(shí)體型和微乳頭型）大于等于1%時(shí)，其生存期就會(huì)變差，存在高危侵襲性患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）為69.1%、總生存率為（OS）85.9%，而不含高危侵襲性患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為91.5%、總生存率為95.6%。存在高危侵襲性生長(zhǎng)方式的腫瘤也更容易表現(xiàn)出胸膜侵犯、脈管癌栓、氣腔播散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后因素。一個(gè)肺腺癌標(biāo)本中可能含有幾種不同的病理亞型，研究顯示，除了單純貼壁生長(zhǎng)型預(yù)后最好外，病理亞型數(shù)量也是影響早期肺腺癌術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析顯示含2種亞型的預(yù)后最好，4種亞型的預(yù)后最差，含微乳頭和實(shí)體成分是影響早期肺腺癌術(shù)后生存率的危險(xiǎn)因素。以上是2020年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）對(duì)于肺腺癌根據(jù)其生長(zhǎng)方式不同即高危侵襲性生長(zhǎng)方式的種類(lèi)和比例，提出分級(jí)系統(tǒng)： grade 1：貼壁為主，且高危成分占比不超過(guò)20%；grade 2：腺泡或乳頭為主，且高危成分占比不超過(guò)20%；grade 3：任何亞型，合并高危成分占比大于等于20%；高危成分包括微乳頭、實(shí)體、篩狀、復(fù)雜腺體成分。
上圖所示，手術(shù)后的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：grade
1組為92.8%，grade 2組為78.8%，grade 3組為62.4%。5年總生存率，grade 1組為95.7%，grade
2組為86.5%，grade 3組為73.6%。一旦發(fā)展為浸潤(rùn)性肺腺癌，可早期，可晚期，下圖是浸潤(rùn)性癌的TNM第八版分期。第九版將在2024年推出。
從上圖可以看出，浸潤(rùn)性腺癌可以從Ia到IVb期（晚期）。
從上張圖表可以看出，隨著分期越晚，5年的生存率越低。這些病例是在2012年之前完成入組的(或者2012年之前，病例在2007年之前完成入組的)。那時(shí)候CT篩查還沒(méi)普及，臨床發(fā)現(xiàn)的肺癌幾乎都是實(shí)性的、較大的結(jié)節(jié)，治療效果自然要差些。近年來(lái)，肺癌治療的方法取得了很大進(jìn)展，比如靶向治療、免疫治療等。這些治療方法在臨床取得了很好的效果，我們現(xiàn)在采用的治療方法絕對(duì)能取得比上圖還要好的生存率和生存期，等現(xiàn)在的這些治療數(shù)據(jù)總結(jié)出來(lái)，上面那個(gè)5年生存率圖絕對(duì)會(huì)提高很多。分化程度主要分為未分化、低分化、中分化和高分化，分化程度高說(shuō)明癌細(xì)胞跟人體正常細(xì)胞的相似度高，這種情況下癌細(xì)胞的生長(zhǎng)速度要慢，也不容易往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以分化程度高的惡性腫瘤預(yù)后是比較好的。而未分化和低分化的惡性腫瘤，即使發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤處于早期，腫瘤細(xì)胞也是很有可能早就出現(xiàn)了遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，所以即使做了手術(shù)，以后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率也是較高的，而高分化術(shù)后治愈的可能性就比較大。包括胸膜侵犯、脈管癌栓、氣道播散以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。包括臟層胸膜和壁層胸膜，腫瘤侵犯臟層胸膜后更容易發(fā)生胸腔播散，因此術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率增加。如果侵及臟層胸膜，肉眼可見(jiàn)胸膜凹陷，代表已開(kāi)始轉(zhuǎn)移。而胸膜凹陷征陰性，病灶貼近胸膜面，判斷是否胸膜侵犯，主要依賴手術(shù)標(biāo)本彈力纖維染色檢測(cè)，這些方法需要等較長(zhǎng)的時(shí)間，無(wú)法在術(shù)后快速冰凍病理中實(shí)現(xiàn)確診。肺癌術(shù)后分期時(shí)，即使是小結(jié)節(jié)肺癌發(fā)生臟層胸膜侵犯，其腫瘤分期就會(huì)上升，由原來(lái)的T1上升為T(mén)2，這也提示其有較差的生存期。淋巴管和血管統(tǒng)稱脈管，病理報(bào)告若描寫(xiě)有脈管癌栓（或脈管癌栓（+）），說(shuō)明癌細(xì)胞已經(jīng)侵入到癌腫周?chē)难芎停ɑ颍┝馨凸?，管道里有癌?xì)胞栓子，可以隨著血液或淋巴液轉(zhuǎn)移到其他地方，即意味著癌細(xì)胞可能已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，是一種高危因素，需要高度重視。目前研究顯示，脈管癌栓可能與早期肺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。2018年上海胸科醫(yī)院在《lung cancer》發(fā)表了LVI和VPI對(duì)I期肺癌患者的預(yù)后影響。結(jié)果表明：有LVI的患者和沒(méi)有LVI的患者的 5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率 (RFS)為61.2%和 82.0% ；5年總生存率 (OS) 為73.3% 和 88.1%；有VPI患者和沒(méi)有VPI的患者，5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率 (RFS)為70.1% 和 85.9%；5年總生存率 (OS) 為82.3% 和90.0%。研究表明，脈管侵犯(LVI) 和胸膜侵犯 (VPI) 是I 期非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)下圖
STAS即腫瘤經(jīng)氣道（腔）播散。2015年被提出的第四種肺癌的侵襲行為。定義為：微乳頭簇、實(shí)體巢和（或）單個(gè)癌細(xì)胞擴(kuò)散到主要腫瘤邊緣以外（距離至少間隔一個(gè)肺泡腔）的肺實(shí)質(zhì)的氣腔中（肺泡內(nèi)）。研究表明，氣道播散更易發(fā)生在微乳頭型和實(shí)體型肺腺癌。一旦出現(xiàn)STAS現(xiàn)象，說(shuō)明肺癌已經(jīng)出現(xiàn)浸潤(rùn)行為，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床回顧性研究，相同病理級(jí)別的情況下，合并出現(xiàn)STAS的患者預(yù)后較差。
上圖是2020年《Lung Cancer》發(fā)表了氣腔內(nèi)播散（STAS）在IA期部分實(shí)性肺腺癌中的預(yù)后意義。具有STAS的患者和不存在STAS的患者5年無(wú)復(fù)發(fā)率分別為62.4%和97.9%，5年無(wú)病生存率分別為58.5%和97.9%。STAS的存在與年齡較大、男性、腺泡型為主的腺癌含微乳頭型、淋巴血管侵犯和侵襲性病理成分較大有關(guān)。原發(fā)性腫瘤部位不同，不同病人轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也不同，可以根據(jù)解剖位置分為肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)。
N1：同側(cè)支氣管周?chē)埃ɑ颍┩瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累積的。（腫瘤細(xì)胞已播散到身體同側(cè)的鄰近淋巴結(jié)）N2：同側(cè)縱膈內(nèi)（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（腫瘤細(xì)胞播散到更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)，但仍在身體同側(cè)）N3：對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到腫瘤對(duì)側(cè)的淋巴結(jié)，或鎖骨或頸部肌肉周邊的淋巴結(jié)）
總之，浸潤(rùn)性腺癌的跨度很大，在T1期的肺腺癌中，只要貼壁為主型，即grade 1組（影像上表現(xiàn)為磨玻璃密度），基本不可能轉(zhuǎn)移，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及5年的總生存率非常高；有貼壁，即使含高危亞型，也有非常高的5年生存率。除此以外，預(yù)后就比較差，大多數(shù)需要術(shù)后輔助治療。科普知識(shí)，不做為臨床診治依據(jù)。
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