“桂枝湯為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風、鼻鳴、干嘔等病，但見一癥即是，不必悉俱，惟以脈弱、自汗為主耳。”
柯琴在著作《傷寒附翼》中表明，桂枝湯的本質是調和陰陽，使氣血充足、平和、通暢，以此治療一些能量供應不足，功能虛性亢進的疾病。比如《傷寒論》第95條所述：太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。那么，桂枝湯既然是仲景的一劑補藥，應當如何運用呢？筆者將嘗試從藥理、病理及治法方面進行總結。
一、藥理
1. 桂枝：味辛、甘，性溫，功效發(fā)汗解表，溫經通陽?！侗窘浭枳C》進行了總結，認為“其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”。算是相對完整地總結了古代桂枝的用處?，F(xiàn)代藥理證明，桂枝揮發(fā)油中有眾多物質，其主要成分為桂皮醛，揮發(fā)油與桂皮醛具有顯著抗病毒、抗菌、抗炎、抗過敏、解熱、鎮(zhèn)靜、擴張中樞周圍血管、促進血液循環(huán)等藥理活性。因此，以往醫(yī)家言桂枝短煎取氣走表，久煎取味入中焦似乎有一定道理，有待今后臨床實踐證明。
2. 芍藥：在漫長的藥用歷史中，前期芍藥雖逐漸有白、赤兩種區(qū)別，但并未進行系統(tǒng)區(qū)分，直至明朝《滇南本草》開始將白芍、赤芍的功效各自論述。白芍味酸性平而入肝脾，為補血斂陰、平肝柔肝、止痛之品，治療自汗盜汗、胸腹脅痛、月經不調等疾??；赤芍味苦性微寒入肝，為清熱涼血、化瘀止痛之品，用于溫毒發(fā)斑、吐血衄血、經閉痛經、癥瘕腹痛等。為何同一個屬種，作用方向會有不同？也許現(xiàn)代藥理研究能給我們一個方向：
芍藥苷具有抗自由基損傷、抑制細胞內鈣超載和抗神經毒性作用，具有較強的降低血液黏度、抗血小板聚集、擴張血管、改善微循環(huán)、抗氧化、抗驚厥等多種生物學效應，降低血黏度的作用更強，其藥理作用與赤芍的功效相關。芍藥內酯苷能夠升高紅細胞數(shù)、提升血紅蛋白含量，而且作用優(yōu)于芍藥苷，其機制是芍藥內酯苷對造血負向調控因子的作用更強，能夠減輕其對造血功能的抑制，芍藥內酯苷還具有抗抑郁的作用，而白芍抗抑郁作用較強，因此芍藥內酯苷的兩種作用與白芍的功效相關。芍藥內酯苷是芍藥苷的同分異構體，白芍中含量較高，藥效獨特，而赤芍中含量低甚至沒有。
值得一提的是，無論白芍還是赤芍，口嘗都較苦，白芍有粉性，伴甜味，微酸；赤芍辛味較白芍重，也是微酸，但二者飲片量多時聞著有明顯的酸味。因此，古人記載芍藥酸或不酸，都有道理。
3. 甘草：味甘，性平，功效補脾益氣，潤肺止咳，緩急止痛，緩和藥性。藥理言其有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗心律失常、調節(jié)免疫、抗?jié)?、使回腸自發(fā)性收縮活動的張力下降而節(jié)律存在（解痙，或壅滯腸胃），以及皮質激素樣作用。
4. 生姜：味辛，性溫，功效發(fā)汗解表，溫中止嘔，溫肺止咳。藥理學言其有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、止吐、促進胃液分泌等作用。
5. 大棗：味甘，性溫，功效補中益氣，養(yǎng)血安神，緩和藥性。藥理學言其有抗過敏、鎮(zhèn)靜、降壓、強壯等作用。
6. 桂枝湯功效：桂枝湯的功效眾說紛紜，各家有各家的注解側重，這里取張文選所著《葉天士用經方》的論述。桂枝、生姜、甘草，外能和衛(wèi)散寒解肌，內能溫中扶陽鎮(zhèn)沖止悸動，并可溫通血脈；芍藥、甘草、大棗，外能和營，內能養(yǎng)血，并能緩急止腹痛；桂、姜、草與芍、棗、草兩組藥配合，外可調和營衛(wèi)，解肌透表，內可調和脾胃，調理陰陽。不論何病，只要見衛(wèi)陽受傷（神經機能容易亢進）、營氣虛寒（能量循環(huán)不夠充足），或內傷脾胃不和，或在里陰陽不調者，均可化裁使用。葉天士由桂枝湯的應用提出了“辛甘理陽”與“辛甘理營”的治法理論，分別治療衛(wèi)弱、胃陽不足與營氣虛寒的病變。衛(wèi)弱胃陽不足，在外則易發(fā)感冒、咳嗽，在內則可發(fā)為痰飲、喘咳、脘痞、胃痛、不食、多汗、心悸等病證；營氣虛寒，則絡脈虛寒，絡虛則可致奇經空虛，從而表現(xiàn)為胃痛、腹痛、脅痛、身痛、腰髀痛、上下出血、閉經等病證。這些病證均可用桂枝湯加減治療。
二、病理及治法
1. 惡寒、發(fā)熱、出汗、自汗
發(fā)熱，是內、外發(fā)熱激活物質作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移，此時原來的正常體溫變成了“冷刺激”，中樞對“冷”產生了反應，發(fā)出指令通過交感神經，引起皮膚血管收縮和血流減少，導致皮膚溫度降低（嗇嗇惡寒、淅淅惡風）和散熱減少，同時引起骨骼肌戰(zhàn)栗，代謝加強，產熱增加（熱在肌表，故翕翕發(fā)熱），而交感神經興奮（衛(wèi)強），血液循環(huán)不足、淤滯（營弱），也會引起出汗，但此時是冷汗、病汗。此后進入高溫持續(xù)期，或體溫與調定點相適應，發(fā)熱和散熱相平衡，故皮膚血管擴張，血流增加（惡寒稍減輕但仍翕翕發(fā)熱）。最后發(fā)熱激活物質消除，調定點回歸正常，交感神經活性下降，血管擴張，皮膚的“熱”刺激體溫調節(jié)中樞，引起全身出汗，此時是熱汗、藥汗。
《傷寒論》第12條：太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。桂枝可增強心肌收縮力，提供推動力，并擴張血管，使血液供應至體表，減輕惡寒；赤芍、白芍降低血液黏度，改善循環(huán)，有利于血液流動，減輕惡寒、出汗，且白芍還可以穩(wěn)定神經，因此惡寒為主時可選赤芍改善循環(huán)，或不用芍藥，發(fā)熱出汗為主時可選白芍穩(wěn)定神經、斂汗；桂枝、甘草、生姜解熱抗炎，治療引起發(fā)熱的原因；除芍藥外，余藥都可以促進消化，增加能量來源，或直接補充能量，提高機體抗逆能力；溫覆、飲熱粥，增加皮膚的“熱”，使之高于調定點引起遍身微似有汗，平復紊亂的神經和循環(huán)。
第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。第54條：病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。這里是說沒有外感的反復發(fā)熱、自汗，也可以用桂枝湯。其病機同樣是衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)不和，故治法相同。營弱有二：患者為氣血不足體質，也可以是長期出汗導致營弱；衛(wèi)強亦有二：體溫調節(jié)中樞異常引起的神經活動，也可以是患者本身容易應激，引起交感神經興奮，如果是第二種精神性出汗，出汗的部位以手足心及前額為主。
故推動乏力，體表能量供應不足（營弱）而自汗、體冷明顯者，可加黃芪，用桂枝加黃芪湯法；表虛重，兼周身疼痛，肌膚麻木不仁，去甘草倍生姜發(fā)散，用黃芪桂枝五物湯法；若發(fā)汗太過，耗傷循環(huán)物質和動力，導致脈沉遲，周身氣血不榮則痛，加大芍藥、生姜用量，再加人參，用桂枝加芍藥生姜人參新加湯法；若項背部肌肉拘急不舒展，項背強幾幾，加葛根恢復肌肉功能，用桂枝加葛根湯法；若整體循環(huán)乏力，內容物不足，肺、脾、表、里俱虛，時腹痛者，倍芍藥加黃芪、飴糖，用黃芪建中湯法，或加當歸，用歸芪建中湯法；以神經緊張，衛(wèi)強為主，可加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)，用桂枝加龍骨牡蠣湯法。
第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。因為發(fā)汗過度，導致氣隨汗瀉而亡陽漏汗，也就是有效循環(huán)量減少，因此煩躁焦慮，心率加快，出冷汗，尿量減少，均為休克早期的表現(xiàn)，故加附子溫陽固脫，升壓抗休克，用桂枝加附子湯法。
此外，第118條說：傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。這里也是誤治導致的重癥，以火迫使發(fā)汗，陽隨津脫，且因血液津傷導致粘稠生痰，故用去芍藥酸寒阻礙陽氣，用蜀漆化痰通竅，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，穩(wěn)定神經，用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯法。
2、虛人外感、咳嗽、痰飲、氣喘
葉天士用桂枝湯用于風寒感冒時，多是虛人感寒，或者是反復感冒者，虛甚，加人參、當歸，或再加陳皮行氣和胃；惡寒甚，表郁重，去白芍，若寒熱并重，則不去；背寒、頭痛、鼻塞，寒郁肌表，肺氣不利，加杏仁開宣肺氣，或去斂陰的白芍，加杏仁宣肺止咳；有痰濕者，加薏苡仁；素有氣喘病，兼咳嗽，或桂枝湯證兼有濕氣郁滯，加杏仁、厚樸、陳皮，用桂枝加厚樸杏子湯法；背中冷，微痛，為有痰飲，桂枝湯去白芍之酸斂，以草、桂開太陽，并辛香入絡，用姜、棗通營衛(wèi)，用生姜開飲氣，加茯苓合成苓、桂、甘溫化痰飲；食少欲嘔，加半夏和胃止嘔，合用小半夏湯法；兼飲邪，欲發(fā)哮喘，咳甚，加茯苓通陽化飲；久嗽、畏寒，桂枝湯加茯苓通陽化飲，用苓桂術甘湯法；治療喘，不耐發(fā)散，去甘草甘壅，加杏仁平喘、薏仁化痰、茯苓化飲、石膏清熱，為越婢湯去麻黃加桂枝湯法；溫邪傷津，煩渴，加天花粉，用瓜蔞桂枝湯法；郁熱重，加黃芩，用陽旦湯法；兼濕郁脘悶者，去白芍、大棗、甘草，加杏仁、厚樸、橘皮、茯苓宣利三焦?jié)駶?；衛(wèi)陽受傷，則勞力神疲、遇風則咳，宜和經脈之氣，勿用逐瘀攻傷之藥，當歸桂枝湯合玉屏風散。
3、勞傷
勞倦內傷脾胃，中焦未醒（食減、不饑），桂枝湯和脾胃，調營衛(wèi)，加當歸溫養(yǎng)營血，用當歸建中湯法；中焦痞滿，飲食減少，得姜則舒，桂枝去芍藥加茯苓通陽化飲；過用辛寒，傷肺胃之陽，致飲食不化，噯氣、大便澀少不暢，去白芍，加茯苓、薏仁使清陽旋轉，胃氣通降；大便微溏，用炒當歸、炒白芍；勞傷身痛或勞傷陽氣而風侵背痛，加五加皮止痛。
4、奇經陽傷
久病傷了陽氣，或產后氣虛大衰，導致絡脈空虛，久之奇經失去濡養(yǎng)而損傷，督脈：陰瘧（往來寒熱，寒多熱少，或但寒不熱）發(fā)寒熱，下腹部冷，用升督脈之陽法，桂枝湯去白芍、生姜、大棗，加鹿茸（鹿茸自督脈煦提，非比姜、附但走氣分之剛暴）、人參、當歸（能通絡而入奇經）、茯苓（通胃陽闔陽明，引諸藥歸就奇經），或再加紫石英；陽維脈為病發(fā)寒熱，為脈虛身熱，腰髀皆痛，或背寒鼓栗而后發(fā)熱，寒熱戌起丑衰，解時無汗者，或“脈數(shù)色奪，久嗽經閉，寒從背起，熱過無汗”，或產后病起，寒熱時作，經歲不痊者，桂枝湯去白芍加當歸鹿角茯苓湯。
5、腹脹、腹痛、脅痛
前言桂枝湯外可調和營衛(wèi)，解肌透表，內可調和脾胃，調理陰陽，是因為有桂枝、生姜、甘草、大棗辛甘化陽，增強動力，以及芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，增加能量物質，因此，對于氣血虧虛的腹痛，仍可加減使用。比如《傷寒論》第279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。太陽病本應發(fā)汗，但誤用下法，導致太陰本身氣血不和，氣不和則腹脹，血脈攣急不和則有時疼痛，不是陽明病的脹滿疼痛，脹痛不減的大實痛，故前者芍藥加倍，調和肝脾血脈，使木不乘土，用桂枝加芍藥湯法，脅痛，應肝氣沖逆者，亦用此法；若氣虛甚，產生頭暈、眼花、心悸、面色蒼白的低血糖反應（肝木化風乘土），或循環(huán)能量不夠，導致經脈痙攣，小腹拘急疼痛（肝木乘土），再加飴糖溫陽補氣，用小建中湯法；后者誤下?lián)p傷津液，導致腸道運動不利，腸中燥結的陽明病，大實痛不解，故加大黃導滯，用桂枝加大黃湯法。胃脘痛，因胃陽不足，營絡虛損所致者，桂枝湯去芍藥之寒，加甘辛善于入絡養(yǎng)營、通補絡脈之當歸，通胃陽（六腑以通為補）之茯苓，合桂枝為苓桂法補胃陽，化飲邪，葉天士稱之為“辛甘理陽法”，兼胃氣大虛，納食不甘，噯噫欲嘔者，加人參，合茯苓通補胃氣，所謂“參苓闔胃氣”。若寒實腹痛，則改用肉桂散腹中之寒，改用炮姜溫胃止噯；若寒邪太甚，導致腹痛，手足逆冷，肢體活動不利，周身疼痛，桂枝湯加烏頭，用烏頭桂枝湯法。腹脹，因脾陽不運，生姜改干姜，加厚樸、益智仁、大黃。
6、心悸、奔豚、胸痛
仲景治療心悸時，每用桂枝加甘草的組合，比如《傷寒論》第64條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。是說發(fā)汗過多，損傷心陽，故心下悸動喜按，這種情況與本身右心功能不全相關，發(fā)汗藥如麻黃等激動β受體，導致心率增快，加重心功能不全而使右心室充血（表現(xiàn)在劍突下搏動）、心悸，而桂枝和甘草的組合能快速溫補心陽，可提高竇房自律性，增加心臟搏動能力，改善冠脈血流循環(huán)，從而改善心功能，很好地解決上述問題，故不用生姜辛散、大棗膩滯、芍藥苦泄，但用桂枝甘草湯法。
第127條：太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。是說喝了太多水，脾胃運化不了，心下就要跳動，水飲停在腸胃，腹壓增大，抬高膈肌而感到心悸，或飲水過多，回心血量增加，心臟前負荷加重而心悸，藥用茯苓、桂枝、甘草、生姜，以茯苓甘草湯法通陽利水，或兼發(fā)熱、口渴、小便不利，用五苓散法；
第65條：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。發(fā)汗后損傷心脾之陽，水邪上沖，與飲水過多類似，故加重茯苓、桂枝、甘草用量，改生姜辛散為大棗補益心脾，補充心臟搏動所需能量，用苓桂甘棗湯法。
第117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。因驚嚇，驚則氣機逆亂，挾陰水上沖，故加大桂枝用量平沖降逆，用桂枝加桂湯法（有熱像用其他方，如奔豚湯）。至于奔豚的機理是什么，現(xiàn)代醫(yī)學并不能很好解釋，大致與自主神經功能紊亂，心律失常相關。
第21、22條：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。誤下?lián)p傷陽氣，若以胸陽不足，表現(xiàn)為胸滿或胸痛者，需要去白芍之寒，用桂枝去芍藥湯法；若陽虛更甚，出現(xiàn)了畏寒，加附子，用桂枝去芍藥加附子湯法。
葉天士說年老胸痛，用附子痛甚，知非陽衰寒凝，而為心陽營絡俱傷，不宜附子剛猛迅走之藥，而要用桂枝湯去白芍之斂陰，加茯苓通陽。仲景治胸陽不足的胸悶、胸痛，通常去芍藥；治脾氣血虧虛的腹脹、腹痛，多加芍藥。可能與芍藥穩(wěn)定神經，而胸滿、胸痛本就是陽虛，心臟神經不能興奮；腹痛為主，腹脹為次是因為神經興奮而痙攣有關。以上僅屬個人猜測，需進一步論證。
7、痹癥
葉天士說，辛香走竄的藥物，比如羌活、細辛等等，可以宣通經隧壅結氣分之濕，可以改善痹癥疼痛的癥狀，不能補充氣血，撫養(yǎng)人的正氣，且所有的藥物，“先由中宮以布諸經，中焦以營氣為本，營氣失養(yǎng)，旋轉自鈍?！惫视霉鹬赢敋w、茯苓、人參，痹痛重，可加羌活、防風等。這與前面發(fā)熱一節(jié)所說的周身疼痛類似，可加減使用黃芪桂枝五物湯、黃芪桂枝湯等，故不再重復。
例：患者姜某，男，41歲。因感冒數(shù)次服平熱散汗劑太多，遂至全身酸痛無力，動則汗出，食睡不佳，心悸短氣。似此小恙，竟病休50余天。就診時，脈象緩弱無力，舌淡苔白。雖時值嚴冬，尚自汗津津。
證屬營衛(wèi)不和，令服桂枝湯兩劑。服藥后自汗大減，其覺體輕身爽，諸癥若失。后以飲食調養(yǎng)幾天而愈。
此類病證，如予阿司匹林、索米痛片之類，一汗再汗，不符合治療原則；如與銀翹散、桑菊飲等辛涼解表劑，會使肌表更虛，同樣不對證。余用桂枝湯治療表虛外感久不愈者數(shù)百例，一般服一二劑，即獲隔夜之效。
久逸突勞、出汗較多，致使全身疲勞、肌肉酸痛、口燥咽干癥。本證常誤認為感冒。如脈象柔軟平和，寒熱變化幅度不大者，亦屬于暫時性的營衛(wèi)失調，氣血不和。服桂枝湯一劑，往往疲勞諸癥很快消除。
例：韓某，男，21歲。一冬未干重活，第二年春，因掘土平田，費力太過汗出較多，出現(xiàn)如上癥狀。與服桂枝湯一劑后，自覺全身輕快舒適，次日又參加平田整地，一直健康無病。
妊娠反應之全身疲勞，困倦嗜睡，胃脘嘈雜不適，遇冷則寒栗，遇熱則煩躁，情緒無定。此癥往往是由于妊娠二三月，母體尚未完全適應，導致營衛(wèi)、氣血不和。如嘔吐不太嚴重，脈象滑弱者，可服桂枝湯二三劑，既能緩解妊娠反應癥狀，又利于胎兒發(fā)育生長。
例：馬某，女，29歲。妊娠兩月出現(xiàn)妊娠反應，上述癥狀悉備，疲憊不堪。因此不能上班，誤事很多，服桂枝湯兩劑后，痛苦減去大半，即日恢復。
桂枝湯可促使慢性眼病得到恢復。
例：梁某，男，31歲。自述眼不能睜大，干澀怕光，視物不清，眼科諸法治療三月不效。見其顏面色黃，體質較差，白睛微紅不腫，脈象偏弱等征象。確認為此非急性風火眼病，不能清熱瀉實，又不宜大補氣血。乃屬整體營衛(wèi)失調，氣血不和，影響到局部，使目失所養(yǎng)。令服桂枝湯三劑，時過一周，基本恢復正常。
慢性瘡痍，創(chuàng)面薄淺，局部紅、腫、熱、痛癥狀均不明顯，只有少量滲出液，維綿日久不愈者。本證亦屬全身營衛(wèi)失調，抗病能力降低，瘡灶失養(yǎng)，修復能力減退所致。以桂枝湯調和營衛(wèi)，可促使創(chuàng)面早日愈合。
例：劉某，男，34歲。下肢患慢性瘡痰九月不愈。雖服真人活命飲等清熱解毒藥多劑不效。余予桂枝湯數(shù)劑，十全大補湯數(shù)劑，半月而愈。
對于重病恢復期的患者，桂枝湯可促其早日康復。例如：肝炎、腎炎、急性傳染病的恢復期，或急性胃腸炎吐瀉癥狀停止，仍感全身癱軟無力，飲食欠佳，精神不爽，自汗脈弱者。此時雖主要病痛已去，但機體氣血、營衛(wèi)尚未恢復，如能及時服桂枝湯數(shù)劑，可使身體早日康復。
桂枝湯對于一般神經衰弱療效很好?，F(xiàn)代醫(yī)學所稱的神經官能癥，與中醫(yī)的“心腎不交”、“脾胃虛弱”、“氣血不和”相類似；都意味著一個“營衛(wèi)失調”的機制。如有些患者體質衰弱，食欲不振，少眠多夢，心悸乏力，自汗脈弱，經查未發(fā)現(xiàn)器質性病變，最好以桂枝湯調和營衛(wèi)，以促進其生理功能的恢復。多年來，余恒以此方治療重病恢復期及各種原因引起的神經衰弱多例，茲不贅述。
【應用注意】充血體質或有急性出血者慎用。
時醫(yī)治失眠類疾病一般多從養(yǎng)心，養(yǎng)血，健脾，安神入手，多喜歡用酸棗仁湯，天王補心丹，養(yǎng)血阿膠湯之類的處方，往往大劑量使用紅棗，龍眼肉，熟地等補血藥或者龍骨牡蠣，夜交藤，甚至朱砂等所謂有鎮(zhèn)靜作用的藥物，這種思路對輕微和發(fā)病時間短的失眠有效，對長期嚴重的失眠治療效果乏善可陳。這類患者有一個特點，就是在午時可以睡著一會，這是因為一天當中午時陽氣最足的緣故。以此測之，陽虛失眠的病機無可遁形。其實，大部分頑固性失眠或憂郁癥，是由于心病所致，以心陽不足，心氣虛為本，心血不足，心陰虛為標。【陽氣不足，生化無力，所以血虛。陽損及陰所以陰虧，標本卻不可倒置】我以前多次提過，七情致病，必有一個前提就是心的不足，心神充沛，七情不至于為害。經云：“所以任物者謂之心”，“心為五臟六腑之大主”。無論心脾血虛還是心陽不足所導致的失眠，均可以運用桂枝湯的化氣和陰陽的作用來治療。桂枝作為溫補心陽的第一要藥。其作用是無可替代的，而恰當劑量的桂枝，疏肝解郁，調理氣機的作用遠遠強過柴胡。臨床根據陰陽偏盛的情況辯證使用桂枝湯，或倍桂枝甚至加附，或倍白芍或加龍牡，治療各種失眠和憂郁癥，效果神奇。自汗盜汗因于陽氣不足者為多數(shù)，均可以桂枝湯治療。而不是一見汗出即去收斂，養(yǎng)陰。我們來看傷寒論原文第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！焙斡枚嘌浴?/span>17，長期遺尿
趙某，男，3歲半，1995年4月25日初診。患兒自幼夜尿頻多，3歲以后仍然每夜必遺，尿液清長。平素倦怠懶動，稍微活動則自汗，面色蒼白，肢涼怕冷，飲食及大便基本正常，舌質淡，苔薄白，脈細弱。曾服用溫腎健脾固澀之劑收效不顯。分析該患兒病機除遺尿、尿液清長、肢涼怕冷為下元虛寒所致外，稍動則自汗，面蒼白懶動為肺氣虛弱引起，因而病機當為肺虛氣弱、下元虛寒，方用桂枝湯加味。
處方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大棗5枚、炙甘草5g、益智仁15g、菟絲子15g，臺烏10g。服藥6劑。再診，患兒遺尿次數(shù)減少，由每夜必遺減至3～4日一遺，自汗稍斂，余癥也有好轉，效不更方，續(xù)服6劑。服用中藥的同時，囑家長晚飯后不給進湯水飲料，每夜1時適時喚醒小兒排尿。近日家長來告訴，小兒遺尿基本控制，夜間有尿意時會主動排尿。
按：
遺尿是指發(fā)生于3周歲以上的小兒睡中小便自遺、醒后方覺的病證。遺尿的病因病機常責之于肺、脾、腎三臟功能不足，水液代謝失常以及膀胱開合失司所致，臨證治療多從健脾溫腎固澀小便人手。用既定之方法來治療千變萬化的疾病無異于守株待兔。
結合患兒病證，除遺尿外，面白汗多、倦怠懶動實為肺衛(wèi)不足，藩籬不密之見癥，故循常法治之效果一般，而改用桂枝湯加味治療收效明顯。因足太陽膀胱經既司開合又統(tǒng)攝營衛(wèi)，主人體一身之表，固護于外，為諸經之藩籬，桂枝湯調和營衛(wèi)又能溫通膀胱經脈，加入益智仁、菟絲子溫腎固澀，臺烏加強溫腎散寒，除膀胱冷氣之力，全方用藥與肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)失調，膀胱開合失司的病機一致。
18.脾胃運化失調，納呆厭食
范某，女，3歲，1995年5月30日初診。患兒近3個月來無明顯疾病因素影響，納食甚少，每餐大約進食50g，全天共計150g左右。就診時體重11.5kg，面黃無華，肌肉松軟，自汗明顯，盜汗也頻，便溏不實。檢查：心肺（-），腹軟稍脹，唇舌淡，苔薄白，脈細弱。平素好吃生冷瓜果，既往體質虛弱，易患感冒。證屬脾胃運化功能失調、納呆厭食，治選桂枝湯合健運脾胃之劑。
處方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大棗5枚、炙甘草5g、潞黨參10g、白術5g、砂仁10g，服藥3劑。
再診，納食較前增加，每餐約能進食80g左右，大便稍實，余癥同前，再診擬方：桂枝10g、白芍5g、生姜3片、炙甘草5g、大棗3枚、炙黃芪10g、砂仁10g、雞內金10g，服藥3劑。
三診，患兒飲食、二便基本正常，汗出略減，考慮既往反復感冒，表氣必虛，以玉屏風桂枝二陳湯補肺固衛(wèi)調理脾胃鞏固療效。
按：
厭食證是兒科近年來臨床常見病證，多從脾失健運，胃失受納，脾胃功能失調，視其病機，治療以調理脾胃運化功能為主。由于脾為營之源，胃為衛(wèi)之根，脾胃是營衛(wèi)氣血之根本，是營衛(wèi)氣血之統(tǒng)領。
結合該患兒病情看，既往喜食冷飲必傷脾胃功能，反復感冒足以證明營衛(wèi)氣血本自不足，病久影響脾胃運化，運用桂枝湯既可調和營衛(wèi)又能舒暢、振奮脾胃氣機，調整運化功能，更體現(xiàn)了厭食治療重在運脾醒脾的原則，略佐參術砂仁雞內金以助補脾開胃之功。脾胃氣機舒暢，脾氣健運，胃氣受納，厭食可愈；營衛(wèi)調和，自汗、盜汗、面白體弱易感冒不治而愈。
若見腹脹，食少加枳殼、木香、谷麥芽等理氣開胃之品，兼陰虛，口渴，盜汗明顯，合參麥飲益氣生津；氣虛自汗尤著，加炙黃芪、炙麻黃根收斂止汗。
19、藩籬不密，反復感冒
高某，女，2歲，1995年4月25日初診。感冒2天，清涕漣漣、噴嚏、自汗，稍動則汗出如洗。檢查：心肺（-），咽不紅，舌淡少苔，指紋淡紅達風關，體溫不高。患兒既往經常感冒，每月感冒1次以上，自汗頻頻。其病機為體虛，營衛(wèi)氣血失調為本，外感風邪為標。治宜調和營衛(wèi)、疏散外邪，選桂枝湯加味治療。
處方：桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大棗3枚、炙甘草5g、荊芥5g、蒼耳子10g、防風10g，服藥2劑。
再診，服上方后，清涕、噴嚏已除，汗出略減，癥見面白無華，神倦食少，以桂枝湯加香砂平胃散調理而愈。
按：
臨床常見部分小兒經常感冒，每月感冒1次甚至1次以上，此外還伴有自汗盜汗，其形成的原因在于小兒為“稚陰稚陽”之體，“肉脆，血少，氣弱”（《靈樞·逆順肥瘦篇》），體質較差，衛(wèi)外不固，外邪每易乘虛而入。陰陽氣血失調而又兼外感風邪是導致患兒反復感冒的關鍵，故用桂枝湯調和陰陽氣血以固本，加荊芥、蒼耳子、防風疏散外邪以治標，標本兼治而獲效。
《內經》云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，指出了辨清病機對于治療的重要性，特別是運用經方時更不可只問病名就套用原方，而應審明病機，抓住病機靈活運用。
總結
1、適應癥
柯琴強調以脈弱自汗為主。然大論中桂枝湯的脈象雖以浮弱為主，卻另有種種不同，如洪大（25），浮數(shù)（57），遲（234），其類方中或有微弱（27），沉遲（62），沉緊（67），或但言證而不言脈（43,64）。至于自汗出，雖有很多條文明言自汗出，但卻有部分條文未言自汗出。本人臨證亦有部分病例沒有自汗癥而用桂枝湯取效。
我的體會是，根據黃煌教授的體質方證學說，從體質方證入手，既簡便易行又準確可靠。當然從方證入手，并不能機械的按圖索驥。現(xiàn)行《方劑學》對桂枝湯功效的解釋是很片面的，如今的時方習慣用病機來解釋方劑，但用病機是遠遠無法解釋功能豐富而靈活多變的桂枝湯。我早年曾著力探求此方功效，將之與時方比較，并總結為：益氣解表功類補中（益氣湯），養(yǎng)血祛風功類荊防（四物湯）。
經方與時方在功效上往往有交叉的地方，可以互用，但很多時候又不可以。要想對桂枝湯有更全面深刻的認識，當從大論原文入手，反復研讀對比。從基本的方證入手，進而探求不典型的方證，從細微的方證變化入手，從類方中反復探求方證藥證間的動態(tài)對應關系。歷代經方家無不著力解此方，然“傷寒諸方解法之紛亂莫如此方”（馬堪溫語）。問題的關鍵在于很多醫(yī)家背離了經方的本質特色——方證對應。
病癥有顯隱之別，有些疾病有較明顯的方證，而有些疾病的方證則比較隱晦，不易識別。如裘沛然老先生曾患傷寒久治不愈，后請一位中醫(yī)為其開大承氣湯服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承氣湯證。故姜佐景言：“惟能識證者方能治病”。我臨證對那些不典型的如無發(fā)熱、惡風、汗出者，常觀其有無輕咳、噴嚏、流清涕等，或是盛夏不耐吹空調電扇。舌多淡潤，苔多薄白或底黃罩白。至于張錫純所說的“桂枝湯所主之證皆因大氣虛弱”確實很有見地，但又不可執(zhí)著，臨床常見一些體質壯實者卻出現(xiàn)桂枝湯證，用桂枝湯取效者。
另診脈時若指下覺肌膚細膩而濕潤，多半屬桂枝湯證。對方證的把握不可執(zhí)著，不能著象?？马嵅裕骸翱梢陨袂螅豢梢韵笄蟆?。觀李士材案，可知其既沒有像12條那樣典型的脈證，且與56條脈證亦不完全相符。
臨床應用桂枝湯一定要以方證為著眼點，切不可以病為著眼點。如山西名醫(yī)門德純曾治一屢治不愈的重癥失眠患者，詢知其臥時雙腿卷曲雙手捂胸。便結合大論“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”而用此方一劑患者酣睡不醒。若從病著眼，縱然查遍方書，亦難以想到用此方。切莫見他人用桂枝湯治某病取效，不辨方證如何即用之。
此外不能將桂枝湯的功效局限于治療太陽中風，桂枝湯不僅在《傷寒論》陽明病、太陰病等多處出現(xiàn)，在《金匱要略》中亦是廣泛應用。這一點柯琴與李心機等論述很精詳。
2、外證、內證與兼證
在大論42、44條等處有外證一詞，然似未見內證一語。其實仲景大論不僅詳述了桂枝湯的種種外證，亦有內證的內容。惜乎后世醫(yī)家大多關注外證而忽視內證，恩師黃煌教授對桂枝湯內證的認識特別深刻。在《中醫(yī)十大類方》中詳述桂枝證由兩部分組成：“1.發(fā)熱或自覺熱感，易出汗，甚或自汗，惡風，對寒冷感覺敏感，關節(jié)痛；2.自覺腹部有上沖感或搏動感，動悸，易驚，烘熱，失眠?！逼淝鞍氩糠譃楣鹬庾C，后半部分即是桂枝湯內證。凡見有頭、肩頸、臂、膝等處疼痛惡風寒，及易出汗、攣急，易迎風流淚，流清涕等外證，若伴心悸、氣上沖胸等內證則為桂枝湯的證。
曾有一患者因肝功能異常年余久治不效來診，伴有高血脂、肥胖。癥見：心煩易怒，口干，視力下降，腹脹滿，納豐，頸僵，右手麻木，兩膝以下冷而惡風，形體壯實，大腹便便，舌淡紅潤苔薄黃，脈弦滑。予以厚樸七物湯加葛根五劑，月后復診，諸癥大減，訴藥后瀉下甚多油膩狀褐色便，體重下降五公斤，腹圍明顯減小，膝惡風大減，視力改善。原方大黃減半五劑。
一患者心肌病多年，曾屢因氣上沖胸暈厥而入院搶救，我曾用桂枝加龍牡、苓桂術甘等方，療效不甚理想。一日來閑聊，自訴胃脘脹滿，然飲食如故，稍受涼即加重，詢之其兼心悸出汗，腿時攣急，便秘腹瀉交替而作。舌淡苔中根黑潤罩白，脈右浮按之滑，左弦滑。予厚樸七物湯五劑，藥后來訴諸證緩解。
此兩案皆有“腹?jié)M飲食如故”，然前案是典型的大黃體質，因見其有頸僵、膝冷惡風等典型的桂枝湯外證，而用本方。后案雖是典型的桂枝體質，內證、外證兼具，然初未察其腹?jié)M飲食如故一證，而至乏效。其實如厚樸七物湯中的“腹?jié)M飲食如故”之類的癥狀可以看作桂枝類方兼證。臨證只有充分把握上述內證、外證、兼證，方能更好地運用桂枝湯及其類方。
3、煎服方法
大論中第12條桂枝湯有很詳細的煎服方法及禁忌癥，而其后的桂枝湯及其類方則較少。為什么會有這樣的區(qū)別，如何掌握？我的臨床體會是，如12條這樣具有典型的外感癥狀，需溫服、啜熱稀粥、溫覆取汗，而雜病中所見的不典型桂枝湯證一般溫服即可。
4、禁忌癥
大論中16條，“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。”即是最典型而明確的禁忌癥。15條、17條等亦不可忽視。而29條，雖有“脈浮，自汗出，微惡寒”似桂枝湯證，但因其有“小便數(shù)等癥”，屬陰陽兩虛兼外感，不宜簡單發(fā)汗解表，否則易亡陽傷津變癥蜂起，是一條特殊的禁忌癥，不可不知。大論中有服桂枝湯不解而更行桂枝湯者，但26、63等條屬服桂枝湯后其方證已發(fā)生變化，雖不解卻不可用桂枝湯。
此外對于溫病要特別慎用此方。大論第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”，對那些但熱不寒者多屬溫病范疇，不宜用桂枝湯，這方面歷代醫(yī)家多有論述。凡素有濕熱之人，以及陰虛陽旺之體，桂枝湯辛甘溫散，不宜使用?！稖夭l辨》其“開宗明義”第一方亦是桂枝湯，然其后“但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”說的很明確。經方家武簡侯言：“患者體質素強而內熱充實者，不需用之。若內熱充實，而見口渴、舌干、唇絳則非本方所宜也?！?/p>
5、體質與腹診
大論中有很多腹診內容，但后世注家關注的很少。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》桂枝類方中精確描述了桂枝湯的體質特征及腹證要點——“體型偏瘦，皮膚較細，肌表濕潤，肌肉較硬，腹肌比較緊張，目有神氣等?！?/span>掌握體質、腹診對于準確使用桂枝湯類方很重要。特別是《腹證奇覽》有關桂枝湯的腹證內容很值得借鑒，給我的啟發(fā)很大。讓我對桂枝加芍藥、桂枝去芍藥等方證有了更清晰的認識。腹診往往是臨床診斷選方的重要依據。
曾有一患者在某外企任高管，因工作壓力大，漸厭食，極度消瘦。查胃鏡示：糜爛性胃炎，服中西藥數(shù)年不效。后來我處求治，觀其所服中藥達數(shù)百劑，大多為疏肝健脾益氣養(yǎng)血等，從時方的角度來看，并無不妥。
刻下見患者為典型的桂枝體質，伴心悸、失眠等證。查其腹扁平而兩腹直肌攣急明顯。當即決定用小建中湯加味，藥后頗適，癥狀逐漸改善，服用六十劑后，飲食睡眠正常，體重明顯增加。后又續(xù)服三十劑，恢復如常。
6、加減
大論中唯桂枝湯的加減最為詳盡而復雜，或加桂加芍，或去桂去芍，或組成相同而劑量不同則方名、功效、方證亦不同。經方不論在組成還是方證上其精細入微的程度足以令人驚嘆。常言道細節(jié)決定成敗，臨證如不從細微處入手，則總體的臨床療效將很難保證。在臨床上真正出現(xiàn)單純的桂枝湯方證是有限的，大多數(shù)伴有兼夾證，需要對原方進行加減。
仲景在大論中作了詳盡的演示，示人以心法。若不能將之深刻領會爛熟于心，在實踐中是難以用好桂枝類方的。仲景大論為后人展示的是一種獨特的臨證思維、基本原則及臨證技巧，不可能窮盡所有的治療方法，仲景在序言中說的很明白——若能尋余所集思過半矣。后人當遵循大論的精神原則，結合臨床實際情況而作相應的加減。
我根據29條的精神，對有所謂肺腎陽虛（姑且借用病機術語）而見桂枝湯證者常加干姜（桂枝加甘草干姜湯），重則加姜附（桂枝四逆湯）。其他如桂枝理中湯，桂枝腎著湯，桂枝陷胸湯，桂枝梔豉湯，桂枝吳茱萸湯，桂枝合半夏瀉心湯，桂枝生脈飲，桂枝清震湯等。尚需關注包含桂枝湯方根的經方，如厚樸七物湯 、炙甘草湯等。
7、療效
有效自然是方證合拍，對于無效的情況卻各有不同。最常見的當然是方證不對應，但也有方證合拍而不效。這又有劑量、煎服方法等不同原因。如大論12條方后言：“若不汗，更以前法。…病證猶在者，更作服?！绷碛?4條論述的是太陽病邪滯經絡，經氣不暢，初服桂枝湯反煩不解的特例，需先刺風池、風府。
8、錯簡
自明清以來，錯簡之風甚行，一些醫(yī)家未真正領會經方奧秘便輕言錯簡。其中桂枝去桂加茯苓白術湯的爭論猶多。我以前對此方亦缺乏足夠的認識。
曾有一同學帶其八十高齡的父親來求診，原在他院住院半月余療效不佳而來，檢查為肺炎、心功能不全等。因見其氣喘不寧囑住院，不想父子二人拒不住院，非要我開中藥不可。診察之際發(fā)現(xiàn)其有頭項強痛、心下滿微痛、小便不利等證，恰與28條方證相符，遂予原方五劑，數(shù)日后同學來求方，言其父服藥后諸癥大減，已可平臥，求方再服，予原方五劑。
我時常驚嘆：仲景為何在那樣久遠的年代，能夠發(fā)現(xiàn)這些獨特的脈診組合，并有如此高效的方藥治之。故學經方不宜輕言錯簡而要重視實證。
其他如惡風、惡寒等雖是桂枝湯的基本方證，但又并非桂枝湯所專有，如168、169條白虎加人參湯即有“時時惡風、背微惡寒”，353條四逆湯證亦有“惡寒”。臨證切不可一見惡風惡寒就認定是桂枝湯證。另大論中有麻黃湯之后可用桂枝湯，而桂枝湯后不可用麻黃湯。此外對服桂枝湯后的種種變癥及應對方法要有充分的了解。
驗案舉偶
1、陳某，女，胸腔積液。因胸痛高熱入院，胸片示大量胸腔積液，準備予以抽胸水，但因寒戰(zhàn)高熱頭身疼痛胸悶喘促難以平臥，不便施行。觀其有身痛項強惡風汗出心悸等證，予以桂枝湯加葛根葶藶子三劑，藥后諸證若失，復查胸水消失。
我在病區(qū)工作時，治療胸腔積液的病人并不少見，但病重如此者僅此一例，而療效如此又實出我意外。此案讓當時剛調我院的一位西醫(yī)內科專家驚嘆不已，他連連驚呼：“水哪去了？水哪去了？”完全改變了他對中醫(yī)的看法，這也是促成他發(fā)奮學習經方的幾則重要醫(yī)案之一。
2、王某，女，病毒性角膜炎。右眼疼痛視力下降多年，屢經中西醫(yī)診療不效，西醫(yī)診斷為病毒性角膜炎，亦曾來我處以五苓散等方治療不效。其后曾赴廣州請一眼科專家診治年余，每月往返一次，費用可想而知，卻仍不效。后又復來我處求治，診察間知其僅右眼處惡風，當即決定用桂枝湯，歷時五六年的眼病僅十劑藥而愈。
3、陳某，女，乳腺炎。一年春節(jié)前兩天，該患者來診，兩乳紅腫熱痛，當時未加思索便處以家傳驗方，無非是清熱解毒為主，并囑患者若未痊愈正月初四我值班可來復診。誰料患者復診時病情依舊，大出我意外，趕忙靜下心來認真診察，此時突然發(fā)現(xiàn)患者兩乳雖紅腫熱痛但卻惡風明顯，令人匪夷所思，予以桂枝湯五劑，許久未來復診。
兩月后路遇其嫂，千恩萬謝，說其妹初在他醫(yī)處診治，花費數(shù)千元不效，在我處僅花幾十元即愈。我當初因過于自信，未詳細了解其發(fā)病及治療經過，好在未釀成大禍，及時改正。本案給我很多啟發(fā)，此后無論遇見輕重患者，皆不敢草率從事，必認真仔細用心診察。
4、汪某，男，右足跟痛。一親戚訴數(shù)月來右足跟痛，診脈之際正思考如何下手，患者自言自語道“就這邊腳跟每天象有涼風往里吹”，予以桂枝加芍藥湯五劑而愈。
5、易某，男，頭痛。一同學來診，訴自幼即時常頭痛，八四年高考即因頭痛發(fā)作而未考取理想的學校。交談之際得知其平素獨頭部惡風，每年盛夏頸部以下可吹電扇，惟頭部不可，予以桂枝湯數(shù)劑而愈。
6、黃某，男，面癱?；颊邽橐恍l(wèi)生院院長，面癱數(shù)日，輸液不效來診，問診知其獨患側面部惡風，予以桂枝湯三劑而愈。不久其單位一醫(yī)生面癱來診，亦是面部惡風予桂枝湯三劑而愈。早年治面癱很多，然多針藥并用。曾治愈一面癱達三年之久的患者，他醫(yī)均認為不可能治愈。當時我頗引以自豪，但那時根本想不到面癱的治療與桂枝湯有關。
其他如治療中風、胃炎、肩周炎、痛風、咯血、糖尿病、及疑難雜病等不勝枚舉，脈證有典型者亦有不典型者，然而要想把理說的很透徹清楚明白，卻又很難。我深知自己的認識水平很有限，臨證時難保有很多桂枝湯證還未被發(fā)現(xiàn)，或有一些非桂枝湯證誤用桂枝湯。
幾個醫(yī)案
1、劉渡舟醫(yī)案：
李某某，女，53歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出一年余，每天發(fā)作二到三次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱治療，服藥二十余劑罔效。問其飲食、二便尚可。視其舌淡苔白。切其脈緩軟無力。辨為營衛(wèi)不和，衛(wèi)不護營之證。當調和營衛(wèi)陰陽，用發(fā)汗以止汗的方法。為疏桂枝湯：桂枝9克、白芍9克、生姜9克、炙甘草6克、大棗12枚，二劑。服藥后，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳。
2、岳美中醫(yī)案：
張某某，女，15歲。發(fā)熱半年余，體溫高達40℃，多方治療無效，且但渴不多飲，二便自調，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風，脈見浮緩，時有汗出，診為中風證未罷，營衛(wèi)失和，用桂枝湯3劑，如法服用而痊愈。
3、劉渡舟醫(yī)案：
孫某，男，39歲?；疾樽蟀肷斫洺３龊梗野肷韯t反無汗，界限分明，余無不適。脈緩而略浮，舌苔薄白。此左右陰陽氣血不相協(xié)和，此應調和陰陽，令氣血和則愈，宜桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚，炙甘草6克，3劑。服藥后暇熱粥，得微汗而愈。
4、祝諶予醫(yī)案：
駱某，男，50歲，1971年8月某日初診。時屆盛暑仍著棉衣棉褲，據云極畏風寒，自汗時時，越出汗越畏風，脫去棉衣即感風吹透骨，遍身冷汗，因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣，深以為苦。其人平素納食少，乏力倦怠。我診為正氣虛弱，營衛(wèi)失調。予桂枝湯5劑。五天后來診，已不畏風，能騎自行車來，且已脫去棉衣改穿夾衣，汗也減少，囑再服3劑，痊愈。
5、劉渡舟醫(yī)案：
劉某，男，18歲。早婚，素體氣怯，婚后半年見腰酸腿軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)而短，浙浙惡寒，雙下肢有麻冷感，夏伏天裹棉衣仍感肢冷，動則汗出，納差腹脹，口中甜膩，夜寐多夢，思色欲動，體質日衰，進人參、鹿茸培補無效?？淘\：形瘦氣怯，面萎神衰，語聲低微，切兩脈沉細而弱，驗舌質紅嫩，苔少。脈證合參，謂斯疾因房勞過度，耗氣傷精，臟腑功能失調，陰陽虧損所致。理應補腎以培本，但參前醫(yī)用人參、鹿茸不效，且以桂枝湯調理陰陽著手。處方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，大棗10枚。5劑。藥后諸癥大減，但病屬虛損，自難速效，繼服上方加懷山藥15克，炒白術12克，雞內金10克，以培補后天，并加服桂附八味丸以補腎氣，半月后告曰：藥后精力充沛，飲食倍增，諸病皆除。
6、劉渡舟醫(yī)案：
一男性患者，60歲，患麻疹，搔癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風，舌苔薄白而潤。證屬風邪稽留肌膜，營衛(wèi)不和，因發(fā)為風疹。治宜祛風調和營衛(wèi)，方用桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚，炙甘草6克，3劑。服藥后喝熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。
加人參、當歸、廣皮；病后復感，加杏仁；或去生姜，加黃芪、牡蠣；陰虛風溫，加杏仁、花粉。
去芍，加杏仁、花汾，痰多加瓜蔞，飲邪加茯苓、苡仁、半夏。
去甘草，加杏仁、苡仁、茯苓；短氣不得臥、脈弦，加半夏、茯苓、干姜、五味；釀熱，再加糖炒石膏；身熱頭痛加黃芩。
去芍，加人參、茯苓，或加當歸、桃仁，或加厚樸、橘皮、當歸。
加當歸、茯苓寒甚，以肉桂易桂枝、炮姜易生姜；陽虛甚則去芍。
桂枝湯加減方證的應用
作者/劉渡舟
桂枝湯為群方之冠。《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫(yī)家所重視。
本方可貴之處，就在于它有調和陰陽的作用，并有治病求本，本于陰陽這一涵義。方中五味藥物，分陰陽兩類，即桂枝、生姜為陽，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。
本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽能發(fā)散衛(wèi)分風邪，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰，炙甘草溫中補氣，兼調榮衛(wèi)而諧和陰陽。凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應溫覆衣服，微似汗出為佳。若發(fā)汗不出，或汗出如水流漓，則病必不除，用本方時以此為準。
一、桂枝湯的臨床應用
1. 治療蕁麻疹：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風，舌苔薄白而潤。證屬風邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和，因發(fā)為風疹。治宜祛風調和榮衛(wèi)，方用桂桂湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。
2. 治發(fā)熱汗出：李某，女，53歲。每天都有兩、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年，聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證，為疏桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。
3. 治汗出偏沮：孫某，男，39歲?；疾?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-style: initial;outline-width: 0px;max-width: 100%;color: rgb(123, 12, 0);box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">左半身經常汗出，而右半身則反無汗，左有汗而右無汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白。《素問·陰陽應象大論》說：“左右者，陰陽之道路也?！贝俗C為陰陽氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽不相諧和，致氣血之乖戾。治宜調諧陰陽，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。
二、桂枝湯加減的應用
（一）加味桂枝湯：
1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質淡嫩，苔白而潤，脈弦數(shù)，按之無力。
此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實屬罕見。且奔豚發(fā)作，皆因心陽虛于上坐鎮(zhèn)無權，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數(shù)而按之無力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當奔豚所過之處，則發(fā)脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質淡嫩則是心陽之虛。治宜助心陽，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑，其病不發(fā)。
2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽病下之后腹?jié)M時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下：王某，男，46歲。癥見：每日大便作痢，達3-6次，不成形且有紅色黏液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質紅而苔白。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細胞，病延一年而治療無效。
余辨此證為肝脾不調，氣血不和，肝木乘脾，脾失運化，則陰陽不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實之間，故補之無功，而寒熱之治亦無效。治宜平肝和脾，調其氣血，則不專治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥，共進四劑，大便逐漸成形而愈。
3.桂枝加葛根湯；此方治中風汗出惡風，反見項背強幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽明病的口眼斜，隨證加減均有療效。如張某，女，26歲。因乘長途汽車，面朝敞窗，疾風拂面，當時殊覺涼爽，比及抵家，發(fā)覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤。證屬風中陽明經絡，正如《金匱要略》所說：“絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽明經中風邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘳。
4.桂枝加人參湯(簡稱新加湯)：此方治發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產后、或行經后，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無效。隨我實習的學員診為氣血兩虛的身痛，用當歸、黃芪等補藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無力，舌淡苔薄白。囑改用新加湯，三劑而痛止。學員不解其意，余說關鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補營血的作用于體表，它補而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強，所以其效更著。
5.桂枝加附子湯：此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風而小便難，四肢微急，難以屈伸等證，可見此方有固陽攝陰，又有祛風止汗等作用。余認為對老人陽虛患外感，脈沉而汗出惡風的，用此方而加大附子劑量，以溫經扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區(qū)別，是以汗之有無為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當急固其本，用四逆湯。
6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，當具有發(fā)熱汗出的證候在內。然此方在臨床上治療神經炎、手足麻木也極有效。
7.桂枝加當歸湯：此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應于桂枝湯內再加當歸。余用此方治左半身麻木，而脈細舌淡的往往奏效。
8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽經脈燥急發(fā)生的痙證，表現(xiàn)為身體強，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。
9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽病中風證兼見氣喘。在臨床凡外感風寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應與麻杏甘石湯相比，以辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應辨出表虛與表實。
（二）減味桂枝湯：
桂枝去芍藥湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發(fā)的胸滿、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。
（三）有加有減桂枝湯：
1.桂枝去桂加茯苓白術湯：此方治服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時又有腹肌痙攣的，此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強痛，身疼心下滿，小便不利；服表藥無汗反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經氣而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白術湯遂瘥。
2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗，心胸陽虛，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂癥，舌淡苔潤滑的用之有效。服藥后有時作吐，亦不可不知。
3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王某，男，46歲，建筑工人。多年來胸中發(fā)悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其溲則清長，視其舌質淡嫩，苔白略滑。證屬心陽不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類也。治宜溫補心陽，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來告，稱連服六劑，一次比一次見輕，多年之胸中悶痛得以解除。
綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調和榮衛(wèi)、調和氣血、調和脾胃、調和陰陽，又能下氣降沖、擴張血脈、緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨特之功，故其治療范圍為廣。
