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肺癌手術(shù)后，許多患者和家屬最關(guān)心的莫過于分期如何？治愈率多高？要不要后續(xù)治療？會復(fù)發(fā)嗎等等問題。 對于早期肺癌患者來說，只要及時手術(shù)，大部分是可以得到治愈的，也不需要后續(xù)治療，少部分可能由于有隱藏未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶而發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。決定肺癌復(fù)發(fā)概率很重要的一點是癌細胞的亞型，癌細胞亞型決定著分化程度，體現(xiàn)著惡性程度。今天來聊一聊不同的病理亞型對患者預(yù)后的影響。 首先，我們需要清楚病理亞型是什么？包括哪些亞型？ 腺癌的組織學(xué)類型主要分為原位腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌。這是根據(jù)腫瘤不同的生長階段進行的分型。原位腺癌時期腫瘤沿肺泡壁貼壁生長，無間質(zhì)、血管浸潤。微浸潤性腺癌是指孤立性、貼壁生長方式為主，且浸潤灶≤0.5cm的小腺癌。浸潤性腺癌其浸潤灶＞0.5cm，按分化程度可分為高、中、低分化3類。在主要的病理分型之下，還要根據(jù)腫瘤細胞的具體生長來分亞型，其中原位癌和微浸潤腺癌的病理亞型較簡單，分為非黏液型、黏液型和黏液/非黏液混合型，而浸潤性腺癌則根據(jù)上文所提到的分化程度來區(qū)分病理亞型。 腫瘤細胞的分化程度即腫瘤細胞的成熟度，因為腫瘤細胞或多或少都有向正常細胞分化的特點。腫瘤細胞分化越接近正常細胞，則越成熟，通常稱為高分化，高分化腺癌主要表現(xiàn)為癌細胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有時也沿細支氣管壁，呈鱗屑樣生長。肺泡間隔大多未破壞，肺泡輪廓依然保留。屬于高分化的病理亞型主要為貼壁生長型，若癌細胞以貼壁型生長為主，那么復(fù)發(fā)概率是非常低的，Ⅰ期貼壁型患者的5年無復(fù)發(fā)生存率可達90%。如果腫瘤細胞分化太差與正常細胞相差甚遠就極不成熟，仍保留某些來源組織的痕跡，則稱為低分化，低分化肺腺癌通常無腺樣結(jié)構(gòu)，呈實心條索狀，分泌現(xiàn)象少見，細胞的異型性明顯。屬于低分化的病理亞型主要為微乳頭型、實體型。低分化腫瘤惡性程度高預(yù)后極差。介于高分化和低分化之間的稱為中分化，中分化腺癌根據(jù)腺管、乳頭或黏液分泌等形態(tài)特征，在癌組織中所占的比例又可分為腺泡型、乳頭狀和實體黏液細胞型等亞型。其中，低分化的微乳頭型、實體型往往是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源，而中分化的腺泡型和乳頭型為主的腺癌為中等復(fù)發(fā)風(fēng)險。 不同的病理亞型會有不同預(yù)后嗎？ 大量研究顯示不同的病理亞型與Ⅰ期肺腺癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。在浸潤型肺腺癌的各個亞型中，貼壁狀、腺泡狀、乳頭狀腺癌的預(yù)后相對較好，5 年生存率在83%~90%之間，但微乳頭狀和實性狀腺癌的預(yù)后較差，5 年生存率僅為67%~76%。另外，研究顯示在貼壁狀的腺癌中，貼壁成分占比越高，患者的預(yù)后越好。貼壁型浸潤性肺腺癌是單獨指具有貼壁狀生長方式的浸潤性非粘液腺癌，由于與其他組織學(xué)亞型為主的浸潤性腺癌相比，其預(yù)后較好。 而微乳頭則是具有最高復(fù)發(fā)風(fēng)險的病理亞型。新版WHO提出了關(guān)于微乳頭亞型新的定義，即缺乏纖維血管軸心的乳頭狀簇狀腫瘤細胞，微乳頭結(jié)構(gòu)可與肺泡壁分離和/或鏈接，腫瘤細胞通常小且立方狀，核有不同程度的異型性，微乳頭結(jié)構(gòu)可呈環(huán)狀的腺樣結(jié)構(gòu)，漂浮于肺泡腔內(nèi)，并在其中納入了絲狀微乳頭亞型。因此對于微乳頭亞型的肺腺癌，建議進行根治性肺葉切除。除微乳頭成分外，實體型也是早期肺腺癌患者預(yù)后不良的因素之一。 國際期刊《Thoracic Cancer》發(fā)布的研究證明，即使是僅存在“最小量”的實體/微乳頭 亞型的肺腺癌IA期患者，也可能會發(fā)生侵襲性病理特征和不良預(yù)后結(jié)果。因此，實體/微乳頭亞型是導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果不佳的重要風(fēng)險因素之一，在輔助化療的風(fēng)險評估中，必須要考慮到 實體/微乳頭亞型的存在，即使是最早期的癌癥患者也不能例外。 該文章對 506 名I、II 和 IIIA 期的肺浸潤性腺癌患者的病歷和病理報告進行了回顧性研究。結(jié)果表明，實體/微乳頭亞型存在于 48.8% (247/506) 的患者中?？傮w而言，9.9% (50/506) 的患者以 實體亞型為主，0.2% (1/506) 的患者以 微乳頭亞型為主，25.5% (129/506) 的患者腫瘤中實體/微乳頭的比例在 5% 以下。分析顯示，實體/微乳頭亞型的存在與年齡、男性和吸煙等因素顯著相關(guān)。具有實體/微乳頭型組（S/MP+）患者的腫瘤大?。?.5 [1.0-10.0] cm）顯著大于沒有實體/微乳頭（S/MP-）亞型的患者組（1.8 [0.6-9.0] cm）。同時，S/MP+ 組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頻率更高（28.3% vs 4.6%），胸膜（44.5% vs 21.6%）、淋巴管（25.9% vs 5.8%）和血管（12.6% vs 2.3%）浸潤也更頻繁。 那么極早期含微乳頭成分的肺癌患者該怎么辦？ 按照最新版2021肺癌NCCN治療指南，對I期肺癌患者，無論IA期還是IB期都不推薦術(shù)后化療。但如今也有專家認為，對于IB期的年輕患者，如果存在微乳頭成分及其他高危因素，可以根據(jù)患者意愿和臨床評估進行4次術(shù)后化療。同時，IB期含微乳頭型的患者也可以考慮靶向治療，或者化療后靶向維持治療。至于IA期的含微乳頭成分的患者，由于完整切除后治愈率很高，術(shù)后不建議做任何治療，也不需要使用任何藥物預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，最重要的是術(shù)后的定期復(fù)查，保持健康的生活習(xí)慣，增強體質(zhì)，營養(yǎng)均衡，心態(tài)保持樂觀。 病理亞型對手術(shù)治療有影響嗎？ 答案是肯定的。 淋巴結(jié)清掃是肺癌手術(shù)的一個重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃仍是目前Ⅰ期肺腺癌淋巴結(jié)清掃的標準模式。然而，對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃對患者的預(yù)后無益。且縱隔淋巴結(jié)清掃會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷、乳糜瘺、心房顫動、支氣管殘端缺血、肺組織漏氣等的發(fā)生率的增加，進而導(dǎo)致術(shù)后死亡率的上升。因此在提倡減少手術(shù)創(chuàng)傷的今天， 尋找能準確預(yù)測縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的指標是Ⅰ期肺腺癌淋巴結(jié)清掃方式選擇的關(guān)鍵。 近年來發(fā)表的研究顯示病理亞型能有效預(yù)測縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否。有研究發(fā)現(xiàn)原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁為主的浸潤型腺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對于原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁為主的浸潤型腺癌患者，不進行縱隔淋巴結(jié)清掃或僅進行局限性淋巴結(jié)清掃能取得與系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃相似的預(yù)后。因此，對于病理亞型為原位腺癌、微浸潤腺癌和附壁為主的浸潤型腺癌患者，不進行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是可行的。而對于其他肺腺癌病理亞型，眾多研究顯示微乳頭成分與實性成分的出現(xiàn)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，在有這兩種成分的Ⅰ期肺腺癌患者中，近一半的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著這兩種病理成分的增加和貼壁成分的減少而升高。因此對于有微乳頭成分與實性成分的Ⅰ期肺腺癌，進行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是必須的。  |
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