免疫性血小板減少癥（Primary immune thrombocytopenia，ITP）與橋本甲狀腺炎均為自身免疫性疾病，卻又是兩個完全獨(dú)立的疾病。Crabtree［1］于1975年首次報(bào)道了橋本甲狀腺炎合并免疫性血小板減少的病例，后相繼有學(xué)者分別報(bào)道了橋本甲狀腺炎合并其他自身免疫性疾病如Evans綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等個案，治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、脾切除等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，治療頗為棘手且副作用明顯，目前尚未見中醫(yī)藥治療ITP合并橋本甲狀腺炎的相關(guān)報(bào)道。本案使用柴胡桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯加減方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治愈1例ITP合并橋本甲狀腺炎患者，現(xiàn)報(bào)道以提高臨床對該病的認(rèn)識并為中醫(yī)藥診治該病提供一定的參考。

一、病史資料

1. 一般信息

黃某某，女性，24歲，籍貫：河南商丘，初診日期：2021年7月27日，發(fā)病節(jié)氣：大暑。

2. 病史

主訴：血小板減少3年余

現(xiàn)病史：患者3年余前體檢查血小板偏低（具體數(shù)值不詳），余無其他不適，未予重視。2020年10月復(fù)查血小板18×109/L，至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院住院，查血小板4×109/L，血紅蛋白106 g/L，診斷為“免疫性血小板減少癥”，予地塞米松、重組人白介素-11治療7天后血小板升至370×109/L后出院，院外口服潑尼松（15 mg、bid）3天后自行停藥。2021年5月患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板15×109/L，血紅蛋白99g/L，咖啡酸片（2片 bid）口服治療，期間復(fù)查血小板17×109/L。2021年7月至我院門診就診，以“血小板減少（原因待查）”收入住院治療。

刻下癥：患者神志清，精神可，形體偏胖，面色暗黃，周身無出血點(diǎn)，皮膚散在少量瘀斑，偶有齒衄，納眠可，乏力，小便正常，大便4～5次/日。舌質(zhì)淡、有齒痕，苔白稍厚，脈沉弱。

既往史：牙周炎10余年。

個人史：適齡結(jié)婚，愛人體健。

過敏史：無藥物過敏史及食物過敏史。

月經(jīng)史：月經(jīng)不規(guī)律，21天～數(shù)月一行，量少，無痛經(jīng)。

家族史：父母體健。兄弟姐妹3人，體健。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：135/81 mmHg，HT：160 cm，WT：62 kg，BMI：24.21 kg/m2。形體偏胖，皮膚散在少量瘀斑。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。余查體未見異常。

二、輔助檢查

血常規(guī)示：CRP+，血紅蛋白106 g/L，血小板波動于9～25×109/L，紅細(xì)胞平均體積72.8 fL，平均血紅蛋白量22.0 pg，平均血紅蛋白濃度302 g/L，紅細(xì)胞分布寬度CV18.9%，血小板壓積0.022%，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.3%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.112×1012/L，低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅比率79.7%；血生化示：尿酸399.4 μmol/L，葡萄糖6.46 mmol/L，甘油三酯6.41 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.71 mmol/L，抗鏈球菌溶血素O 417.0 IU/mL，余正常；尿常規(guī)示：尿葡萄糖+4/LP；糖化血紅蛋白測定：糖化血紅蛋白6.6%；糖耐量實(shí)驗(yàn)OGTT（4次）：空腹葡萄糖7.08 mmol/l，超敏胰島素（空腹）56.5 uIU/mL，超敏胰島素（1小時）91.5 uIU/mL，超敏胰島素（2小時）164.0 uIU/mL，超敏胰島素（3小時）177.0 uIU/mL，餐后一小時葡萄糖14.12 mmol/L，餐后二小時葡萄糖15.41 mmol/L，餐后三小時葡萄糖12.49 mmol/L；糖尿病自身抗體定量檢測（發(fā)光法）：抗胰島素自身抗體0.21 COI，抗胰島細(xì)胞抗體（CLIA）0.08 COI，谷氨酸脫羧酶抗體1.26 IU/ml，均未見異常；空腹C肽5.30 ng/mL，偏高；空腹超敏胰島素未見異常；甲功五項(xiàng)示：T3 2.028nmol/L，T4 91.09nmol/L，F(xiàn)T3 6.40 pmol/L，F(xiàn)T4 8.40 pmol/L，TSH 9.8 mIU/L↑；抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）、促甲狀腺素受體抗體TR-AB：甲狀腺過氧化物酶抗體950.0 IU/mL↑，抗甲狀腺球蛋白抗體10.7 IU/mL↑；大便常規(guī)：隱血試驗(yàn)陽性/HP；免疫六項(xiàng)、病原學(xué)、自身抗體、結(jié)明三項(xiàng)：EB病毒殼抗原IgG 陽性（+），EB病毒核抗原IgG陽性（+），余未見異常；TBNK淋巴細(xì)胞亞群測定未見明顯異常；EB病毒、巨細(xì)胞病毒核酸定量檢測：EB病毒DNA（全血）1.34E+03，EB病毒DNA（血漿）、巨細(xì)胞病毒DNA陰性；傳染病篩查+乙肝五項(xiàng)定量：抗乙型肝炎病毒核心抗體（發(fā)光法）0.73［陽性］；HBV-DNA檢測陰性；貧血篩查（缺鐵性）：不飽和鐵鐵結(jié)合率57.81 μmol/L，總鐵結(jié)合力81.51 umol/L，鐵蛋白6.5 ng/mL，余在正常范圍；血栓止血相關(guān)檢測、外周血細(xì)胞形態(tài)及性質(zhì)分析未見異常。胸部正位DR：心肺未見明顯異常。肝膽脾胰、泌尿系彩超：輕度脂肪肝。常規(guī)心電圖檢查：竇性心動過速。骨髓檢查：全片見200個以上巨核細(xì)胞，分類25個，其中幼稚型3個、成熟無血小板形成型19個、成熟有血小板形成型3個，血小板減少，散在分布，考慮免疫學(xué)血小板減少癥。副鼻竇冠狀位平掃：左側(cè)上頜竇炎癥。子宮附件及周圍組織：子宮附件未見明顯異常；甲狀腺及頸部淋巴結(jié)：甲狀腺左側(cè)葉上下徑60 mm，左右徑25 mm，前后徑24 mm，右側(cè)葉上下徑60 mm，左右徑18 mm，前后徑19 mm，峽部7 mm，甲狀腺體積增大并實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變。

三、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)

1. 中醫(yī)診斷

紫癜?。馓摬粩z證）。依據(jù)：患者皮膚可見少量瘀點(diǎn)瘀斑，偶有齒衄，查血小板持續(xù)偏低，故辨病為紫癜病?；颊咂つw瘀點(diǎn)瘀斑，偶有齒衄，面色暗黃，形體偏胖，乏力，眠多，月經(jīng)不規(guī)律、量少、多后錯，舌淡，有齒痕，苔黃厚膩，脈沉、弱，辨證為氣虛不攝證。

2. 西醫(yī)診斷

免疫性血小板減少癥；輕度貧血；慢性牙周炎；2型糖尿??；高脂血癥；亞臨床甲狀腺功能減退癥；橋本甲狀腺炎。依據(jù)：患者青年女性，血小板減少3年余，間斷皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、齒衄，既往激素治療有效，肝脾無腫大，無明顯繼發(fā)因素，結(jié)合骨髓病理診斷結(jié)果，故診斷免疫性血小板減少癥；患者乏力，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，結(jié)合甲狀腺功能檢測及甲狀腺彩超示甲狀腺體積增大并實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變，故診斷橋本甲狀腺炎?；颊咝误w偏胖，空腹血糖7.08 mmol/l，餐后2h血糖15.41 mmol/L；糖尿病自身抗體、抗胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體均未見異常，空腹超敏胰島素未見異常；故診斷2型糖尿病；患者反復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白波動于99～106 g/L之間，故診斷為輕度貧血。患者形體偏胖，甘油三酯6.41 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.71 mmol/L，故診斷高血脂癥；患者既往10年慢性牙周炎病史，請口腔科會診，診斷為慢性牙周炎；患者育齡期女性，形體偏胖，平素月經(jīng)不規(guī)則，查子宮及附件彩超未見異常，經(jīng)陰道超聲檢查提示雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，故診斷多囊卵巢綜合征。

四、干預(yù)措施

患者皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，偶有齒衄，面色暗黃，形體偏胖，眠多，月經(jīng)不規(guī)律、多后錯、經(jīng)量少，乏力。舌淡、邊尖紅、有齒痕，苔黃厚膩，脈沉、弱。辨證為氣虛不攝證，予補(bǔ)中益氣湯加減，根據(jù)出血證中“肝宜補(bǔ)不宜伐”的原則，減柴胡、升麻、陳皮，藥物如下：

黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g、板藍(lán)根10 g、三七粉3 g、白茅根15 g、藕節(jié)炭10 g、薤白10 g、薏苡仁30 g、黃芩10 g、知母10 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g。14劑，水煎服，分3次口服。

西醫(yī)治療方案：1.左甲狀腺素片，50 μg、qd口服；2.二甲雙胍緩釋片，500 mg、bid口服；3.琥珀酸亞鐵片，0.1 g、tid口服4周；4.苯扎貝特，0.4 g、bid口服4周。

2021.08.18二診：患者無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無齒衄，無明顯乏力，月經(jīng)量少，周期延長，余無特殊不適。舌質(zhì)淡紅、舌邊尖紅、有齒痕，舌苔黃厚膩?；颊呤自\單用補(bǔ)中益氣湯加減效欠佳，復(fù)診舌淡紅、邊尖紅、邊有齒痕，苔黃厚膩，考慮患者虛實(shí)夾雜，以虛為本，痰濕之邪為標(biāo)，痰濕郁久化熱，痰熱不除，脾失健運(yùn)，補(bǔ)益之功事倍功半，故二診先予黃連溫膽湯化痰清熱除濕，繼予補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，具體方藥如下：

姜半夏18 g、竹茹12 g、枳實(shí)12 g、茯苓30 g、黃連4 g、陳皮10 g、白術(shù)12 g、炙甘草6 g、薏苡仁30 g、黃芩9 g、白花蛇舌草15 g、生姜5片、大棗12枚、三七粉6 g。7劑，服法同前。黃芪30 g、當(dāng)歸9 g、黨參10 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、炙甘草6 g、薏苡仁30 g、三七粉6 g、白茅根18 g、藕節(jié)炭10 g、黃芩10 g、知母10 g、連翹9 g、白花蛇舌草30 g、大棗6枚。8劑，服法同前。西藥同前。

2021.09.28三診：患者復(fù)查血小板12×109/L，皮膚無瘀斑瘀點(diǎn)，仍月經(jīng)量少，眠多，無口干口渴等，無明顯乏力，余無不適。舌質(zhì)淡、舌邊齒痕明顯，苔白厚膩稍黃，脈沉、弱。辨證為氣不攝血證兼痰濕，予補(bǔ)中益氣湯加減方，減去調(diào)理氣機(jī)升降之柴胡、升麻，著眼于補(bǔ)氣血，忽視了痰濁阻滯于中焦，氣機(jī)不暢。中焦斡旋之機(jī)能受阻，脾之運(yùn)化功能失常，一味補(bǔ)益反而致雍滯，故調(diào)整方案，予柴胡桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯加減，以柴胡桂枝湯調(diào)暢一身之大氣，疏通內(nèi)外（桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)）、表里（小柴胡湯之斡旋樞機(jī)）之氣，同時，《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！?，故同時溫化痰濕，還脾臟以“燥”，使得芪參術(shù)歸等補(bǔ)益之品補(bǔ)得其所，藥物如下：

黃芪15 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g、白術(shù)12 g、黨參10 g、當(dāng)歸12 g、炙甘草6 g、黃芩10 g、大棗6枚、蒼術(shù)9 g、清半夏30 g、北柴胡12 g、桂枝10 g、白芍10 g、知母10 g。14劑，服法同前。

西醫(yī)方面：甲功及血糖等未復(fù)查，苯扎貝特、琥珀酸亞鐵停藥，患者自行停用二甲雙胍緩釋片，囑繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片及二甲雙胍緩釋片。

2021.10.20四診：患者無不適。舌淡紅、有齒痕、較前稍減，苔薄白膩。復(fù)查甲狀腺功能：FT3：2.79，F(xiàn)T4：1.01，TSH：2.67，均正常，血小板17×109/L，甲狀腺外觀無異常，彩超未查，效不更方，繼予前方，加白花蛇舌草30 g。14劑，服法同前。西藥方案同前，建議復(fù)查甲狀腺相關(guān)抗體檢測及甲狀腺彩超。

2021.11.08五診：患者無瘀點(diǎn)瘀斑，月經(jīng)仍量少，色暗，眠多，余無不適。舌淡紅，苔薄黃稍膩，齒痕較前減輕明顯。血常規(guī)：WBC：7.30×109/L，RBC：4.84×1012/L，PLT：39×109/L，HB148 g/L。效不更方，前方繼用14劑。西藥同前。

五、療效轉(zhuǎn)歸

五診后患者中藥守方治療3月，西藥左甲狀腺素鈉片及二甲雙胍緩釋片繼用，患者血小板升至100×109/L以上，甲狀腺功能無異常，達(dá)到臨床痊愈，停止用藥，隨訪復(fù)查血小板持續(xù)大于100×109/L，血糖、甲狀腺功能均在正常范圍。

本案患者為育齡期女性，同時存在免疫性血小板減少癥、橋本氏甲狀腺炎、代謝綜合征、二型糖尿病、多囊卵巢綜合征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治方案需要各種疾病分別診治，不同疾病所用藥物的副作用可能會造成另一種疾病的進(jìn)展。如免疫性血小板減少癥的首選治療方案為糖皮質(zhì)激素，患者同時存在超重、二型糖尿病、代謝綜合征等，糖皮質(zhì)激素可能會造成血糖升高、肥胖等問題，而選擇其他免疫抑制劑則可能影響患者的生育需求。中醫(yī)異病同治則完美的解決了這一難題，辨證論治在此發(fā)揮了絕對的優(yōu)勢。該患者首診辨病為紫癜?。槐孀C為氣不攝血證，治療以補(bǔ)中益氣湯加健脾利濕之品健脾益氣，效欠佳，后以黃連溫膽湯清熱化痰以除邪，繼予補(bǔ)中益氣湯加減健脾益氣養(yǎng)血，效仍欠佳?？紤]補(bǔ)中益氣湯去調(diào)理氣機(jī)升降之柴胡、升麻，著眼于補(bǔ)氣血，忽視了痰濁阻滯于中焦。氣機(jī)不暢，中焦斡旋之機(jī)能受阻，脾之運(yùn)化功能失常，一味補(bǔ)益反而致雍滯，故調(diào)整方案，予柴胡桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯加減，以柴胡桂枝湯調(diào)暢一身之大氣，疏通內(nèi)外（桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)）、表里（小柴胡湯之斡旋樞機(jī)）之氣，同時，《金匱要略》云：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，故同時溫化痰濕，還脾臟以“燥”，使得芪參術(shù)歸等補(bǔ)益之品補(bǔ)得其所?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“營衛(wèi)不行，五臟不通”。樞機(jī)不利，氣化功能失常，氣血運(yùn)行受阻，凝滯不通，痰濕內(nèi)生，則見肥胖。柴胡桂枝湯外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)入至陰，開散胸中大氣，啟樞機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，俾開合之職守，使升降之序恢復(fù)，氣血運(yùn)行通暢。