首診2023-2-25

【基本信息】戴某，女，49歲

【主訴】新冠感染后失眠、心慌2月。

【刻診】心慌、失眠，納差、心率偏快，胸悶，頭暈，自覺心突突跳，大便干，臉色泛黃。

【舌脈】舌稍紅，苔黃膩，脈促。

班群討論節(jié)選

王老師處方

苦參3g 黃連6g 黃芩9g 葛根30g 茵陳30g 

豆蔻10g 藿香10g 肉桂1g 茯苓30g 大黃3g 

炙甘草6g 五味子6g 柏子仁30g 清半夏9g

      這個(gè)的病案雖然簡(jiǎn)單，但能給咱們一些思路。對(duì)于中醫(yī)，思路是非常重要的。我們學(xué)習(xí)《傷寒論》，應(yīng)該學(xué)習(xí)張仲景的看病思維。什么是張仲景的思維？就是病脈證治相結(jié)合的過程，如果這個(gè)病密切的跟時(shí)間有關(guān)系，那它就是病脈證治時(shí)空。那么空是什么？其實(shí)空還有一個(gè)意義，就是咱們六經(jīng)的一個(gè)傳變。

      我們通過患者的主訴，或者望診和脈診可以確定病在哪條經(jīng)，然后根據(jù)六經(jīng)模型去驗(yàn)證我們的判斷。其實(shí)除了主訴，后面的癥狀都是驗(yàn)證我們的判斷。這樣，在臨床上，尤其是一些常規(guī)性的疾病，我們可以做到既快又準(zhǔn)。

        傷寒論有一條原文“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。”，我們可以通過分析這個(gè)條文，知道張仲景看病的思維。

       “陽明病，發(fā)潮熱”，發(fā)潮熱是陽明病的一個(gè)最典型的癥狀，如果病人還有大便秘，那么這個(gè)發(fā)潮熱就是陽明病的潮熱，用承氣湯。如果大便溏，就排除了陽明病。問大便，其實(shí)是在做診斷，或者是做鑒別診斷。

      如果患者說胸脅脹滿，就可以判定出他是少陽經(jīng)的潮熱，因?yàn)樾孛{脹滿，是小柴胡湯的獨(dú)證。如果胸脅不脹滿，摸到右手是一個(gè)浮虛脈，直接開桂枝湯。“病人煩熱，汗出則解。又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。”

        一個(gè)抑郁癥患者就診，滿滿一張紙的癥狀，讓人感覺很亂。如果用傳統(tǒng)中醫(yī)方證，或者傳統(tǒng)辨證思維的方法來看病，就會(huì)很累。我們用張仲景的思維來看病就很簡(jiǎn)單。

       如果 右寸脈短，就是補(bǔ)中益氣湯。我們都知道氣虛生大熱，病人吃完午飯后癥狀加重。

       如果發(fā)潮熱、大便硬、胸脅脹滿、脈浮虛，并且頭重不舉，多臥少起，就是小柴胡湯合承氣湯合桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯。

       我們看這個(gè)患者，心悸、失眠在少陰心，舌脈支持濕熱。少陰熱化夾濕，葛根芩連湯，加茵陳加強(qiáng)黃芩的作用，加苦參加強(qiáng)黃連的作用。三陰遞進(jìn)，在太陰，大劑量茯苓安神利濕。為什么選茯苓？《傷寒論》說過，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。茯苓，它有重鎮(zhèn)安神的一個(gè)作用?；颊咝穆士?/span>，舌頭是濕熱癥的一個(gè)癥候，要考慮有沒有陽明的問題，問一下大便。

       大便比以前干，加大黃。大便干，就可以用大黃，并不是說非得是痞滿燥實(shí)堅(jiān)才能用。

       患者面色不是那種紅光滿面的、精神非常飽滿的，一看就有虛象在里頭。《傷寒論》先辨陰陽，發(fā)熱惡寒發(fā)于陽，無熱惡寒發(fā)于陰。濕熱用葛根芩連湯，有黃連，虛加肉桂，就是交泰丸。他現(xiàn)在熱象偏重，肉桂的量小一些，用一克。

       后面柏子仁和五味子，是對(duì)癥的藥，來源于生脈飲，麥冬五味子，我用柏子仁代替麥冬，因?yàn)?/span>柏子仁對(duì)心臟突突突跳，效果非常好。

       換一個(gè)思路，患者心率快，舌頭有點(diǎn)濕熱，苦參加上去，半夏也加進(jìn)去?？鄥⒑桶胂挠袦p慢心率的作用。心下悸，半夏麻黃丸主之。少陰熱化癥，葛根芩連湯，“太陽病……外證未解……脈促者，葛根芩連湯主之”，也是治心悸的一個(gè)處方。

       茵陳加強(qiáng)黃芩的作用，蔻仁，藿香健脾，木克土，就是甘露消毒丹的架子。病在少陰，必定有太陰的問題，選擇一個(gè)太陰的藥，茯苓30克，甚至50克，然后少陽會(huì)不會(huì)傳陽明，大便干，加大黃三克，然后加兩味專藥，五味子，柏子仁。很快，這個(gè)處方就出來了。

       我們主要學(xué)習(xí)用張仲景的思維去看病，《金匱》中的一些復(fù)形質(zhì)的方子，我們要花一些時(shí)間去思考。用《傷寒論》的方子，其實(shí)用起來是很快的。通過主訴，摸脈，很快就能排除診斷，或者確定診斷。我們要掌握指導(dǎo)我們用藥背后的規(guī)律，每一味藥的專性。

       有的時(shí)候方子的組成有小柴胡湯的影子，不一定是小柴胡湯的思路；用了烏梅、附子，也不一定是烏梅丸的思路；有時(shí)候沒有用烏梅，沒有用附子，沒有用川椒，往往是烏梅丸的思路，不知道大家理解不理解我這句話。

問答

      【問1】：?失眠伴心悸定位少陰心，如果失眠不伴心悸，那失眠是不是就要按六經(jīng)辨證？

      我們學(xué)過《傷寒雜病論》，知道六經(jīng)都可以治療失眠。一說失眠，應(yīng)該馬上想到六經(jīng)治失眠的證型以及它的方劑。太陽經(jīng)，桂枝湯可以治失眠，更準(zhǔn)確是的桂枝加龍骨牡蠣湯；如果是太陽蓄水癥，用五苓散。五苓散也可以治失眠。

      如果是在少陽經(jīng)，四逆散可以治失眠，大柴胡湯可以治失眠，以及小柴胡湯也可以治失眠，還有柴胡加龍骨牡蠣湯。

       陽明在經(jīng)，白虎湯可以治失眠；在腑，承氣湯也可以治失眠，本身就有潮熱，譫語，煩熱，也是因?yàn)槌袣鉁褪且粋€(gè)鎮(zhèn)靜類的一個(gè)方劑。

        太陰經(jīng)，最典型治療失眠的就是桂枝加龍骨牡蠣湯。“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲”，它這個(gè)虛性的交感神經(jīng)亢奮也會(huì)引起失眠。

        少陰經(jīng)治療失眠的方子更多了，黃連阿膠湯，酸棗仁湯，還有真武湯，麻附甘等。厥陰經(jīng)，烏梅丸等等。

        一個(gè)失眠的患者，他進(jìn)來，大概年齡、神情以及他外在的一個(gè)形體，是發(fā)于陽，還是發(fā)于陰。比如他失眠，紅光滿面、煩躁的，是病發(fā)于陽；萎靡不振的，發(fā)于陰。但是這個(gè)陽和陰，不是說他陽經(jīng)就不兼有陰經(jīng)或者陰經(jīng)就不兼有陽經(jīng)。

       患者舌淡多津，就是五苓散，茯苓60克、90克用上。左關(guān)脈，弦而無力，大便干，用溫脾湯。如果大便稀，烏梅丸。手心潮，桂枝加龍骨牡蠣湯。如果左關(guān)脈是弦而有力的，柴胡加龍骨牡蠣湯；如果是一個(gè)沉實(shí)滑脈，沒大便干，承氣湯。

       定了那條經(jīng)，再看兼不兼其他的經(jīng)。我們看柴胡加龍骨牡蠣湯，就是兼其他經(jīng)的。首先左關(guān)脈弦，柴胡黃芩；舌淡多津的加桂枝茯苓；大便干加大黃；然后又加了一些重鎮(zhèn)安神的，柴胡龍骨牡蠣湯就出來了。如果患者是個(gè)淡紅舌，薄白苔，左關(guān)脈也正常，右手脈是一個(gè)軟弱無力的脈，尤其是寸脈和關(guān)脈，用歸脾湯。如果腎脈是個(gè)澀脈，加60克地黃進(jìn)去，就合上防己地黃湯的架子了。假如左關(guān)脈弦而無力，應(yīng)該是烏梅丸，烏梅丸也治療失眠。舌淡多津，加60克茯苓進(jìn)去，加點(diǎn)桂枝，五苓散就合進(jìn)去了。

      我再給大家舉個(gè)例子，咱們還有一個(gè)竅門，“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”，“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”我們看小柴胡湯治療便秘是有前提的，它是舌上白苔的；如果是舌上黃苔的，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上黃苔者”，那是大柴胡湯了。為什么條文會(huì)這么說？“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔”，咱們都知道脅下硬滿是小柴胡湯的一個(gè)獨(dú)證，但是僅憑一個(gè)脅下硬滿、不大便而嘔就能判定小柴胡湯？不是，必須后面有一個(gè)舌上白苔者。這個(gè)舌上白苔排除了陽明病，所以說，《傷寒論》的任何一個(gè)條文的每一個(gè)癥狀都是具有診斷意義和鑒別診斷意義的，它不是隨便說的。

        陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌苔黃膩者，可以選用柴胡陷胸湯。好多人說《傷寒論》是有一定的排列順序的，這句話肯定沒問題，《傷寒論》肯定是有一定的順序的，但是我覺得他又是沒順序的。你從哪個(gè)角度都可以排出一個(gè)順序來，就看你從哪個(gè)角度來論述這個(gè)疾病，以及去認(rèn)識(shí)《傷寒論》。剛才我說的這個(gè)條文，它可以發(fā)揮很多。陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，小柴胡湯主之。陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌苔黃的，大柴胡湯主之。陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌苔黃膩者，柴胡陷胸湯主之。其實(shí)任何一個(gè)病案都可以這么理解，都可以這么做，方法就是這種模型。所以《傷寒論》給我們的最大的價(jià)值就是一個(gè)模型。

     【問2】：需要考慮濕熱傷陰的問題嗎？

     【答】：他舌頭上有點(diǎn)兒裂紋，其實(shí)后期還要加生地，下次如果大便好一點(diǎn)兒了，把大黃去了，加生地。養(yǎng)陰不一定非得用滋陰的藥，急下存陰。用大黃把大便通了，陰虛也會(huì)好一些。但是他本身大便也不是很硬，如果既用大黃又用生地，可能會(huì)導(dǎo)致大便更稀，甚至是便溏。

      【問3】您還沒看舌苔，就開出苦參、半夏了，所以濕是從望診就判斷了？

      【答】：對(duì)！有一分黃便有一分濕。其實(shí)患者一進(jìn)來，你不管他是虛癥還是實(shí)癥，你不要著急判斷，有什么癥，你看到什么，你就用什么藥。你看他有面色黃、有心慌，心慌就肯定心率快?？炀褪怯袩?，面黃就有濕，那就是濕熱。你先把這個(gè)濕熱定下來，然后一看舌頭，也驗(yàn)證了咱這個(gè)判斷。

       你先把濕熱定下來，然后再去看別的，他該有脾虛的，該有陽虛的，你再去加藥。

      【問4】：熟大黃在這里是通便的作用，可以用白芍、女貞子替代嗎？因?yàn)檫@樣既可以養(yǎng)陰，又可以通大便？

      【答】：大黃肯定不能用白芍和女貞子去替代的，它在這的主要作用是通腑。

       第一，她大便干，（有陽明腑實(shí)證），陽明腑實(shí)也會(huì)發(fā)潮熱，潮熱也會(huì)使心率加快，所以用大黃通腑，他的心率也會(huì)降下來。

       第二，她確實(shí)有大黃的指征，她大便干。用大黃不一定說非得是他好幾天不大便，大便特別硬，想用大黃時(shí)候，他大便不稀就可以用。

        第三，大黃也有清熱利濕的作用。