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《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略解讀》即將全文發(fā)表于《中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)》2021年第1期，敬請期待！
2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略解讀 陳亞紅（北京大學第三醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100191） 基金項目：國家重點研發(fā)計劃“重大慢性非傳染性疾病防控研究”專項課題（2016YFC1304301）；精準醫(yī)學研究專項（2016YFC0903601，2016YFC0901102） 通信作者：陳亞紅 E-mail ：chenyahong@vip.sina.com 【摘要】 慢性阻塞性肺疾?。璺危┤騽?chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2021年修訂版于2020年11月17日發(fā)布，總體來說對于慢阻肺的診斷、評估、個體化治療同GOLD 2020，其最重要的改變是增加了世界衛(wèi)生組織關于中低收入國家慢阻肺篩查干預的基本保健措施，特別增加了第七章“新型冠狀病毒疫情防控期間慢阻肺患者的管理”。本文對新增內(nèi)容進行簡介和解讀。 【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 ；世界衛(wèi)生組織慢阻肺基本篩查干預措施 ；合并癥 ；新型冠狀病毒肺炎 ；遠程醫(yī)療 1998年慢性阻塞性肺疾?。璺危┤騽?chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）啟動，其目標是根據(jù)已發(fā)表的最佳研究結果制訂慢阻肺的管理推薦。第1版慢阻肺診斷、治療及預防全球策略于2001年發(fā)布，并于2006年和2011年[1]分別根據(jù)已發(fā)表的研究進行了全面修訂。GOLD 2011修訂版的修訂分別于2013年1月、2014年 1月、2015年1月和2016年1月發(fā)布，國內(nèi)呼吸領域相關專家亦分別對其進行了解讀[2-5]。2015—2016年，GOLD科學委員會發(fā)現(xiàn)，關于慢阻肺的病理生理、診斷、評估和治療方法有較多新內(nèi)容出現(xiàn)，因此需要進行全面修訂，由寫作委員會制訂各章節(jié)大綱。2016年9月，GOLD科學委員會對各章節(jié)進行審閱，然后送至GOLD委員會之外的10名專家處，提出建議并進行修改。GOLD 2017作為第4次全面修訂，于2016年11月16日在美國費城舉辦的GOLD慢阻肺全程管理會議上發(fā)布，筆者分別對GOLD 2017、GOLD 2018、GOLD 2019、GOLD 2020進行了詳細解讀[6-9]。 2018年GOLD峰會討論認為中低收入國家慢阻肺流行病學和臨床特征數(shù)據(jù)有限，各國之間存在明顯差異，這些國家存在慢阻肺的危險因素，如銷售便宜的煙草產(chǎn)品、室內(nèi)空氣污染等，肺量計測定未得到普及，可及的有質(zhì)量保證的藥物和非藥物治療存在重大問題。GOLD關注個人、社區(qū)、各國政府和國際機構是否高度重視慢阻肺，致力于改善慢阻肺高危人群和慢阻肺患者的健康狀況，無論他們出生于何處，希望盡自己的力量幫助實現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標，減少非傳染性疾病患者的過早死亡，如至2030年將慢阻肺死亡率減少1/3[10-12]。 GOLD 2021是GOLD 2020的修訂版，新增2019年1月至2020年7月的244篇參考文獻，其中24篇來自中國學者的研究，于2020年11月17日發(fā)布[13]?？傮w來說，GOLD 2021關于慢阻肺定義、診斷、評估、初始治療和隨訪期管理與GOLD 2020相同，重要的變化之處在于增加了世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）關于中低收入國家慢阻肺篩查干預的基本保健措施[14]，特別增加了第七章“新型冠狀病毒疫情防控期間慢阻肺患者的管理”。2020年11月18日是第19個世界慢阻肺日，主題為“改善慢阻肺生活，無論何人與何地（Living well with COPD，everybody everywhere）”。本文對GOLD 2021重要更新內(nèi)容進行簡介和解讀。 01 第一章?慢阻肺定義和概述 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021新增影響慢阻肺發(fā)生、發(fā)展的危險因素，包括遺傳易感性、生物燃料與慢阻肺的關系，關注歐洲人群中α1抗胰蛋白酶（αlpha-1 antit-ry-p-sin，AAT）缺乏PiZZ基因型發(fā)生率，提出目前仍然缺乏與生物燃料有關的慢阻肺研究。 1.1?遺傳易感性與慢阻肺 重度AAT缺乏是常染色體共顯性遺傳罕見病，由SERPINA1基因突變所致，主要影響歐洲后裔高加索種族。96%的AAT缺乏患者為SERPINA1 Z突變（Glu342Lys）純合子，表達ZZ基因型（PiZZ），不同研究之間PiZZ基因型百分比差異很大。對20項針對歐洲人群的研究進行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)36 298例（95%CI：23 643～56 594）高風險的PiZZ個體和30 849 709例（95%CI：21 411 293～40 344 496）慢阻肺患者，PiZZ/慢阻肺比率為0.12%（0.08%～0.24%），北歐患病率為1/408，西歐為1/944，中歐為1/1051，南歐為1/711，東歐為1/1274。這些數(shù)據(jù)可能有助于規(guī)劃未來的研究和診斷策略，并使可用的治療資源合理化[15]。 1.2?生物燃料與慢阻肺 木材、動物糞便、農(nóng)作物殘梗、煤炭以明火或在通風功能不佳的爐灶中燃燒，可導致嚴重的室內(nèi)空氣污染。越來越多的證據(jù)表明，烹飪過程中使用的現(xiàn)代和傳統(tǒng)燃料產(chǎn)生的室內(nèi)生物暴露可能使許多發(fā)展中國家女性慢阻肺發(fā)生風險增加。世界范圍內(nèi)近30億人使用生物燃料或煤炭作為主要的烹飪、取暖及其他家務需要的能源，危險人群數(shù)量很大。GOLD 2020引用中國慢性病前瞻性研究項目（簡稱CKB）隊列，對中國280 000名非吸煙成人的調(diào)查顯示，烹飪使用固體燃料與罹患重大呼吸道疾病、死亡的風險更高有關，改用清潔燃料或使用通風爐灶者上述風險較未改用者降低[16]。GOLD 2021提出目前證據(jù)仍然有限，需要進一步研究。 02 第二章?診斷和初始評估 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021慢阻肺的初始評估與GOLD 2020相同，要評價患者的癥狀、氣流受限程度、急性加重發(fā)生風險、合并癥，依據(jù)癥狀、急性加重風險將患者分為A—D組。GOLD 2021參考WHO在基層醫(yī)療中診斷慢阻肺的最低限度干預措施。疲勞、體重減輕、肌肉萎縮和厭食是重度和極重度慢阻肺患者的常見問題。在獲取病史時，抑郁和/或焦慮癥狀值得具體詢問，因為它們在慢阻肺中很常見，并與較差的健康狀況、急性加重風險增加和緊急入院相關。 2.1 WHO關于基層醫(yī)療慢阻肺的診斷方法?GOLD 2021最大的改動是增加了WHO關于“慢阻肺在中低收入國家的必要干預措施建議”。慢阻肺診斷：當患者存在慢性咳嗽、呼吸困難、胸悶或喘息的癥狀時，臨床醫(yī)生應考慮慢阻肺或者哮喘診斷。如果存在下列特征，需要考慮慢阻肺診斷：①既往診斷慢阻肺；②每天吸煙20支以上超過15年；③在封閉空間有長期大量生物燃料暴露史或職業(yè)粉塵接觸史；④40歲以上出現(xiàn)癥狀、慢性病程，進行性加重；⑤表現(xiàn)為慢性咳嗽或咳痰、逐漸出現(xiàn)活動后呼吸困難；⑥癥狀持續(xù)存在，較少發(fā)生日間變異。根據(jù)當?shù)胤谓Y核感染的風險，如果咳嗽持續(xù)2周以上應該懷疑肺結核的可能，并做進一步檢查。為明確診斷，需要測定呼氣峰流速（peak expiratory flow rate，PEFR），在吸入短效β2受體激動劑沙丁胺醇2噴后15 min重復測定，如果PEFR改善＜20%，則考慮慢阻肺診斷可能性大；如果PEFR改善≥20%，則考慮哮喘可能性大。 慢阻肺嚴重程度評估：如果條件允許，測定PEFR和氧飽和度。根據(jù)呼吸困難程度判斷慢阻肺嚴重程度，正?；顒映霈F(xiàn)呼吸困難為中度，休息時出現(xiàn)呼吸困難為重度。 WHO關于慢阻肺的診斷，僅僅是“癥狀提示慢阻肺”，沒有提及常規(guī)肺功能檢查（FEV1/FVC）的診斷標準，如果可能則測定PEFR。PEFR測定所需儀器相對簡單，價格便宜，便于推廣，容易被中低收入國家人群所接受。當然，PEFR用于慢阻肺的診斷，不及常規(guī)肺功能檢查（FEV1/FVC）準確，如有條件，仍建議做肺量計檢查。 2.2?肌肉減少與慢阻肺不良預后?疲勞、體重減輕、肌肉萎縮和厭食是重度和極重度慢阻肺患者的常見癥狀。慢阻肺患者經(jīng)常發(fā)生肌肉減少，但是缺乏系統(tǒng)評估肌肉減少對不良結局的影響。應用美國全國住院患者（nationwide inpatient sample，NIS）數(shù)據(jù)庫[17]分析2011年1月1日至12月31日174 808例慢阻肺急性加重住院患者肌肉減少，發(fā)現(xiàn)有12 977例（7.4%）次要診斷為肌肉減少。與非肌肉減少患者相比，肌肉減少表型院內(nèi)死亡率（14.6%∶5.7%）、住院天數(shù)[（13.3±17.1）d∶（5.7±7.6）d]和每位患者的中位住院費用（$ 13 947∶$ 6610）均顯著增加。多元回歸分析顯示，肌肉減少使死亡率增加111.0%，住院天數(shù)增加68.4%，直接護理費用增加83.7%。慢阻肺急性加重肌肉減少表型患者的院內(nèi)死亡率、住院天數(shù)和醫(yī)療保健費用較高，需要聯(lián)合營養(yǎng)科、康復醫(yī)學科，加強對這些患者的營養(yǎng)評估和康復指導。 2.3?抑郁與慢阻肺急性加重?慢阻肺常合并焦慮和/或抑郁癥狀，在詢問慢阻肺患者病史時需要予以關注，可以采用不同的量表評估焦慮和/或抑郁。醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）包含14個問題，由患者自測，評分為0～21分，界值8分以上診斷抑郁的靈敏度為0.82（95%CI：0.73～0.80），特異度為0.74（95%CI：0.60～0.84）。對英國6家初級保健機構355例慢阻肺患者進行為期12個月的前瞻性隨訪，發(fā)現(xiàn)高齡、有多種合并癥、重度慢阻肺、既往急診就診、抑郁均與未來1年的急診就診和急診入院獨立相關。HADS抑郁評分為4～7分，急診入院率增加2.8倍，而HADS抑郁評分＞8分，急診就診率增加4.8倍[18]。抑郁與較差的健康狀況、急性加重風險增加和急診入院相關，這表明需要在初級保健中評估焦慮和/或抑郁，并采取綜合管理措施，這不僅可以改善患者軀體癥狀，而且可以改善其精神癥狀。根據(jù)疾病嚴重程度，可以采取認知行為治療或藥物干預治療。 03 第三章?預防和維持治療的支持證據(jù) 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021穩(wěn)定期慢阻肺支氣管擴張劑、抗炎藥物的使用原則同GOLD 2020，增加了關于慢阻肺雙支氣管擴張劑、三聯(lián)藥物治療、肺康復等非藥物治療的更多循證醫(yī)學證據(jù)。 3.1 電子煙與肺損傷 電子煙作為戒煙輔助方法，其有效性和安全性仍有爭議。已有電子煙相關肺損傷的報道，長期不良效應（如是否會導致肺癌、慢阻肺發(fā)生風險增加）目前尚無數(shù)據(jù)。電子煙提供了可汽化且可計量的尼古丁，并且對于希望戒煙的人群來說，電子煙可以代替卷煙的使用量，但對于既往從未吸煙的年輕煙民，這種趨勢正在上升。電子煙已有15年的歷史，它不僅包含尼古丁，還包含其他化學物質(zhì)，如植物甘氨酸、丙二醇、各種調(diào)味劑、揮發(fā)性羰基化合物、二乙酰基、活性氧、呋喃酮和金屬，長期使用對健康的影響未知[19 20]。 3.2?疫苗?美國疾病控制與預防中心建議慢阻肺患者如青春期未接種Tdap疫苗（dTaP/dTPa）應該補接種，以預防百日咳、破傷風和白喉的發(fā)生[21]。 3.3?WHO確定了基層醫(yī)療機構中穩(wěn)定期慢阻肺管理的最低限度干預措施?推薦中低收入國家給予慢阻肺患者吸入沙丁胺醇，按需2噴，每日最多4次，如果癥狀繼續(xù)存在，考慮加用低劑量茶堿。如果可能則吸入異丙托溴銨，替代沙丁胺醇，但是該藥價格較昂貴。 充分考慮中低收入國家的國情，WHO方案中的慢阻肺治療藥物都是20世紀應用的呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物。我國各級醫(yī)療機構需要根據(jù)藥物可及性、價格、患者偏好、療效、不良反應等因素為患者制訂合適的治療方案。 3.4?甲基黃嘌呤?在甲基黃嘌呤部分新增了其與常用藥物之間的相互作用，澄清了同類藥物之間的作用差異，明確指出了甲基黃嘌呤與紅霉素（但不是阿奇霉素）、某些喹諾酮類抗生素（環(huán)丙沙星，但不是氧氟沙星）、別嘌呤醇、西咪替?。ǖ皇抢啄崽娑。?、5-羥色胺攝取抑制劑（氟伏沙明）和5-脂氧合酶抑制劑等常用藥物具有顯著的相互作用。 3.5?雙支氣管擴張劑聯(lián)合治療?EMAX研究是一項為期24周的多中心、隨機、雙盲、平行試驗[22]。該研究在全球213個中心開展，入選40歲以上、慢阻肺評估測試（COPD assessment test，CAT）≥10分、中重度慢阻肺，過去1年≤1次中度急性加重，未接受吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）、長效抗膽堿能藥物（long-acting muscarinic antag-onists，LAMA）/長效β2受體激動劑（long-acting β2-agonists，LABA）維持治療，隨機分組，每天1次烏美溴銨/維蘭特羅62.5/25 μg，或每天1次烏美溴銨62.5 μg，或每天2次沙美特羅50 μg。結果發(fā)現(xiàn)，治療第24周使用雙支氣管擴張劑治療的患者FEV1谷值與基線的變化較烏美溴銨增加66 ml（95%CI：43～89），較沙美特羅增加141 ml（95%CI：118～164）。與兩種單支氣管擴張劑相比，雙支氣管擴張劑持續(xù)改善呼吸困難變化指數(shù)[烏美溴銨/維蘭特羅∶烏美溴銨：0.37（95%CI：0.06～0.68）；烏美溴銨/維蘭特羅∶沙美特羅：0.45（95%CI：0.15～0.76）]，且雙支氣管擴張劑聯(lián)合治療顯著降低了首次臨床重要惡化的風險。與長效支氣管擴張劑單一療法相比，長效雙支氣管擴張劑（LABA/LAMA）可改善患者肺功能和臨床癥狀，對于癥狀多、低風險患者，早期使用雙支氣管擴張劑有助于優(yōu)化慢阻肺的治療。 3.6?ICS?GOLD 2021關于慢阻肺患者初始治療需要應用ICS的聯(lián)合治療推薦方案同GOLD 2020，強烈支持：中度急性加重≥2次/年，或因急性加重住院，血嗜酸性粒細胞≥300 cells/μl，既往有哮喘病史或目前合并哮喘；可考慮使用：既往中度急性加重，血嗜酸性粒細胞為100～300 cells/μl；不支持使用：反復發(fā)生的肺炎，血嗜酸性粒細胞＜100 cells/μl，有結核分枝桿菌感染。隨訪期間調(diào)整治療方案，根據(jù)患者呼吸困難和急性加重情況判斷是否需要增加或撤除ICS。 吸煙會導致“類固醇抵抗”，從而降低ICS的作用。一項薈萃分析納入7項研究，關注肺功能下降和急性加重情況。4項研究納入17 892例受試者，使用ICS治療約30個月，與輕度吸煙者相比，重度吸煙者（＞36包年）FEV1下降幅度更大（-75 ml～-22 ml），吸煙者與戒煙者相比FEV1變化從-8 ml到 77 ml。4項研究納入21 270例受試者，觀察52周時慢阻肺急性加重頻率的差異。與既往吸煙者或輕度吸煙者相比，當前吸煙或重度吸煙者的急性加重頻率更高[RR：（0.81～0.99）∶（0.92～1.29）]，吸煙抵消了ICS的治療效果。與輕度吸煙者或既往吸煙者相比，盡管使用ICS治療對重度吸煙者或當前吸煙者急性加重的影響程度較低，但當前吸煙者和既往吸煙者的肺功能和急性加重頻率均可從ICS治療中獲益[23]。 另外有多項研究仍在探索ICS治療與肺癌發(fā)生風險之間是否存在矛盾。對慢阻肺患者進行的幾項觀察性研究報道了不一致的結果：使用ICS治療可以顯著降低肺癌發(fā)生率，也可能是無效的。利用魁北克醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進行的一項納入63 276例慢阻肺受試者的隊列研究結果顯示，相對于未使用ICS，ICS暴露相關的肺癌調(diào)整后風險發(fā)生率為1.01（95%CI：0.94～1.08），ICS使用時間較長（＞4年）的風險發(fā)生率為0.92（95%CI：0.83～1.03），而平均ICS日高劑量（＞1000 μg氟替卡松當量）使用的風險發(fā)生率為1.36（95%CI：1.03～1.81），表明ICS與慢阻肺患者的肺癌發(fā)生率降低無關。因此，進行相關隨機試驗的提議需謹慎考慮[24]。 3.7?三聯(lián)治療?慢阻肺治療的遠期目標是降低死亡率。與單獨使用LABA、LABA/LAMA和LABA/ICS相比，LABA/LAMA/ICS三聯(lián)治療可以改善患者的肺功能和癥狀，并減少急性加重。IMPACT研究是一項為期52周的隨機、雙盲、多中心大型臨床試驗，納入10 355例慢阻肺患者，研究糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏美溴銨（FLU/VI/UMEC）100/62.5/25 μg三聯(lián)治療、糠酸氟替卡松/維蘭特羅（FLU/VI）100/25 μg和維蘭特羅/烏美溴銨（VI/UMEC）62.5/25 μg雙聯(lián)治療的療效和安全性。主要終點為全因死亡率。FLU/VI/UMEC與VI/UMEC比較死亡風險比為0.72（95%CI：0.53～0.99），與FLU/VI比較死亡風險比為0.89（95%CI：0.67～1.16），心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率以及與慢阻肺相關的死亡率均較低。三聯(lián)治療在降低治療期間年中/重度急性加重頻率的主要終點和一系列臨床重要終點（包括肺功能和健康相關生活質(zhì)量）方面均優(yōu)于其他兩類雙聯(lián)治療。 ETHOS研究是一項為期52周的Ⅲ期隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），入選了8509例過去1年中至少發(fā)生1次急性加重的中重度慢阻肺患者，按1∶1∶1∶1比例隨機分配，其中2137例患者吸入布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅320/18/9.6 μg，2121例患者吸入布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅160/18/9.6 μg，2120例患者吸入格隆溴銨/福莫特羅18/9.6 μg，2131例患者吸入布地奈德/福莫特羅320/9.6 μg，均為每日2次。320 μg布地奈德三聯(lián)療法急性加重頻率顯著低于格隆溴銨/福莫特羅（降低24%，95%CI：0.69～0.83）或布地奈德/福莫特羅（降低13%，95%CI：0.79～0.95）。另外，320 μg布地奈德三聯(lián)療法與格隆溴銨/福莫特羅比較死亡風險比為0.54（降低46%，95%CI：0.34～0.87）。在最終獲取數(shù)據(jù)集中（包括99.6%的意向性治療人群），320 μg布地奈德三聯(lián)療法與格隆溴銨/福莫特羅比較死亡風險比為0.51（降低49%，95%CI：0.33～0.80），與布地奈德/福莫特羅比較死亡風險比為0.72（降低28%，95%CI：0.44～1.16）。心血管疾病引起的死亡在320 μg布地奈德三聯(lián)療法與格隆溴銨/福莫特羅組的發(fā)生率分別為0.5%和1.4%。 ETHOS研究和IMPACT研究是2項大型的1年期RCT，在有頻繁和/或重度急性加重病史的有癥狀患者中對比固定劑量吸入三聯(lián)療法與雙聯(lián)治療的療效和安全性。在這2項高質(zhì)量的研究證據(jù)中（ETHOS研究為較高劑量ICS組），三聯(lián)療法組患者死亡率顯著低于雙支氣管擴張劑組。這些患者既往接受過三聯(lián)療法、LABA/ICS或單或雙長效支氣管擴張劑維持治療。進一步的分析或研究可能有助于確定其他特定的患者亞組是否顯示出更大的生存獲益[25-27]。 3.8?β受體阻滯劑?觀察性研究表明，β受體阻滯劑可以降低中重度慢阻肺患者急性加重和死亡的風險，但這些結果尚未在RCT中得到證實。一項RCT研究將532例患者隨機分為美托洛爾組和安慰劑組，患者年齡為（65.0±7.8）歲，F(xiàn)EV1占預計值百分比為（41.1±16.3）%。兩組患者首次出現(xiàn)急性加重的中位時間比較差異無統(tǒng)計學意義（美托洛爾組為202 d，安慰劑組為222 d；95%CI：0.84～1.32），美托洛爾與慢阻肺急性加重導致住院的風險較高有關（HR＝1.91；95%CI：1.29～2.83）。兩組中可能與美托洛爾有關的不良反應發(fā)生率相似，非呼吸性嚴重不良事件的總發(fā)生率也相似。在治療期間，美托洛爾組11例患者死亡，安慰劑組5例患者死亡。在無明確β受體阻滯劑使用指征的中度或重度慢阻肺患者中，與安慰劑相比，應用美托洛爾并不會延長首次急性加重的時間，并且在美托洛爾組急性加重所致的住院更常見。建議選擇性β1受體阻滯劑僅用于治療具有心血管適應證的慢阻肺，而不是僅僅為了預防慢阻肺急性加重[28]。 3.9?吸入技術和藥物依從性?在哮喘和慢阻肺患者中，吸入技術錯誤、藥物不依從是疾病控制欠佳的兩種重要原因，需要多學科團隊進行患者教育。一項薈萃分析納入12項研究，評估藥師主導的干預措施對哮喘和慢阻肺患者吸入技術、藥物依從性的影響，發(fā)現(xiàn)藥師主導的干預措施提高了慢阻肺和哮喘患者的藥物依從性[1.34（95%CI：1.18～1.53）]和吸入技術[1.85（95%CI：1.57～2.17）]，亞組薈萃分析中，僅在慢阻肺患者中發(fā)現(xiàn)藥物依從性顯著改善[1.41（95%CI：1.24～1.61）]。另外一項研究從低收入慢阻肺人群（主要是非裔美國人）中招募了重度慢阻肺患者282例。參與者被隨機分配接受9個月的非醫(yī)療專業(yè)人員的健康指導或常規(guī)護理，研究結果為過去7 d自我報告對吸入藥物的依從性和對操作步驟準確性的觀察。與接受常規(guī)護理的患者相比，在9個月時，接受健康指導的患者自我報告對吸入藥物的依從性天數(shù)更多（分別為6.4 d和5.5 d），并且有更多的患者在最近7 d內(nèi)堅持吸入5 d（90%∶69%），吸入設備的完全掌握（24%∶7%）和掌握基本步驟（40%∶11%）均有顯著優(yōu)勢。由藥師主導的干預措施和健康指導可以改善慢阻肺患者的吸入技術和藥物依從性[29 30]。 3.10?肺康復 3.10.1?經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal therapy，HFNT）?在肺康復方面新增證據(jù)表明，與常規(guī)吸氧相比，在康復訓練過程中給予HFNT可能改善慢阻肺患者的運動耐力，但仍需進一步研究評估。運動訓練期間吸氧可以使慢阻肺患者耐受較高的活動水平，并減輕勞累性癥狀，最終改善其生活質(zhì)量。一項薈萃分析納入18歲以上不符合長期氧療標準的慢阻肺患者，運動訓練持續(xù)時間≥3周，每周至少進行2次訓練。5項RCT符合納入和排除標準，吸氧組能延長恒定功率運動訓練的運動時長，加權平均差異為2.68 min（95%CI：0.07～5.28），平均運動時間由6 min增加至14 min，對照組由6 min增加至12 min。同時，恒定功率運動測試的Borg評分顯著改善加權平均差異為-1.22單位（95%CI：-2.39～-0.06）。一項研究中穿梭步行試驗后Borg評分顯著改善了-1.46個單位（95%CI：-2.72～-0.19），但最大運動量、6 min步行距離、穿梭步行距離、健康相關生活質(zhì)量或氧合狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學意義。表明運動訓練期間吸氧能夠改善慢阻肺患者的運動耐力和呼吸困難癥狀。但根據(jù)GRADE分級，納入研究證據(jù)質(zhì)量較低，需要進一步開展大規(guī)模研究。 通過測量膈肌壓力、呼吸模式和氣體交換等評估，HFNT與無創(chuàng)機械通氣（noninvasive venti-lation，NIV）均能夠不同程度地改善高碳酸血癥患者慢阻肺運動訓練時的呼吸模式，可能在患者的長期治療中發(fā)揮作用。對于低氧血癥性慢阻肺患者，運動訓練可以有效提高運動能力，不同的氧療方式會有區(qū)別。在8家康復醫(yī)院連續(xù)招募171例慢性低氧血癥的慢阻肺患者，HFNT組和文丘里面罩（V-mask）組患者運動能力均顯著提高，6 min步行距離組間差異顯著（平均值：17.14 m；95%CI：0.87～33.43），但兩組患者耐力時間比較差異無統(tǒng)計學意義（平均值：141.85 s；95%CI：-18.72～302.42）。HFNT組在耐力時間訓練和6 min步行距離訓練中達到最小臨床重要差異的患者占比均高于V-mask組。與V-mask比較，HFNT并不能延長耐力時間，但能夠有效增加步行距離。 肺康復的推薦療程至少6周，但在許多國家受到保險公司和/或國家醫(yī)?；鸬南拗?。虛擬肺康復作為代替方式結合或不結合傳統(tǒng)肺康復，可能被一些肺康復項目療程限制少于4周的國家采用。使用非沉浸式虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）訓練的慢阻肺患者與傳統(tǒng)肺康復計劃相結合可能取得更好的效果，從而縮短肺康復項目療程。研究招募106例慢阻肺患者，分別接受傳統(tǒng)肺康復（34例）、VR訓練（34例）以及二者結合的訓練計劃（38例），進行為期2周、每周5次的高強度治療，傳統(tǒng)肺康復計劃包括健身運動、阻抗和放松訓練。Xbox360?和Kinect?Adventures軟件用于下半身和上半身的力量、耐力、軀干控制和動態(tài)平衡的VR訓練。比較三組患者高級體能測驗的差異。結果顯示，傳統(tǒng)肺康復＋VR組患者曲臂、座椅站立、抓背、坐姿伸展、起立行走、6 min步行試驗的訓練結果均優(yōu)于傳統(tǒng)肺康復組。VR組患者曲臂、座椅站立、6 min步行試驗的訓練結果均優(yōu)于傳統(tǒng)肺康復組。結果表明，傳統(tǒng)肺康復計劃結合VR訓練能夠在多方面優(yōu)化訓練結果，是改善慢阻肺患者預后的有效措施[31-35]。 3.10.2?自我管理?因慢阻肺急性加重住院的患者具有較高的再住院率，且生活質(zhì)量降低，改善近期急性加重出院后的慢阻肺患者的長期自我管理對預后的影響有待闡明。240例因慢阻肺住院患者被隨機分為干預組和常規(guī)護理組，護士通過標準化工具為干預組患者及其家庭護理者提供有關慢阻肺自我管理的特殊培訓，培訓為期3個月，并且在出院30 d內(nèi)提供過渡支持。結局指標為6個月時發(fā)生的慢阻肺相關急性護理事件（住院和急診就診）的數(shù)量和圣喬治呼吸問卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）評分。干預組在6個月時與慢阻肺相關急性護理事件的平均數(shù)為1.40（95%CI：1.01～1.79），而常規(guī)護理組為0.72（95%CI：0.45～0.97）。干預組在6個月時SGRQ總得分的平均變化為2.81，而常規(guī)護理組為-2.69。與常規(guī)護理相比，接受特殊培訓并進行長期自我管理的慢阻肺患者在出院后6個月內(nèi)的慢阻肺相關住院和急診就診次數(shù)顯著增加。這些數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)護理相比，近期住院患者的自我管理策略可能導致醫(yī)療資源利用率升高[36]。 3.10.3?針灸?非藥物療法是緩解呼吸困難的有效策略。針灸對緩解早期慢阻肺患者的呼吸困難有效，但對于疾病晚期患者的療效尚未知。一項薈萃分析納入關于針灸和指壓12項研究597例患者（347例慢阻肺、190例晚期癌癥），發(fā)現(xiàn)針灸組患者呼吸困難嚴重程度均顯著改善[10項研究480例患者；標準平均差（standard mean difference，SMD）＝-1.77；95%CI：-3.05～-0.49；P＝0.007；I2＝90%]，與假針灸且治療持續(xù)時間至少3周的亞組比較仍有差異（6項研究302例患者；SMD＝-2.53；95%CI：-4.07～-0.99；P＝0.001；I2＝91%），同時，針灸組患者的運動耐力（6 min步行距離）顯著改善（6項研究287例患者；SMD＝0.93；95%CI：0.27～1.59；P＝0.006；I2＝85%）。在6項研究中有4項研究的針灸組患者生活質(zhì)量得到了改善。針灸可以改善疾病晚期患者的呼吸困難嚴重程度、運動耐力和生活質(zhì)量。但研究本身存在的局限性有待進一步解決[37]。 3.10.4?呼吸支持?NIV能降低慢阻肺患者的死亡率和住院風險，但是家庭NIV與慢阻肺高碳酸血癥的結局之間的關聯(lián)尚不確定。一項薈萃分析納入21項RCT和12項觀察性研究，包含使用家庭NIV超過1個月的伴有高碳酸血癥的51 085例慢阻肺成人患者。與不使用NIV相比，使用雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）的患者死亡（95%CI：-10.29%～-0.76%）和住院風險（95%CI：-49.39%～-21.12%）均顯著降低，且插管需求較少（95%CI：-14.77%～-1.28%）；而使用家庭NIV的患者全因住院率顯著降低（95%CI：0.35～0.71），不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。對于伴有高碳酸血癥的慢阻肺患者，BiPAP能夠降低患者的死亡和住院風險，減少插管需求，家庭NIV能夠降低患者住院率，但二者對患者生活質(zhì)量的改善均不明顯。NIV可降低死亡和住院風險，但最為適合的患者人群[按近期住院史或動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）進行分層]仍有待進一步研究[38]。 04 第四章?穩(wěn)定期慢阻肺的管理 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021藥物治療的初始治療原則和隨訪管理與GOLD 2020相同。將慢阻肺治療推薦方案細化為診斷、初始評估、初始管理、回顧、調(diào)整。起始治療在缺乏高質(zhì)量證據(jù)的情況下，按照ABCD分組進行藥物推薦。隨訪治療不再依據(jù)ABCD分組推薦用藥，而是依據(jù)可治療的特征將患者分為呼吸困難和急性加重兩類進行治療調(diào)整，對于急性加重次數(shù)多的患者同時考慮其血EOS數(shù)量，推薦相應包含ICS的治療。GOLD 2021增加了新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情暴發(fā)流行需要修改肺康復的操作流程，項目的開展應保持社交距離。居家結合遠程監(jiān)督的肺康復訓練方案可能促進患者出院后早期肺康復訓練的開展，同時也更加經(jīng)濟。 4.1 慢阻肺的管理循環(huán) GOLD 2021與GOLD 2020相同，納入了完整的慢阻肺管理流程圖，包括初始評估、初始管理、隨訪評估和隨訪治療調(diào)整，提升了指南的臨床可用性。該管理流程是基于患者癥狀嚴重程度和急性加重風險制訂的，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者病情進行升級或降級治療（圖1）。這些管理建議結合了RCT證據(jù)和專家的臨床經(jīng)驗用以支持臨床決策。
4.2 慢阻肺初始藥物治療和隨訪期藥物治療?同GOLD 2020（圖2、圖3）。
4.3?體育鍛煉?缺乏體育鍛煉與慢阻肺的不良預后相關。但是目前尚無大規(guī)模的基于人群的臨床研究證實體育鍛煉能夠降低慢阻肺急性加重事件發(fā)生風險和死亡率。在美國南加州8家醫(yī)療中心募集2707例有慢阻肺急性加重史的患者，將其隨機分為體育活動干預組和標準治療組，進行為期12個月的隨訪。體育活動干預組根據(jù)患者實際的活動耐受能力行走步數(shù)監(jiān)測，半自動步數(shù)目標推薦，個體化強化及家庭支持；標準治療組僅為常規(guī)管理。評估的主要結局指標包括全因住院率、急診就診率、死亡率，次要結局指標包括體育鍛煉自我報告率、慢阻肺相關的急性加重護理使用率、臨床癥狀、生活質(zhì)量、心血管代謝指標（血壓、糖化血紅蛋白、血脂）等。研究發(fā)現(xiàn)，體育活動干預組和標準治療組患者主要結局指標和次要結局指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。該研究表明，社區(qū)體育鍛煉指導干預措施尚不能改善有慢阻肺急性加重史的患者慢阻肺相關的急性加重護理使用率和生存率[39]。 美國另一項基于網(wǎng)絡技術的體育鍛煉干預措施的前瞻性研究納入穩(wěn)定期慢阻肺患者109例，進行為期15個月的隨訪。將入選患者隨機分為對照組（只有計步器）和試驗組（計步器聯(lián)合網(wǎng)絡反饋、目標設定、疾病教育、社區(qū)干預）。每3個月評估1次急性加重事件，分別于入組時、隨訪6個月、隨訪15個月和干預結束后3個月評估每日步數(shù)計量、健康相關及生活質(zhì)量（health related quality of life，HRQL）、自我效能感。通過研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者急性加重風險較對照組降低（OR＝0.51；95%CI：0.31～0.85），然而兩組患者的年齡、FEV1預計值、行走步數(shù)基線、入組前1年急性加重事件和隨訪持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義[40]。 4.4?居家肺康復與早期肺康復?GOLD明確指出，肺康復訓練作為慢阻肺規(guī)范化管理的一部分，能夠提高患者的活動耐量、改善臨床癥狀及生活質(zhì)量等。但是，對于慢阻肺患者來說，肺康復訓練也是一項不小的經(jīng)濟負擔，慢阻肺康復場所和康復時機一直是研究的熱點。COVID-19暴發(fā)流行導致需要修改肺康復的操作流程，項目的開展應保持社交距離。以家庭為基礎的肺康復計劃與遠程監(jiān)督可能促進出院后更早的隨訪，且可能是高性價比的。澳大利亞一項RCT比較了穩(wěn)定期慢阻肺患者基于康復中心的8周肺康復訓練和基于家庭的新型肺康復訓練的成本效益及效用?；颊叻謩e于計劃開始前、完成時和完成后12個月接受臨床評估，比較了效用[基于SF6D效用評分計算質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adju-sted life year，QALY）]、效益（基于6 min步行距離的變化）和成本（基于醫(yī)療部門和政府數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的康復后1年個人花費）。根據(jù)成本效益及效用分析發(fā)現(xiàn)，居家模式的肺康復訓練在成本效益和效用方面更優(yōu)，成本低效益高占63%，有意愿支付居家肺康復模式占78%。說明基于家庭的新型肺康復訓練可能成為無法參與醫(yī)療中心為基礎康復計劃的慢阻肺患者的一種經(jīng)濟有效的替代模式[41]。 一項分析輕度慢阻肺與家庭肺康復訓練關系的RCT共納入58例輕度慢阻肺患者（FEV1/FVC＜70%；FEV1＞80%預計值），隨機分為家庭肺康復組和標準護理組，進行為期8周的家庭肺康復訓練或標準護理。比較6 min步行距離和改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷（modified version of British Medical Reseach Council dyspnoea scale，mMRC）和慢性呼吸道疾病問卷（chronic respiratory disease questionnaire，CRQ）得分。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的活動耐力、臨床癥狀和生活質(zhì)量均得到改善，但6 min步行距離在干預結束時（MD＝-3 m，95%CI：-64～58）和干預6個月后（MD＝7 m，95%CI：-59～72）并無明顯差異。隨訪6個月后，家庭肺康復訓練患者CRQ中情緒有改善（家庭肺康復組50%，對照組0）。家庭肺康復訓練和標準肺康復訓練均能改善患者的活動耐力、臨床癥狀和生活質(zhì)量，且家庭肺康復訓練更能改善患者的情緒[42]。 一項慢阻肺急性加重后早期肺康復訓練與慢阻肺穩(wěn)定期后進行肺康復訓練的前瞻性研究比較了患者的死亡率、入院率、身體活動能力和生活質(zhì)量。該研究共納入150例因慢阻肺急性加重入院治療的患者。隨機分為出院后2周內(nèi)進行肺康復訓練組和2個月后處于穩(wěn)定期時進行肺康復訓練組。研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定期康復訓練相比，早期肺康復訓練并未延長首次入院時間或死亡時間（HR＝0.79；95%CI：0.47～1.23），慢阻肺評估測試亦無顯著差異（1.43，95%CI：-3.44～0.59）；但是干預2個月后，早期肺康復訓練患者增量往返步行試驗較穩(wěn)定期康復訓練患者明顯改善（33.9 m，95%CI：4.18～63.7）；耐力往返步行試驗具有臨界意義（140 s，95%CI：-2.03～282.76）。在慢阻肺急性加重后早期進行肺康復訓練雖然不能改善患者生存率和住院時間，但是可使慢阻肺患者身體活動能力得到快速改善[43]。 05 第五章?慢阻肺急性加重的管理 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021增加了WHO慢阻肺急性加重的最低限度干預措施，不建議使用降鈣素原（proca-lcit-o-nin，PCT）方案來決定慢阻肺急性加重患者是否應使用抗生素，需要通過嚴謹?shù)姆椒ㄟM行驗證研究。樣本小、患者的異質(zhì)性以及隨訪時間短是目前在解釋HFNT對慢阻肺患者總體價值方面的局限性。病情惡化的原因、嚴重程度、影響、治療和時間進程因患者而異，社區(qū)設施和醫(yī)療系統(tǒng)因國而異。導致短期再入院和全因死亡率增加的反復惡化與急性惡化的首次住院有關。一項系統(tǒng)評價顯示，慢阻肺急性加重患者住院后，合并癥、既往病情加重、住院和住院時間延長是30 d和90 d全因再入院的重要危險因素。此外，與出院后短時間相比，動脈氧飽和度和血氣分析將在長期隨訪方面更精確地決定是否需要長期氧療。 5.1?WHO定義了中低收入國家基層醫(yī)療機構慢阻肺急性加重的最低限度干預措施?如果急性加重有感染的證據(jù)，應給予抗生素治療。嚴重急性加重給予口服潑尼松龍30～40 mg，療程7 d。霧化吸入大劑量沙丁胺醇，或者使用帶有儲物罐的定量吸入裝置（1 h內(nèi)每20分鐘4噴）。根據(jù)需要給予氧療，吸氧濃度控制在24%～28%。 5.2?PCT指導慢阻肺急性加重抗生素使用研究?2020年GOLD報告指出，PCT可以輔助制訂慢阻肺急性加重初始抗生素治療方案。然而，美國一項系統(tǒng)回顧及薈萃分析評估了應用PCT指導慢阻肺急性加重時抗生素處方治療，研究發(fā)現(xiàn)，PCT可以將慢阻肺急性加重患者抗生素使用時間減少2.01 d；但是對住院時間、治療失敗、全因死亡率等臨床預后無明顯影響。然而，慢阻肺急性加重時，大多數(shù)患者血液PCT水平低于使用抗生素的臨界值，而且將PCT作為生物標志物與重癥監(jiān)護病房患者更差的預后相關。此外，根據(jù)補充的敏感性分析（排除高風險偏倚或具有轉換結果值），PCT對RCT中抗生素持續(xù)使用時間的影響無統(tǒng)計學意義（MD＝-1.88 d，95%CI：-3.95～0.19，P＝0.08和MD＝-1.72 d，95%CI：-4.28～0.83，P＝0.19）。目前不推薦應用PCT指導慢阻肺急性加重的抗生素治療，仍需要通過嚴謹?shù)姆椒ㄟM行驗證研究[44]。 5.3?慢阻肺與呼吸支持?越來越多的證據(jù)支持使用HFNT治療急性呼吸衰竭，特別是慢阻肺患者。但是，目前缺乏研究數(shù)據(jù)證明HFNT在穩(wěn)定期慢阻肺患者中的作用。美國一項系統(tǒng)回顧及薈萃分析共納入6項RCT（共339例慢阻肺患者）分析比較了經(jīng)鼻高流量吸入空氣或氧氣與不經(jīng)此設備吸入相同氣體對慢阻肺患者的作用。研究發(fā)現(xiàn)，HFNT可以降低患者長期和短期PaCO2（長期有2項研究，MD＝-3 mmHg，95%CI：-4～-2；短期有2項研究，MD＝-3 mmHg，95%CI：-4～-2）；同時，HFNT可以顯著提高患者的生活質(zhì)量（2項研究，MD＝-5，滿分為100分，95%CI：-8～-2）、降低1年急性加重頻率（1項研究，比率為0.6，95%CI：0.6～0.7）。但研究發(fā)現(xiàn)，HFNT未能顯著改善患者的活動能力及降低住院率和死亡率，但是可以改善呼吸方式。說明HFNT有潛在的降低穩(wěn)定期慢阻肺患者的PaCO2、減少急性加重頻率及改善患者短期和長期生活質(zhì)量的能力，特別是對不能配合NIV的患者，但是這需要更多的研究證據(jù)支持[45]。 5.4?慢阻肺住院患者出院后家庭氧療再評估?慢阻肺急性加重相關低氧血癥通常會隨著時間延長而減輕，當前指南建議，近期出院的進行家庭氧療的患者，未經(jīng)評估低氧血癥就不應更新處方。一項研究納入5家退伍軍人事務部的慢阻肺住院患者，主要結果是在出院90 d內(nèi)通過血氧飽和度監(jiān)測確定家庭氧療再評估的頻率，次要結果包括潛在的有停用氧療指征的患者比例。研究發(fā)現(xiàn)，有43.6%的隊列完成了90 d內(nèi)再評估。根據(jù)Medicare指南，近50%完成重新評估的患者有資格終止治療（43.2%；n＝124/287）；當使用LOTT提供的最新證據(jù)時，大多數(shù)隊列沒有靜息性低氧血癥（84.3%；n＝393/466），可以停止家庭氧療。上述研究說明，慢阻肺出院患者長期家庭氧療的必要性再評估不足，而在研究中完成再評估的人群大多數(shù)沒有靜息性低氧血癥，可以終止家庭氧療，提高家庭氧療的質(zhì)量和價值[46]。 5.5?慢阻肺急性加重出院后再入院危險因素分析?目前研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者急性加重住院治療后再入院率居高不下，患者再入院率與多種因素相關。一項薈萃分析共檢索3533篇論文摘要，最終納入14篇研究共3 792 506例患者。分析發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重患者出院后30 d、90 d再入院率分別為8.8%～26.0%、17.5%～39.0%。其中合并癥、既往急性加重住院史和首次住院時間延長是患者30 d和90 d再入院的主要危險因素。調(diào)整后OR顯示心力衰竭[1.29（1.22～1.37）]、腎衰竭[1.26（1.19～1.33）]、抑郁癥[1.19（1.05～1.34）]和飲酒[1.11（1.07～1.16）]與30 d全因再入院風險增加相關，而女性為保護因素[0.91（0.88～0.94）]。需要深入了解慢阻肺急性加重風險的復雜生物學機制，以便早期識別和管理[47 48]。 06 第六章?慢阻肺合并癥 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021在合并癥方面關注慢阻肺合并肺癌患者的預后和慢阻肺患者的認知功能。 6.1?慢阻肺與肺癌?GOLD 2021增加了慢阻肺與肺癌的新章節(jié)。肺癌死亡人數(shù)超過結腸癌、乳腺癌和前列腺癌的總和，全球每年估計有160萬人死于肺癌。不幸的是，絕大多數(shù)肺癌確診時已處于晚期，導致患者總體存活率很低。因此，初級和二級預防以及早期發(fā)現(xiàn)對于提高患者存活率非常重要。國際癌癥研究機構的GLOBOCAN系列現(xiàn)已統(tǒng)計了27種主要癌癥以及2012年所有癌癥的全球發(fā)病率和死亡率的估計值，總體而言，2012年有1410萬新病例，死亡820萬例。最常見的癌癥是肺癌（182萬例）、乳腺癌（167萬例）和結直腸癌（136萬例）。癌癥死亡的最常見原因是肺癌（160萬例死亡）、肝癌（74.5萬例死亡）和胃癌（72.3萬例死亡）。 有證據(jù)表明慢阻肺和肺癌之間存在聯(lián)系，這一點已經(jīng)在幾項流行病學和觀察性隊列研究中得到了系統(tǒng)的證實。這兩種疾病的共同起源似乎不僅是煙草暴露，遺傳易感性、DNA甲基化的表觀遺傳學改變、局部肺部慢性炎癥和肺修復機制異常也被認為是肺癌發(fā)生的最重要的潛在因素。氣流阻塞的嚴重程度是否與肺癌發(fā)生的更大風險直接或負相關仍存在爭議。肺癌與肺氣腫程度之間的相關性較肺癌與氣流阻塞程度之間的相關性更強，并且在合并診斷為肺氣腫的受試者中觀察到最大的風險。肺癌的最好預防措施（如同對慢阻肺一樣）是預防吸煙，吸煙者應戒煙。幾項涉及使用低劑量胸部CT（low-dose chest computed tomography，LDCT）篩查的研究表明，老年人（年齡55～74歲）、目前吸煙者或在過去15年內(nèi)戒煙且吸煙史至少30包年的人的存活率有所提高。這些研究對美國預防服務工作組（United State Preventive Services Task Force，USPSTF）支持每年進行肺癌篩查的建議具有決定性意義。一些研究表明，如果將年齡、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、氣流阻塞和/或肺氣腫的存在以及肺癌家族史等其他變量添加到目前的篩查標準中，將會提高CT篩查的效率。 在可能的情況下實施篩查計劃可能是有用的，但必須在適當?shù)沫h(huán)境中實施，以避免過度診斷、更高的發(fā)病率和死亡率，以及對良性異常、焦慮和不完全隨訪的不必要診斷程序。另外，丹麥的一項研究表明，作為肺癌篩查計劃的一部分，顯著促進戒煙，以及對不同研究的回顧得出結論，在LDCT篩查期間戒煙可以改善肺活量，減少微結節(jié)。因此，對肺癌和慢阻肺有利。戒煙干預作為CT篩查計劃的一部分可能是有用的（表1）。
鑒于慢阻肺和肺癌的密切關系，一項多中心前瞻性隨訪研究共納入2994例非小細胞肺癌并經(jīng)外科手術切除的患者進行肺功能檢查，以明確是否合并慢阻肺。通過計算總生存率和條件生存率（手術后2年、3年或5年生存可能性）以及肺功能受損程度（FEV1%百分比）建立預后模型。研究發(fā)現(xiàn)無論是否合并慢阻肺，所有患者的總生存率相似。然而條件生存率在隨訪的60個月的每個階段均不同，在24～36個月的生存率差異具有統(tǒng)計學意義。極重度肺功能受損是肺癌合并慢阻肺患者預后不良的危險因素。非小細胞肺癌經(jīng)手術切除后，無論是否合并慢阻肺，總生存率無明顯差異，但是條件生存率并不相同，術后2年合并慢阻肺患者的生存率差異有統(tǒng)計學意義，慢阻肺可被視為預后不良的危險因素，且與肺功能受損的嚴重程度相關[49-68]。 6.2?慢阻肺急性加重與心腦血管疾病死亡率?慢阻肺急性加重可能伴隨心腦血管疾病的惡化。目前研究證明，慢阻肺急性加重患者急性心腦血管疾病發(fā)病率增加。中國臺灣一項前瞻性研究納入慢阻肺患者進行為期13年的隨訪研究，研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺急性加重住院與急性心肌梗死（OR＝1.33；95%CI：1.24～1.43）、缺血性腦卒中（OR＝1.33；95%CI：1.24～1.43）、腦出血（OR＝1.19；95%CI：1.06～1.32）90 d死亡率獨立相關；慢阻肺急性加重住院與急性心肌梗死（HR＝1.23；95%CI：1.19～1.27）、缺血性腦卒中（HR＝1.29；95%CI：1.26～1.33）、腦出血（HR＝1.19；95%CI：1.13～1.26）的總體死亡率相關；且與對照組相比，慢阻肺急性加重的次數(shù)越頻繁，上述心腦血管疾病患者90 d總體死亡風險越高[69]。 6.3?慢阻肺患者高敏肌鈣蛋白濃度與心血管事件及其發(fā)生風險?慢阻肺與心血管事件高風險有關，一項隨機雙盲對照試驗共納入16 485例慢阻肺合并心腦血管疾病或有心腦血管疾病高危因素的患者，將其隨機分為安慰劑組、糠酸氟替卡松吸入組、維蘭特羅吸入組，對其中1599例患者進行血漿高敏肌鈣蛋白檢測。研究發(fā)現(xiàn)，在所有檢測的患者中，1542例（96%）患者的高敏肌鈣蛋白I水平高于檢測極限，在3個月時吸入制劑不影響高敏肌鈣蛋白I的血漿濃度。血漿肌鈣蛋白I濃度處于最高1/5的患者較血漿肌鈣蛋白I濃度處于最低1/5的患者心血管事件的發(fā)生風險更高（HR＝3.7；95%CI：1.3～10.1）、心血管疾病死亡率更高（HR＝20.1；95%CI：2.4～165.2）；相比之下，慢阻肺急性加重頻率沒有明顯差異（HR＝1.1；95%CI：0.8～1.5）。血漿肌鈣蛋白I的濃度與患者心血管疾病發(fā)生和死亡率相關，吸入藥物對肌鈣蛋白的濃度沒有明顯影響[70]。 6.4?慢阻肺與認知損害?認知損害（cognitive impairment，CI）在慢阻肺患者中常見，平均患病率為32%，患病率和嚴重程度因評估類型而異。廣泛的神經(jīng)心理學測試提示高達56%的患者可能患有CI。中國中年慢阻肺患者CI的發(fā)生風險更高，慢阻肺與癡呆的發(fā)展有關。肺功能檢查不同嚴重程度患者都可能患有CI。CI與基本日常生活活動受損相關，并與健康狀況不良有不同程度的相關性。因慢阻肺急性加重住院治療的患者，CI與疾病的嚴重程度和急性加重期間住院時間增加有關，且患者出院后CI難以恢復。與獨立的慢阻肺或CI患者相比，慢阻肺與CI共存的患者呼吸系統(tǒng)相關住院率升高48%，死亡率升高3倍。因此對兩種疾病的規(guī)范化管理尤為重要。CI對慢阻肺患者的健康產(chǎn)生負面影響，低氧血癥和炎癥，生活方式，飲食不足和缺乏體育活動，以及合并癥如阻塞性睡眠呼吸暫停和抑郁，可能會協(xié)同促進慢阻肺患者CI的發(fā)生。慢阻肺合并CI的患者需要額外的幫助應對日常生活、治療依從性及有效的自我管理，個體化的篩查和干預措施可能會改善慢阻肺患者的CI，但這需要進一步研究[71-82]。 07 第七章 新型冠狀病毒疫情防控期間慢阻肺患者的管理 關鍵點：
更新要點： GOLD 2021新增關于慢阻肺和COVID-19的章節(jié)，包括新增的表格（表2和表3）、1個新的圖（圖4）和168篇文獻。SARS-CoV-2大流行引出了許多關于慢阻肺患者管理的問題，以及是否需要對其治療方案進行修改。GOLD科學委員會利用已有的文獻綜述方法，概述了COVID-19大流行期間對慢阻肺患者的管理。
7.1?慢阻肺患者感染SARS-CoV-2的風險?根據(jù)小樣本和不完整共患病數(shù)據(jù)顯示，COVID-19住院患者慢阻肺患病率低于人群患病率，然而大型研究顯示，住院患者慢阻肺患病率高達19%，是COVID-19住院的獨立危險因素（HR＝1.55；95%CI：1.46～1.64）。部分研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺增加重癥或死亡的風險，多種因素造成不良結局風險增加，包括治療依從性差、COVID-19大流行期間難以進行自我管理、獲得醫(yī)療保健的機會有限、呼吸儲備減少。在COVID-19住院患者中，吸煙與疾病嚴重程度和死亡風險相關。綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，慢阻肺患者感染SARS-CoV-2的風險似乎并未顯著增加，但這可能反映了保護性策略的效果，COVID-19大流行期間慢阻肺住院率下降，因COVID-19住院的風險增加，患嚴重疾病和死亡的風險也可能增加。 7.2?SARS-CoV-2的檢測?慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸道癥狀、發(fā)熱或其他提示SARS-CoV-2感染的癥狀，即使癥狀輕微，也應檢測SARS-CoV-2病毒核酸，必要時連續(xù)取樣。如果慢阻肺患者接觸過已知COVID-19感染的人群，應該聯(lián)系自己的醫(yī)療服務人員，確定是否需要進行特定檢測，感染后期可進行抗體檢測。根據(jù)患者年齡、季節(jié)或臨床環(huán)境，除了對SARS-CoV-2進行檢測外，還應對其他呼吸道病原體進行檢測，對疑似復發(fā)或復發(fā)的COVID-19患者應進行重復檢測。 7.3?肺功能檢查?在COVID-19高度流行社區(qū)，肺功能檢查應僅限于緊急或必需檢測以診斷慢阻肺患者，和/或通過肺功能狀態(tài)評估介入治療或外科手術的患者。在可能的情況下，患者應進行SARS-CoV-2的實時熒光定量聚合酶鏈反應（realtime polymerase chain reaction，RT-PCR）測試，檢測呈陽性的患者肺功能檢查通常應該推遲，直至檢測為陰性。當常規(guī)肺活量測定無法使用時，家用PEFR結合患者問卷調(diào)查可用于支持或排除慢阻肺的可能診斷，但其特異性較低。也可以通過電子便攜肺量計，使用視頻技術進行指導。 7.4?支氣管鏡檢查?在COVID-19大流行期間，一些慢阻肺患者可能需要進行診斷和治療性支氣管鏡檢查。PCR檢測陰性可以行擇期支氣管鏡檢查。在COVID-19感染狀況不明的緊急病例中，應將所有病例視為陽性處理，必要時可使用一次性支氣管鏡，工作人員應穿戴個人防護裝備。 7.5?影像學?X線胸片對輕度或早期SARS-CoV-2感染不敏感，不作為無癥狀COVID-19的常規(guī)篩查，可以幫助排除或確診其他疾?。ㄈ绱笕~性肺炎、氣胸或胸腔積液）。床旁肺部超聲也可用于檢測COVID-19的肺部表現(xiàn)。推薦使用CT作為COVID-19診斷和嚴重程度評估的一部分，與非慢阻肺患者相比，合并COVID-19的慢阻肺患者CT結果顯示磨玻璃影、斑片狀影和間質(zhì)異常的發(fā)生率更高。CT的可及性可能受感染控制要求的限制。COVID-19患者深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞的發(fā)生率增加，如果懷疑有肺栓塞，應進行CT肺動脈造影。 7.6?慢阻肺患者的保護策略?慢阻肺患者應采取基本的感染防控措施，包括保持社交距離和洗手，以幫助預防SARS-CoV-2感染。佩戴口罩或面罩可降低感染傳播的風險，即使是重度氣流受限的患者，佩戴外科口罩似乎也不會影響換氣，但N95口罩會對患者產(chǎn)生不利影響，在大多數(shù)情況下，建議使用更寬松的口罩，甚至是面罩。除非必要，否則慢阻肺患者應該避免旅行，必要時補充氧氣。如果FEV1＜50%，mMRC≥3，有急性加重住院史，或需要LTOT或NIV的慢阻肺患者應特別注意加強防護，并開展呼吸康復訓練。應制訂行動計劃，確保食品、藥品、氧氣、支助性保健服務和其他基本必需品的供應。 7.7?區(qū)分COVID-19與慢阻肺的日常癥狀?超過60%的COVID-19患者出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難，通常還伴有發(fā)熱、疲勞、意識模糊、腹瀉、惡心、嘔吐、肌肉疼痛、嗅覺缺失、神經(jīng)功能障礙和頭痛。慢阻肺患者癥狀加重，特別是伴有發(fā)熱、味覺或嗅覺受損、胃腸道不適的患者，需要警惕COVID-19。在SARS-CoV-2檢測呈陽性14～21 d后，僅65%的患者恢復到以前的健康水平，一些患者咳嗽、疲勞和呼吸困難持續(xù)數(shù)周，少數(shù)患者持續(xù)數(shù)月（圖4）。 7.8?COVID-19大流行期間慢阻肺的維持藥物治療?在COVID-19大流行期間，沒有確鑿的數(shù)據(jù)支持改變慢阻肺的維持藥物治療以降低COVID-19發(fā)生風險，或者因為擔心藥物治療可能增加COVID-19發(fā)生風險。同樣，沒有關于激素、長效支氣管擴張劑LAMA或LABA、羅氟米司特、大環(huán)內(nèi)酯在慢阻肺患者中的使用和SARS-COV-2感染的臨床結果/風險的數(shù)據(jù)。因此，慢阻肺患者應該繼續(xù)服用治療慢阻肺所需的藥物。 7.9?霧化吸入治療?氣溶膠療法增加了飛沫的產(chǎn)生和疾病傳播的風險，如有可能，應使用定量氣霧吸入裝置（pressurized metered-dose inhalers，pMDIs）、干粉吸入裝置（dry powder inhalers，DPIs）和軟霧吸入裝置（soft mist inhalers，SMI）代替霧化吸入給藥。避免在其他人在場的情況下使用霧化器，并確保霧化器在開窗或空氣流通的地方使用。接受呼吸支持的COVID-19重癥患者可能需要霧化吸入治療，為了保持呼吸回路的完整和防止病毒的傳播，推薦使用篩網(wǎng)霧化器。 7.10?在COVID-19大流行期間的慢阻肺非藥物治療?在COVID-19大流行期間，慢阻肺患者應繼續(xù)進行非藥物治療?；颊邞撁磕杲臃N流感疫苗，不適合在中心進行康復治療，基于網(wǎng)絡或智能手機的應用程序可能有助于在COVID-19大流行期間支持家庭康復。遵循當?shù)刂笇玫母腥究刂频囊话阍瓌t。 7.11?慢阻肺患者在COVID-19大流行期間的隨訪?為了最大限度地減少SARS-COV-2傳播，盡量減少面對面的訪視，建議使用在線、電話和視頻的遠程咨詢，為患者制訂訪問日程，并提供一個標準化的隨訪清單。 7.12?慢阻肺患者COVID-19的治療?針對COVID-19的臨床試驗集中在抗病毒藥物和抗炎治療上，包括抗病毒藥物remdesivir和用于重癥COVID-19患者的全身激素治療，合并COVID-19的慢阻肺患者應該使用與其他COVID-19相同的治療方案。 7.13?慢阻肺急性加重?預防和治療急性加重是慢阻肺管理的重要目標。COVID-19使預防和管理慢阻肺急性加重面臨困難。冠狀病毒是引起慢阻肺急性加重的呼吸道病毒之一，目前為止，在慢阻肺急性加重患者中尚無中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）、SARS-CoV和SARS-CoV-2感染的報道。如懷疑感染COVID-19，應進行RT-PCR檢測。如果確認COVID-19感染，則無論是否存在慢阻肺，都應進行COVID-19感染的治療。SARS-COV-2感染引起血管損傷、低氧血癥相關的肺炎、凝血障礙、全身炎癥（“細胞因子風暴”）和多器官損傷，這些特征與典型的慢阻肺加重不同。然而，SARS-COV-2感染可能類似于慢阻肺急性加重。與慢阻肺急性加重相比，COVID-19發(fā)熱、厭食、肌痛和胃腸道癥狀更常見，淋巴細胞顯著下降。發(fā)生COVID-19的慢阻肺患者較非慢阻肺患者報告更嚴重的疲勞、呼吸困難和腹瀉。在COVID-19患者中，淋巴細胞和血小板減少，D-二聚體、C反應蛋白、PCT、肌酸激酶、轉氨酶、肌酐和乳酸脫氫酶水平升高與不良預后獨立相關。 7.14?全身激素?對SARS-CoV和MERS-CoV感染患者的觀察性研究提示，全身應用大劑量激素與提高生存率之間沒有關聯(lián)，但可引起骨壞死和病毒清除能力降低等不良反應。在COVID-19感染開始時不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，但下述2種情況除外：成人急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和慢阻肺急性加重。6 mg/kg地塞米松治療10 d可降低有創(chuàng)機械通氣（invasive mechanical ventilation，IMV）或氧療患者的死亡率，甲潑尼龍治療可提高COVID-19合并ARDS患者的生存率，降低COVID-19患者28 d死亡率，特別是未使用有創(chuàng)機械通氣或血管活性藥物支持治療的患者。無論是否有SARS-COV-2感染的證據(jù)，全身激素都應用于慢阻肺加重期，沒有證據(jù)表明激素應用改變對SARS-COV-2感染的易感性或急性加重預后。 7.15?抗生素?如果慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿性痰3種主要癥狀中的2種，包括膿性痰增加，或需要機械通氣，則提示患者需要應用抗生素治療。在COVID-19中很少報告合并細菌感染。然而，COVID-19的嚴重程度增加了并發(fā)感染的風險，有高達46%的樣本檢測到細菌合并感染。在實踐中，大多數(shù)住院患者，特別是重癥患者都接受了經(jīng)驗性抗生素治療。在地方/國家指南的指導下對重癥COVID-19患者使用廣譜抗生素，對臨床懷疑為細菌感染的輕癥COVID-19患者使用廣譜抗生素，發(fā)生COVID-19的慢阻肺患者更經(jīng)常發(fā)生細菌或真菌合并感染。 7.16?肺和肺外并發(fā)癥?ARDS可能是COVID-19的主要病理改變，但COVID-19常見肺外侵犯，并導致發(fā)病率、殘疾率和死亡率升高。腎臟、心臟、神經(jīng)、皮膚、肝臟和胃腸道都可發(fā)生損傷，慢阻肺可加重這些損傷。與肺部病毒載量相比，腎臟、肝臟、心臟和大腦的SARS-CoV-2水平較低，提示這些器官是繼發(fā)性而非原發(fā)性受累。 7.17?抗凝治療?COVID-19可以引起高凝狀態(tài)，盡管使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素預防血栓形成，但ICU和病房患者的靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）形成率仍較預期高出2～4倍。慢阻肺患者發(fā)生VTE的風險增加，因COVID-19住院的患者應接受抗凝治療來預防血栓形成。LMWH較普通肝素更有利于減少工作人員暴露，臨床醫(yī)生應遵循當?shù)氐乃幬镏改稀?/p> 7.18?慢阻肺和COVID-19患者的呼吸支持?COVID-19患者低氧性呼吸衰竭的發(fā)生率約為19%，有20%的患者因嚴重低氧血癥需要呼吸支持，約5%的患者需要住ICU。需要呼吸支持的患者死亡率高，慢阻肺增加呼吸衰竭和ICU住院的風險。在COVID-19導致的中重度低氧性呼吸衰竭住院患者中，IMV使用率存在較大差異（2.3%～33.0%）。HFNT顯著降低了插管率和IMV使用率，對死亡率有不同的影響。對于急性低氧性呼吸衰竭，應優(yōu)先考慮HFNT而非NIV，俯臥位通氣建議用于清醒的非插管低氧血癥患者。慢阻肺急性加重出現(xiàn)呼吸衰竭的患者常用NIV，NIV可能有利于治療合并COVID-19肺炎的慢阻肺患者的呼吸性高碳酸血癥，但其也有可能由于高跨肺壓和潮氣量而加重肺損傷。應密切監(jiān)測HFNT或NIV患者的病情變化，根據(jù)需要及早插管行IMV，并采取保護性肺通氣策略。氧合指數(shù)＜150 mmHg可能是NIV失敗和死亡風險增加的有用指標。只有在其他策略未能達到氧合或通氣目標時，才應考慮體外膜氧合（extracorporeal membrane oxyg-enation，ECMO）。工作人員應該使用合適的個人防護裝備，病毒過濾器安裝在有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣設備的呼氣口，建議使用隔離罩來進一步減少工作人員的接觸。 7.19?康復?患有COVID-19的慢阻肺患者尤其容易發(fā)生營養(yǎng)不良和骨骼肌減少。因此，醫(yī)院治療應包括飲食支持和早期活動。機械通氣、鎮(zhèn)靜、長時間臥床休息可導致創(chuàng)傷后應激障礙，以及呼吸功能下降、認知和精神障礙。老年人和慢阻肺患者更易受到影響。對所有合并COVID-19的慢阻肺患者，特別是病情較重或需要ICU住院的患者，均應進行早期康復，并在出院時、出院后6～8周篩查可康復治療的特征。 7.20?發(fā)生COVID-19的慢阻肺患者的隨訪?輕度COVID-19患者應遵循與慢阻肺患者相同的常規(guī)管理方案，中度COVID-19患者需要更頻繁、更準確地監(jiān)測，并特別注意氧療管理。如果胸部X線異常，在6個月至1年應考慮復查胸部X線或CT。監(jiān)測COVID-19發(fā)病期間/之后發(fā)生的并發(fā)癥。慢阻肺患者發(fā)展為重癥COVID-19的風險更高，可能為“危重疾病”或“慢性危重疾病”的高風險人群。 7.21?在COVID-19暴發(fā)流行限制期間對慢阻肺患者進行遠程隨訪?在COVID-19暴發(fā)流行限制期間，遠程會診是降低冠狀病毒傳播風險的非常好的方式，推動遠程會診而建立的系統(tǒng)有助于提高未來衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率和能力。GOLD 2021提供了指導文件，支持在一級或二級醫(yī)療機構中就診的慢阻肺患者進行遠程交流。該工具包括：①準備遠程訪視；②與患者制訂訪視日程；③無論是面對面訪視，還是通過電話、虛擬/在線訪視，提供一個標準化的慢阻肺患者隨訪清單。應始終遵循良好記錄和臨床實踐的原則：①有尊嚴地對待患者；②尊重他人的隱私權和保密權；③傾聽患者的需求，并以患者的最佳利益為出發(fā)點；④將建議建立在現(xiàn)有的最佳證據(jù)之上。 7.22?分類和優(yōu)先順序?下列情況可考慮遠程隨訪：①患者或護理人員可以清楚地了解病情并提供信息；②定期慢阻肺隨訪或已知疾病隨訪；③醫(yī)療保健專業(yè)人員可查閱醫(yī)療記錄和實驗室檢查結果；④可以獲得處方和藥物，需要時可以安排隨訪期處方藥物。 下列情況應優(yōu)先考慮面對面訪視：①患者和護理人員提供信息有困難；②由于病情嚴重，患者需要立即治療；③患者癥狀變化需要進行鑒別診斷，需要進行體格檢查和/或實驗室檢查；④患者治療必須到醫(yī)院，不能在家治療。 就診的優(yōu)先順序應考慮慢阻肺患者疾病的嚴重程度（癥狀負擔和加重風險）、最近急診和/或入院史、共病、年齡和/或是否獨自在家生活。 7.23?慢阻肺隨訪清單?GOLD 2021第七章列出了慢阻肺隨訪記錄表（表4）。
08 小結 GOLD 2021更新解讀中，筆者有幾點體會： （1）GOLD關注基層慢阻肺的篩查和基本干預措施：2020年9月7日WHO發(fā)布了《用于初級保健的非傳染性疾病基本干預措施》。非傳染性疾病，又稱慢性病，往往持續(xù)時間較長，是遺傳、生理、環(huán)境和行為因素共同作用的結果。非傳染性疾病主要包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾?。ㄈ缏璺魏拖┖吞悄虿?。非傳染性疾病每年導致4100萬人死亡，相當于全球所有死亡人數(shù)的71%。WHO的基本干預措施將有助于提高非傳染性疾病適當醫(yī)療照護的普及。在這份文件中，WHO給出了慢性呼吸道疾病的基本干預措施，旨在為資源有限的中低收入國家提供一個具備性價比和可行性的方案，以便為民眾提供基本的健康相關服務，從而減輕疾病負擔。全球有高達19.5億人口沒有當?shù)芈璺卧\療指南，需要推廣普及慢阻肺基本篩查干預措施。根據(jù)《關于下達2020年公共衛(wèi)生體系建設和重大疫情防控救治體系建設補助資金預算的通知》（財社﹝2020﹞99號）和《關于印發(fā)中央抗疫國債疾控類項目管理工作方案的通知》（國衛(wèi)疾控綜合便函﹝2020﹞91號）的要求，在國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制局的組織領導下，在國家呼吸醫(yī)學中心和中國疾病預防控制中心的技術支持下，由中國基層呼吸疾病防治聯(lián)盟牽頭，基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預能力提升項目目前正在全國31?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）、開展，以使基層醫(yī)療機構能夠提供慢阻肺等常見慢性呼吸疾病的早期篩查、干預和健康管理服務，促進健康中國行動中慢性呼吸疾病防治專項行動目標的實現(xiàn)。 （2）循證醫(yī)學與個體化治療相結合：隨著對慢阻肺發(fā)病機制研究的深入，慢阻肺治療取得了很大進展，臨床醫(yī)生對于慢阻肺管理的信心增強，GOLD慢阻肺治療目標已從過去僅關注改善慢阻肺患者的癥狀轉至同時兼顧短期和長期目標，實現(xiàn)慢阻肺的全程管理。2020年4月，美國胸科學會發(fā)布了慢阻肺的藥物治療臨床實踐指南，以臨床為導向，從證據(jù)出發(fā)，所解決的問題來源于臨床實踐，重點關注對臨床實踐有重要影響的干預與政策，并兼顧實際推薦意見的可行性。由慢阻肺臨床專家、研究學者和方法學家組成的專家組歸納總結了慢阻肺藥物治療中最重要的6個問題，對所有相關研究進行了系統(tǒng)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學PICO（對象、干預、對照、結局）原則和方法，對證據(jù)進行GRADE評級和整合，給出了針對每個問題的推薦建議。2020年歐洲呼吸學會發(fā)布關于慢阻肺ICS撤除指南，建議根據(jù)外周血嗜酸性粒細胞和急性加重史判斷。在慢阻肺治療的新時代，臨床醫(yī)生可選擇的藥物治療方案愈來愈多。通過真實世界的臨床應用研究，使RCT得到進一步驗證，在臨床上為合適的患者選擇合適的藥物提供更多參考依據(jù)。中國慢阻肺指南將進一步結合臨床尤其是基層醫(yī)療實踐，修訂具有中國特色的指南。 （3）新冠病毒疫情防控常態(tài)化與慢阻肺管理：慢阻肺人群是SARS-CoV-2的易感人群之一，而合并慢阻肺也是COVID-19患者進展為重癥的危險因素之一，慢阻肺等多種慢性共病也增加了老年COVID-19患者的死亡風險，慢阻肺患者如何避免感染SARS-CoV-2則顯得尤為重要。慢阻肺患者肺組織表達血管緊張素轉換酶2（angiotensin conv-ert-ing enzyme 2，ACE2）（SARS-CoV-2受體）增加，這為慢阻肺患者可能更容易感染SARS-CoV-2提供了一種機制。慢阻肺患者還表現(xiàn)出內(nèi)皮細胞功能障礙和凝血功能增高的特征，這可能導致COVID-19不良預后的風險增加。在疫情初期制定了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間慢性阻塞性肺疾病醫(yī)療和防范須知》《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間開展肺功能檢查的專家共識》《新型冠狀病毒感染基層防控指導意見（第一版）》等指導文件。疫情期間慢阻肺的管理現(xiàn)狀調(diào)查亦為我們帶來啟示：在未來的慢病管理中將進一步推動包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在內(nèi)的創(chuàng)新管理模式，降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù)，從而減輕社會經(jīng)濟負擔。
主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師。北京大學第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任、科研倫理綜合辦公室主任 研究方向：慢性氣道疾病。 擔任第11屆中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺功能學組副組長，第8～10屆中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會委員，中國基層呼吸疾病聯(lián)盟副主席，《中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)》編委。 承擔多項國家級和省部級科研基金，獲得北京市科技新星計劃支持和教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃。研究結果獲得北京市科技進步三等獎和中華醫(yī)學科技獎三等獎。 |
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