慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）2023年修訂版（以下簡(jiǎn)稱GOLD 2023）于當(dāng)?shù)貢r(shí)間2022-11-14在線發(fā)布[1]。與GOLD 2022相比，GOLD 2023基本框架未變，但新增387篇文獻(xiàn)，在關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）相關(guān)定義、診斷、評(píng)估、初始治療和隨訪期管理等方面均進(jìn)行了重大修訂。本文對(duì)GOLD 2023重要更新內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)介和解讀。

1　定義和概述

本章新增106篇文獻(xiàn)，內(nèi)容被重寫，納入有關(guān)慢阻肺的新背景信息以及術(shù)語(yǔ)，并增加分類學(xué)新策略。

1.1　慢阻肺被重新定義

GOLD 2023與GOLD 2022的慢阻肺定義（英文原文）對(duì)比見(jiàn)圖1。

GOLD 2023的慢阻肺定義：慢阻肺是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，是由于氣道異常（支氣管炎，細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）導(dǎo)致的持續(xù)性（常為進(jìn)展性）氣流阻塞[2]。與既往定義不同之處在于：

（1）定義中刪除了'常見(jiàn)的、可預(yù)防、可治療'的表述，但在正文中保留，這種改變使定義更加簡(jiǎn)明，重點(diǎn)突出了臨床與病理生理學(xué)特點(diǎn)。

（2）增加了'異質(zhì)性（heterogeneous）'，從而凸顯慢阻肺的病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)及臨床表現(xiàn)存在顯著的多樣性及個(gè)體差異。這一點(diǎn)也體現(xiàn)在下文提出的慢阻肺新分類上。

（3）把慢阻肺從稱為'疾?。╠isease）'修訂為'肺部狀態(tài)（lung condition）'。這種改變主要是為了體現(xiàn)慢阻肺的異質(zhì)性。慢阻肺不同階段和表型的多樣性表現(xiàn)，用肺部狀態(tài)表述更為貼切。在GOLD 2023正文中也談到，慢阻肺的早期肺部異常，例如：高分辨CT上顯示的肺氣腫、肺大皰、氣體陷閉，肺功能上表現(xiàn)為'保留比率的肺功能減損（preserved ratio impaired spirometry，PRISm）'，這些狀態(tài)并不符合目前的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可能是慢阻肺前期改變。

（4）將'持續(xù)性呼吸道癥狀'修訂為'慢性呼吸道癥狀'，表明慢阻肺的呼吸道癥狀是慢性狀態(tài)（持續(xù)性、間斷性、不典型或較為隱匿等），而不一定均為'持續(xù)性'。新定義的表述更為嚴(yán)謹(jǐn)。

（5）更準(zhǔn)確地表述了慢阻肺的主要病理改變，即'氣道異常（支氣管炎，細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）'。

（6）刪除了此前關(guān)于慢阻肺病因?qū)W的表述。慢阻肺的病因復(fù)雜，此前GOLD 2022[3]定義的相關(guān)表述'……通常由大量暴露于有毒顆粒物或氣體引起，并受宿主因素（包括肺發(fā)育異常）的影響'顯然不夠全面且過(guò)于簡(jiǎn)化。因此，GOLD 2023并未糾結(jié)于在慢阻肺定義中涵蓋病因?qū)W，而是用'異質(zhì)性'讓讀者意識(shí)到慢阻肺病因的復(fù)雜性與多樣性。

（7）病理生理方面，GOLD 2023用'持續(xù)性（常為進(jìn)行性）氣流阻塞'，體現(xiàn)多數(shù)慢阻肺患者的'氣流阻塞'會(huì)逐漸加重的演變規(guī)律。相比GOLD 2022[3]僅用'持續(xù)性氣流受限'，GOLD 2023的表述更嚴(yán)謹(jǐn)。

1.2　危險(xiǎn)因素

慢阻肺是由基因（G）-環(huán)境（E）在個(gè)體一生（T）中發(fā)生相互作用的結(jié)果，這種相互作用可能損害肺部和/或改變其正常的發(fā)育/衰老過(guò)程[4]。導(dǎo)致慢阻肺的主要環(huán)境暴露是吸煙和吸入來(lái)自家庭、室外空氣污染的有毒顆粒和氣體，但其他環(huán)境和宿主因素（包括肺發(fā)育異常和肺老化加速）也可能起作用[5]。迄今為止的研究發(fā)現(xiàn)與慢阻肺最相關(guān)的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素是導(dǎo)致α-1抗胰蛋白酶缺乏的SERPINA1基因突變（盡管罕見(jiàn)），但其他一些遺傳變異也與肺功能降低和慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，雖然其個(gè)體效應(yīng)很小[6]。

1.3　PRISm

GOLD 2023首次寫入PRISm，即一秒率正?！参胫夤苁鎻垊┖蟮?秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）≥0.7〕但肺通氣功能減損〔吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和/或用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）<80%〕的人群，同時(shí)有肺結(jié)構(gòu)性改變（例如肺氣腫）和/或生理異常（例如過(guò)度充氣、彌散功能降低、FEV1快速下降）。PRISm的患病率為7.1%~20.3%，在當(dāng)前和既往吸煙者中較高，與體質(zhì)指數(shù)（BMI）過(guò)高和過(guò)低均相關(guān)，并且與全因死亡率的增加有關(guān)[7]。然而，PRISm并非總是穩(wěn)定的表型，隨時(shí)間的推移肺功能可轉(zhuǎn)變?yōu)檎；蜃枞詺饬魇芟轠7]。GOLD 2023同時(shí)指出，雖然并非所有PRISm人群最終會(huì)發(fā)展為固定氣流阻塞（慢阻肺），但因其已出現(xiàn)癥狀和/或有功能和/或結(jié)構(gòu)異常，因此該人群應(yīng)被視為'患者'并得到照護(hù)和治療。

1.4　新增慢性支氣管炎（CB）的內(nèi)容

多項(xiàng)針對(duì)慢阻肺患者的大型研究顯示，CB的患病率為27%~35%[8,9,10]，與CB發(fā)病率增高相關(guān)的因素包括男性、年輕人、更高的吸煙量（包年）、更嚴(yán)重的氣流受限、農(nóng)村和職業(yè)暴露。CB的危險(xiǎn)因素除最主要的吸煙外，還包括接觸粉塵、生物燃料、化學(xué)煙霧、室內(nèi)烹飪、取暖燃料和患有胃食管反流（GER）等[8,9,10,11,12,13,14]。

咳嗽和咳痰主要與大氣道黏液分泌有關(guān)，然而，小氣道也會(huì)發(fā)生黏液分泌增加，并且與管腔阻塞有關(guān)，其特征是有呼吸困難但咳嗽、咳痰較少[15,16]。無(wú)CB癥狀的慢阻肺患者也可存在黏液栓的影像學(xué)表現(xiàn)，并與生活質(zhì)量惡化相關(guān)[17,18]。影像學(xué)黏液栓與臨床癥狀（無(wú)CB癥狀）不一致是否代表不同表型需進(jìn)一步研究。

對(duì)于50歲以下的成人，不伴氣流受限的CB是慢阻肺患病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率的早期標(biāo)志[19]。36~43歲存在慢性黏液分泌的吸煙者，氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但戒煙后黏液分泌可恢復(fù)至與從不吸煙者相同的水平[19]。慢性黏液高分泌時(shí)間越長(zhǎng)，F(xiàn)EV1下降越多。然而，慢性黏液高分泌與死亡率之間的關(guān)聯(lián)尚不明確。有研究顯示，在校正呼吸功能損害和吸煙的情況下，黏液分泌對(duì)病死率無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值[20,21,22]；但也有研究表明，痰的產(chǎn)生在預(yù)測(cè)總死亡率和慢阻肺特定死亡率方面具有獨(dú)立作用[23,24,25]。哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)，慢性黏液高分泌人群的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，訪視10年后，有54%的患者死亡與肺部感染有關(guān)[25]。此外，慢性黏液高分泌可引起FEV1下降速率加快、住院次數(shù)增加[26]，伴有嚴(yán)重肺氣腫的患者，合并CB會(huì)增加住院次數(shù)和病死率[27]。PRESCOTT等[25]發(fā)現(xiàn)非阻塞性CB患者的全因及呼吸相關(guān)病死率均增加。綜上，GOLD 2023表明需要關(guān)注CB與慢阻肺的關(guān)系，以及黏液高分泌癥狀對(duì)疾病的影響。

1.5　慢阻肺新術(shù)語(yǔ)和分類策略

慢阻肺傳統(tǒng)被理解為由吸煙引起的單一'疾病'[28]。大部分研究均基于吸煙相關(guān)的慢阻肺發(fā)病機(jī)制，而未能擴(kuò)展到其他已知的可能機(jī)制[4]。因此，將慢阻肺的分類擴(kuò)大到包括非吸煙相關(guān)的類型很重要。GOLD 2023根據(jù)最新的研究更新了背景信息，提出了不同發(fā)病危險(xiǎn)因素的慢阻肺分型和相應(yīng)的新術(shù)語(yǔ)。慢阻肺新分類見(jiàn)表1，包括：（1）遺傳決定的慢阻肺（慢阻肺-G）；（2）肺發(fā)育異常導(dǎo)致慢阻肺（慢阻肺-D）；（3）環(huán)境性慢阻肺：包括吸煙相關(guān)慢阻肺（慢阻肺-C）和生物燃料與污染暴露相關(guān)慢阻肺（慢阻肺-P）；（4）感染導(dǎo)致慢阻肺（慢阻肺-I）；（5）慢阻肺合并哮喘（慢阻肺-A）；（6）不明原因的慢阻肺（慢阻肺-U）。

2　診斷和評(píng)估

本章新增26篇文獻(xiàn)，主要更新內(nèi)容：（1）增加了針對(duì)'篩查和病例發(fā)現(xiàn)'的內(nèi)容；（2）修訂了慢阻肺穩(wěn)定期綜合評(píng)估工具，將C、D組合并為E組，慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者不再根據(jù)癥狀進(jìn)行區(qū)分；（3）更新了慢阻肺篩查及胸部CT應(yīng)用。

2.1　慢阻肺篩查和病例發(fā)現(xiàn)

本部分圍繞不同人群（一般人群、無(wú)癥狀人群、有癥狀/高風(fēng)險(xiǎn)人群），從'成本-效益'角度出發(fā)，闡述了肺功能篩查、病例發(fā)現(xiàn)工具對(duì)慢阻肺診斷率、醫(yī)療行為和預(yù)后的影響。對(duì)于無(wú)癥狀也沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群不推薦做肺功能篩查，而有癥狀或危險(xiǎn)因素者做肺功能篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)病例[29,30]。FEV1和FVC均可預(yù)測(cè)慢性呼吸系統(tǒng)疾病和其他慢性非傳染病的全因死亡率（獨(dú)立于吸煙）[31]，且肺功能異?？勺R(shí)別出肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的吸煙者亞組[32,33]。然而，目前支持人群肺功能篩查（在出現(xiàn)顯著癥狀前得以識(shí)別慢阻肺）指導(dǎo)管理決策或改善疾病預(yù)后的數(shù)據(jù)仍較薄弱。

新型篩查工具包含危險(xiǎn)因素暴露、癥狀、健康資源利用、簡(jiǎn)單的呼氣峰流速測(cè)定，應(yīng)用于中低收入國(guó)家有助于發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者[34,35]。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢阻肺篩查和病例發(fā)現(xiàn)提高了醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診斷率，改變了醫(yī)生的臨床處置，但對(duì)疾病預(yù)后影響的數(shù)據(jù)有限。未來(lái)需要評(píng)估這些工具對(duì)改善醫(yī)生臨床行為、醫(yī)療資源利用和患者預(yù)后的影響，同時(shí)關(guān)注對(duì)于患者是否有可負(fù)擔(dān)、成本-效益比相對(duì)較好的干預(yù)方法。

2.2　慢阻肺穩(wěn)定期綜合評(píng)估

一旦通過(guò)肺功能檢查確診慢阻肺，必須著重評(píng)估以下4個(gè)基本方面從而指導(dǎo)治療：（1）氣流受限的嚴(yán)重程度；（2）當(dāng)前癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度；（3）既往中重度慢阻肺急性加重史；（4）其他疾病的存在和類型（合并癥）。GOLD 2011根據(jù)肺功能（FEV1%指標(biāo)）、癥狀和慢阻肺急性加重史對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺進(jìn)行綜合評(píng)估，提出ABCD分組方法，較之前僅依據(jù)肺功能分級(jí)有很大的進(jìn)步?？紤]到肺功能與慢阻肺患者癥狀、活動(dòng)能力、慢阻肺急性加重等之間的相關(guān)性較弱且使分類復(fù)雜化，GOLD 2017將肺功能分級(jí)從ABCD分組中剝離出來(lái)，綜合評(píng)估僅包含癥狀和慢阻肺急性加重史，以避免用肺功能和慢阻肺急性加重史雙重評(píng)估導(dǎo)致分組混亂，從而在沒(méi)有肺功能檢查的情況下依然能進(jìn)行慢阻肺評(píng)估和治療。GOLD 2023將C、D組合并為E組，將ABCD評(píng)估方法修訂為ABE評(píng)估，對(duì)于慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群不再按照癥狀程度進(jìn)行區(qū)分。這種評(píng)估方法使臨床醫(yī)生對(duì)慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估更簡(jiǎn)單明了，同時(shí)也突出了慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群管理的重要性和緊迫性（圖2）。

2.3　胸部CT在穩(wěn)定期慢阻肺中的應(yīng)用

近年來(lái)，CT檢查普及率越來(lái)越高，為慢阻肺存在的結(jié)構(gòu)病理生理異常提供了大量信息。從臨床角度來(lái)看，肺氣腫的分布和嚴(yán)重程度很容易辨別，可用于肺減容術(shù)（LVRS）或支氣管內(nèi)活瓣（EBV）置入的輔助決策。肺氣腫的存在還與FEV1快速下降、病死率以及肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[36]。此外，約30%慢阻肺患者胸部CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張，并與加重頻率和病死率增加有關(guān)[37]。盡管其他定量CT指標(biāo)的標(biāo)化程度不如肺氣腫定量，但GOLD 2023也提到氣道異常、非肺氣腫氣體陷閉、冠狀動(dòng)脈鈣化、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、骨密度、紋理特征等定量CT參數(shù)與慢阻肺的眾多臨床結(jié)局相關(guān)。最后，GOLD 2023建議對(duì)有反復(fù)慢阻肺急性加重史、癥狀與氣流受限嚴(yán)重程度不符、FEV1低于預(yù)計(jì)值45%同時(shí)伴有顯著過(guò)度充氣或符合肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)的慢阻肺患者，應(yīng)考慮胸部CT檢查（表2）?？梢灶A(yù)見(jiàn)，完善的定量CT參數(shù)體系將在慢阻肺的個(gè)體化診療及評(píng)估中逐漸發(fā)揮重要作用。

2.4　可治療特征

為解決臨床實(shí)踐中慢阻肺的異質(zhì)性和復(fù)雜性，GOLD 2023提出一種基于'可治療特征'的策略[38]。這個(gè)概念類似于中國(guó)醫(yī)生在臨床上常說(shuō)的'治療空間'?？芍委熖卣骺赏ㄟ^(guò)2種方式識(shí)別：基于表型識(shí)別和/或通過(guò)已驗(yàn)證的生物標(biāo)志物〔如血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）〕對(duì)關(guān)鍵的因果通路（內(nèi)型）的深入理解[39]。多種可治療特征可存在于同一患者并自發(fā)地或由于治療而隨時(shí)間變化[40]。GOLD 2023強(qiáng)調(diào)了'持續(xù)性呼吸困難'和'慢阻肺急性加重'兩個(gè)關(guān)鍵的可治療特征在藥物治療后訪視流程中的作用，但還有更多值得關(guān)注和治療的可治療特征，如肺部和肺外特征、行為/社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素等?；?可治療特征'的策略，有望對(duì)每個(gè)患者實(shí)現(xiàn)'量體裁衣式'的診療方案制定，體現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)學(xué)逐漸趨于精細(xì)化。

3　預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)

本章新增了可降低慢阻肺死亡率的治療干預(yù)措施的支持證據(jù)，擴(kuò)充了吸入制劑遞送內(nèi)容，新增了吸入藥物依從性評(píng)估和改善措施，并對(duì)其他治療措施補(bǔ)充了新的證據(jù)。

3.1　降低慢阻肺死亡率的治療干預(yù)措施

GOLD 2023匯總了近年關(guān)于可降低慢阻肺患者病死率的干預(yù)措施的研究報(bào)道，新增了一個(gè)'可降低病死率的藥物與非藥物治療'表格，其中包括：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）+長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）三聯(lián)吸入治療，戒煙，肺康復(fù)，長(zhǎng)期氧療，無(wú)創(chuàng)正壓通氣，肺移植和LVRS。其意義在于提示臨床實(shí)踐中需要關(guān)注'最大限度降低慢阻肺病死率'的問(wèn)題，同時(shí)認(rèn)可了三聯(lián)吸入制劑是唯一可降低慢阻肺死亡率的藥物治療方案。

3.2　疫苗接種

慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)指南接種所有推薦的疫苗。GOLD 2023根據(jù)當(dāng)前美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）指南調(diào)整了對(duì)肺炎鏈球菌疫苗的推薦意見(jiàn)，流感疫苗、新冠疫苗、百白破疫苗接種推薦與GOLD 2022相同。

肺炎球菌疫苗〔肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV20或PCV15）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）〕被獲批用于≥65歲的成人；也被批準(zhǔn)用于患有基礎(chǔ)疾病的19~64歲成人，即取消了接種人群的年齡限制。目前，美國(guó)CDC建議慢阻肺患者接種1劑PCV20；或接種1劑PCV15，隨后序貫接種PPSV23。此外，PCV15、PCV20或PPSV23可以在成人免疫計(jì)劃中與流感疫苗共同給藥[41]?？梢?jiàn)，GOLD 2023對(duì)各類疫苗接種的推薦更趨于積極。

3.3　吸入制劑遞送的相關(guān)問(wèn)題

吸入給藥是慢阻肺治療的核心，目前吸入裝置和藥物種類多，不同的吸入裝置吸入方法不同。超過(guò)2/3的患者在使用吸入裝置時(shí)至少會(huì)犯一次錯(cuò)誤[42,43,44,45]。GOLD 2023重點(diǎn)闡述了'正確使用藥物遞送體系的能力'和'遞送體系的選擇'，包括不同粒徑藥物的呼吸道遞送、沉積及影響因素，以及不同遞送體系（吸入裝置）的影響因素、常見(jiàn)使用錯(cuò)誤及臨床選擇等，并建議從'氣溶膠藥物管理改進(jìn)小組（Aerosol Drug Management Improvement Team，ADMIT）'的網(wǎng)站獲取更多相關(guān)信息?？梢?jiàn)，GOLD 2023對(duì)吸入裝置使用的指引和評(píng)估更為精細(xì)化。

3.4　吸入治療依從性的評(píng)估和改善依從性的措施

這是GOLD 2023的新增內(nèi)容，主要圍繞4個(gè)方面對(duì)吸入治療依從性進(jìn)行了闡述：（1）治療依從性的定義；（2）依從性不佳可能帶來(lái)的各種不良后果；（3）影響治療依從性的因素；（4）改善吸入治療依從性的措施。

依從性是指一個(gè)人按照醫(yī)療保健提供者的處方用藥的過(guò)程[46]。在包括慢阻肺在內(nèi)的任何慢性病中，堅(jiān)持治療是一個(gè)有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。雖然吸入療法是慢阻肺管理的關(guān)鍵組成部分，但吸入藥物的依從性普遍較低，即使是在非常嚴(yán)重的患者中也是如此。不堅(jiān)持藥物治療與慢阻肺癥狀控制不佳、慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)療保健利用率和成本增加、健康相關(guān)生活質(zhì)量下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[47,48,49,50,51,52,53,54,55]。

3.5　遠(yuǎn)程康復(fù)

與GOLD 2022相比，GOLD 2023在遠(yuǎn)程康復(fù)方面的內(nèi)容基本相同，主要是增加了新的參考文獻(xiàn)。傳統(tǒng)的線下康復(fù)治療的實(shí)施存在諸多挑戰(zhàn)，如醫(yī)保支付問(wèn)題、頻繁的交通往來(lái)等。GOLD 2022、GOLD 2023均提到遠(yuǎn)程康復(fù)可作為傳統(tǒng)康復(fù)的替代方法，這在新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行期間更加貼合時(shí)代需求。多項(xiàng)臨床研究表明遠(yuǎn)程康復(fù)是安全的，一系列臨床結(jié)局具有與基于中心的肺康復(fù)相似的獲益。該領(lǐng)域的證據(jù)庫(kù)仍在不斷發(fā)展，目前尚未建立最佳實(shí)施方法[56]。

3.6　支氣管鏡介入術(shù)及外科手術(shù)治療

GOLD 2023擴(kuò)充了慢阻肺支氣管鏡介入術(shù)和外科手術(shù)的內(nèi)容，尤其對(duì)支氣管鏡介入術(shù)內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化敘述，包括：（1）肺氣腫外科手術(shù)治療：肺大皰切除，LVRS，肺移植。（2）慢阻肺支氣管鏡介入術(shù)：通過(guò)支氣管鏡介入減少嚴(yán)重肺氣腫患者的肺過(guò)度充氣，包括EBV，氣道旁路支架，肺封堵術(shù)，熱蒸汽消融術(shù)，彈簧圈肺減容術(shù)，肺移植前、后LVRS或內(nèi)鏡肺減容術(shù)（ELVR）序貫治療，氣道病變?yōu)橹鞯闹委?，過(guò)度動(dòng)態(tài)氣道塌陷（EDAC）的治療，液氮定量冷凍治療，靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)。以表格的形式歸納了不同外科手術(shù)和支氣管鏡介入手術(shù)的主要適應(yīng)證（圖3）。

4　慢阻肺穩(wěn)定期的管理

本章在對(duì)慢阻肺患者初始用藥及隨訪用藥的推薦上發(fā)生了較大變化：（1）不再推薦LABA+ICS的單獨(dú)使用，主要以LABA+LAMA及LABA+LAMA+ICS為主。（2）多次提到按前述的'可治療特征'進(jìn)行管理。（3）對(duì)于無(wú)ICS禁忌證的患者，ICS的啟用更為積極。

4.1　吸入裝置的選擇

GOLD 2023從藥物及裝置可及性、患者因素（理念、偏好、認(rèn)知能力、吸氣力量、操作能力等）、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等方面，系統(tǒng)介紹了選擇恰當(dāng)?shù)奈胙b置的基本原則（表3）。

4.2　初始治療

GOLD 2023根據(jù)新的ABE分組在初始治療推薦上有重大更新。與既往一樣，并沒(méi)有太多高質(zhì)量的證據(jù)〔如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）〕來(lái)支持不同分組慢阻肺患者的初始藥物治療策略（圖4）。

A、B、E組治療策略如下：

A組：初始治療推薦不變，給予一種支氣管舒張劑（短效或者長(zhǎng)效）治療，優(yōu)選長(zhǎng)效。

B組：初始治療推薦LABA+LAMA，而刪除了單一支氣管舒張劑推薦。一項(xiàng)RCT顯示，在研究前一年發(fā)生≤1次中度慢阻肺急性加重、慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）≥10分的患者中，LABA+LAMA在改善癥狀、肺功能和降低慢阻肺急性加重率上均優(yōu)于單一支氣管舒張劑。因此，在不存在可及性、成本和不良反應(yīng)問(wèn)題的情況下，LABA+LAMA被推薦為初始用藥選擇。

E組：推薦LABA+LAMA，并首次將LABA+LAMA+ICS納入初始治療推薦（血EOS≥300個(gè)/μl時(shí)考慮）。因此，在沒(méi)有可及性、成本和不良反應(yīng)問(wèn)題的情況下，LABA+LAMA是E組的初始治療首選。

如有ICS適應(yīng)證應(yīng)首選LABA+LAMA+ICS治療。ETHOS研究[57]和IMPACT研究[58]均證明LABA+LAMA+ICS的組合在改善肺功能、降低慢阻肺急性加重方面均優(yōu)于LABA+ICS。因此，GOLD 2023不推薦在慢阻肺患者中單獨(dú)使用LABA+ICS，但對(duì)于已使用ICS+LABA的患者，如治療效果好，可繼續(xù)維持治療。

當(dāng)血EOS≥300個(gè)/μl，E組患者可考慮LABA+LAMA+ICS初始治療（實(shí)踐性建議）。盡管文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于新診斷患者初始使用三聯(lián)治療的直接證據(jù)，但GOLD 2023認(rèn)為對(duì)EOS計(jì)數(shù)高的患者（血EOS≥300個(gè)/μl）推薦初始使用三聯(lián)治療是合理的。多項(xiàng)大型RCT研究已證明對(duì)于慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，LABA+LAMA+ICS較雙聯(lián)支氣管舒張劑顯著獲益。因此，使用血EOS預(yù)測(cè)ICS療效時(shí)必須始終結(jié)合患者慢阻肺急性加重史進(jìn)行考量。吸煙、種族和地理差異是否會(huì)影響ICS在血EOS中的獲益，尚有待考證。如慢阻肺患者伴有哮喘，應(yīng)像哮喘患者一樣接受ICS治療。此外對(duì)于100個(gè)/μl≤血EOS<300個(gè)/μl的患者，GOLD 2023對(duì)于ICS的推薦從'考慮使用（consider use）'修訂為'贊成使用（favors use）'?？梢?jiàn)，在無(wú)反指征（反復(fù)發(fā)生肺炎、血EOS<100個(gè)/μl、分枝桿菌感染史）的前提下，GOLD 2023對(duì)ICS的啟用態(tài)度更為積極。

4.3　隨訪期藥物治療路徑

GOLD 2023隨訪期藥物治療路徑仍分2條路徑：呼吸困難和慢阻肺急性加重。對(duì)于呼吸困難為主要表現(xiàn)的路徑，刪除了含ICS的方案（包括LABA+ICS和LABA+LAMA+ICS）。對(duì)于頻繁慢阻肺急性加重為主的路徑，刪除了LABA+ICS；使用單一支氣管舒張劑吸入治療后仍發(fā)生慢阻肺急性加重的患者，若患者血EOS≥300個(gè)/μl可直接升級(jí)為L(zhǎng)ABA+LAMA+ICS（圖5）。

4.4　遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程監(jiān)控

COVID-19大流行極大地改變了醫(yī)療保健門診服務(wù)的實(shí)施方式，而遠(yuǎn)程醫(yī)療則可建立患者與醫(yī)療保健服務(wù)之間的橋梁。然而，目前尚缺乏證據(jù)表明遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢阻肺急性加重、住院、健康狀況和死亡率的獲益優(yōu)于常規(guī)醫(yī)療[59]。

5　慢阻肺急性加重的管理

本章新增15篇文獻(xiàn)，主要的變化是對(duì)慢阻肺急性加重的定義進(jìn)行了較大修訂，并擴(kuò)充了慢阻肺急性加重的評(píng)估及鑒別診斷內(nèi)容。

5.1　慢阻肺急性加重定義的更新

慢阻肺加重（ECOPD）被定義為14 d內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽和咳痰增加為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動(dòng)過(guò)速，通常與感染、污染或其他氣道損傷因素引起的局部和全身炎癥增加有關(guān)。該定義與2021年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）的'羅馬提案'基本一致[60]。新定義增加了'14 d內(nèi)'，強(qiáng)調(diào)ECOPD是一個(gè)急性的過(guò)程，有別于緩慢進(jìn)展的慢阻肺疾病進(jìn)展。該修訂主要基于一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，212例慢阻肺患者每日記錄癥狀，中位隨訪時(shí)間2.8年，發(fā)現(xiàn)90%的患者從呼吸道癥狀首發(fā)至完整的ECOPD的時(shí)間為0~5 d，總體范圍為0~14 d[61]。此外，新定義刪除了過(guò)去定義中'導(dǎo)致需要額外治療'，因此可涵蓋'未被識(shí)別和未被治療'的ECOPD，使該定義更客觀、全面。

5.2　疑似慢阻肺急性加重應(yīng)考慮的混雜因素

GOLD 2023提出慢阻肺急性加重時(shí)其他急性事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是失代償性心力衰竭、肺炎和肺栓塞，這些事件可能與慢阻肺急性加重相似或可進(jìn)一步加重患者病情。因此診斷慢阻肺急性加重時(shí)，需要鑒別臨床表現(xiàn)類似的其他病因，根據(jù)其常見(jiàn)程度分為'最常見(jiàn)'（肺炎、肺栓塞、心力衰竭）和'次常見(jiàn)'（氣胸、胸腔積液、心肌梗死和心律失常），使醫(yī)生在處理慢阻肺患者呼吸道癥狀加重時(shí)的鑒別診斷思路更清晰（表4）。

5.3　慢阻肺急性加重的診斷與病情評(píng)估

目前，慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度分級(jí)為：輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度（使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療）和重度（需要住院或急診就診、ICU治療）。GOLD 2023在沿用上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，指出了這種分級(jí)明顯的局限性：分級(jí)方法基于醫(yī)療資源的使用進(jìn)行的事后評(píng)估，受到醫(yī)療資源可及性以及當(dāng)?shù)亓?xí)俗等因素的影響，夾雜了大量的非疾病因素。研究顯示由于治療患者的可用資源和當(dāng)?shù)亓?xí)俗對(duì)醫(yī)院就診和入院標(biāo)準(zhǔn)的影響存在全球差異，導(dǎo)致慢阻肺急性加重報(bào)告結(jié)果差異很大[62]。因此，GOLD 2023提出了一系列評(píng)估指標(biāo)及流程，包含了4步：（1）診斷及鑒別診斷；（2）癥狀、體征評(píng)估；（3）輔助檢查；（4）病因判斷。該流程明顯減少了非疾病因素對(duì)病情評(píng)估的影響，提示未來(lái)有可能通過(guò)這種評(píng)估，形成相應(yīng)的評(píng)分，從而量化評(píng)估慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度（表5）。

5.4　慢阻肺急性加重的治療方案

5.4.1　抗生素治療

與GOLD 2022一致，推薦的抗生素治療時(shí)間為5~7 d。新增建議：對(duì)于慢阻肺急性加重的門診患者抗生素治療不超過(guò)5 d。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)在40歲以上的慢阻肺急性加重門診患者中，短療程抗生素治療（≤5 d）與較長(zhǎng)療程抗生素治療（≥6 d）的療效相當(dāng)[63]。此外，短時(shí)間接觸抗生素可能降低產(chǎn)生微生物耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，因此，可能成為治療非臥床慢阻肺患者的一線療法。

5.4.2　經(jīng)鼻高流量氧療（HFNT）

新增HFNT有效性的證據(jù)。HFNT可改善氧合與通氣，減少高碳酸血癥，延長(zhǎng)下一次中度慢阻肺急性加重的發(fā)生時(shí)間，并改善急性高碳酸血癥患者在慢阻肺急性加重期間或接受長(zhǎng)期氧療的穩(wěn)定高碳酸血癥慢阻肺患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分[64]，但HFNT并未能降低伴有中度高碳酸血癥的慢阻肺急性加重住院患者的插管率[65]。有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期HFNT能有效減少慢阻肺引起的慢性高碳酸血癥呼吸衰竭患者的慢阻肺急性加重次數(shù)并改善其他生理參數(shù)，是一種合理的治療選擇[64]。

6　慢阻肺和合并癥

本章新增36篇文獻(xiàn)，補(bǔ)充了新證據(jù)及增加了新的合并癥（牙周炎、貧血、紅細(xì)胞增多癥、衰弱等）。合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療，而合并癥應(yīng)按照通常的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。

6.1　阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA）

慢阻肺合并OSA患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，可降低該類患者的全因住院率、急診就診次數(shù)、中重度慢阻肺急性加重率及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)生存時(shí)間[66,67]。

6.2　代謝綜合征與糖尿病

胰島素抵抗與女性罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但與男性無(wú)關(guān)[68]。

6.3　牙周炎與口腔衛(wèi)生

SAPEY等[69]研究支持牙周炎和慢阻肺之間存在共同的病理生理學(xué)，均具有相似的中性粒細(xì)胞功能異常，但兩者之間的聯(lián)系仍有待闡明。牙周炎在慢阻肺中很常見(jiàn)，常需自行治療，可能會(huì)減少慢阻肺急性加重發(fā)生。

6.4　貧血

7%~34%的慢阻肺患者合并貧血，其最常見(jiàn)類型為慢性病性貧血，其次為缺鐵性貧血，主要與慢性全身性炎癥、鐵利用障礙有關(guān)。然而，慢阻肺患者的血紅蛋白及血細(xì)胞比容的最佳水平仍未確定，也不清楚糾正貧血能否改善該類患者的預(yù)后。如慢阻肺患者診斷為貧血，建議系統(tǒng)尋找可治療的病因。

6.5　紅細(xì)胞增多癥

繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（男性血紅蛋白≥170 g/L，女性血紅蛋白≥150 g/L）存在于6%~10.2%的門診慢阻肺患者中。男性、當(dāng)前吸煙、居住于高海拔、彌散功能減損、嚴(yán)重低氧血癥、OSA與紅細(xì)胞增多癥風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，而長(zhǎng)期氧療則與其風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。在慢阻肺患者中，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥與肺動(dòng)脈高壓、靜脈血栓及死亡相關(guān)，但這些關(guān)聯(lián)應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。當(dāng)慢阻肺合并紅細(xì)胞增多癥，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估有無(wú)未糾正的低氧血癥，并排查是否有其他需要干預(yù)的合并癥。

6.6　焦慮和抑郁

在診斷慢阻肺后，患者更有可能發(fā)展為抑郁癥，而且呼吸困難程度更嚴(yán)重的患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[70]。

6.7　衰弱

可以定義為以下5種狀態(tài)，包括：虛弱、行動(dòng)遲緩、疲乏、低體力活動(dòng)和非意愿性體質(zhì)量下降。該狀態(tài)可能有助于識(shí)別出不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者。

7　慢阻肺與COVID-19

相較GOLD 2022，GOLD 2023本章節(jié)無(wú)原則性的修訂，共新增19篇文獻(xiàn)，主要是補(bǔ)充了慢阻肺與COVID-19的新證據(jù)。世界衛(wèi)生組織制定了COVID-19治療生活指南，目前推薦使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、白介素6（IL-6）受體阻滯劑和巴瑞克替尼等治療COVID-19。歐洲呼吸學(xué)會(huì)還制定了一份關(guān)于COVID-19住院成人管理的實(shí)施指南[71]，但尚未對(duì)上述療法在慢阻肺患者的有效性進(jìn)行分析。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)略