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鉤攏現(xiàn)象引發(fā)心臟多部位干擾和分離現(xiàn)象

 吳翠平書館 2023-05-03 發(fā)布于內(nèi)蒙古





鉤攏現(xiàn)象引發(fā)心臟多部位干擾和分離現(xiàn)象

黃穎  潘如寶

廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院

中國心臟起搏與心電生理雜志

患者 女，28 歲，因' 停 經(jīng) 1 月 余，發(fā) 現(xiàn) 宮頸 病 變 1 天' 要求入院終止妊娠時查體發(fā)現(xiàn)心律不齊。
既往體健，否認有黑 矇 、視 物 模糊 、心 悸 胸 悶、暈厥抽搐等癥狀 。 
否認藥物過敏史。個人史 、家族史無特殊 。
入院后心電圖如圖 1~3 。

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解析：圖 1 示 竇性 心 律，P1~10 頻率 83~91 次／分，P 波 出現(xiàn) 在 QRS 波 之 后 中前，發(fā) 生 了 位 于房室交界區(qū)的竇(房)  室分 離 。
自 第 5 P 開 始 竇 性 P 波 頻 率 漸快，P 波 遂現(xiàn) 于 QRS之前，此 時頻 率 達 到 91 次／分，此后 又 漸慢 至 83 次／分，具有 鉤 攏 現(xiàn) 象特 點 。
第 11P 波開始下傳心室，酷 似 心室 奪 獲， QRS 波時 間 略 小 于其 他 心 搏，其 實與 最 后 3 個 P 波 一 樣，與 室性 心 律 共 同激動心室形成 “竇 室”室性 融 合 波，為 室內(nèi) 干 擾 。
所 有 QRS波 均＜0．12s 。
幾 乎 每 個 QRS 波 形 態(tài) 均不 一 致，1~10 心動 R－R 整 齊，與 P波無 關(guān)，V1   導聯(lián) 呈 qRs 形 態(tài)，頻 率 為 85 次／分，為加 速 的高位的分支型室性心律，其 形 態(tài) 有差 異 是 R 波和 P 波 發(fā)生 不同時間的重疊所致 。
最后 4 個 心動周期的多種形態(tài)是竇性與室性心搏在心室內(nèi)發(fā) 生 融 合程度大小不同所致，且室內(nèi)干擾達到 4 個構(gòu) 成 室 內(nèi) 分離 的 診 斷 。

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圖 2 第 1~7 P 波為 竇 性，頭 兩 個 P 波 下 傳 心室，第 2  P 波后頻率略減慢時，出現(xiàn)了頻率快于竇性的室性心律，P 波于 QRS 的前 、中 、后，形 成 了“竇 室”房室 交 界 區(qū) 分離， 當室律激動較早逆 行傳抵心房且竇性激動未現(xiàn)時便 控制 心 房 產(chǎn) 生逆 行P波，R′P′為0．20s ，形成 了“竇室”竇 房 交界 區(qū)分離 。
第7~9P波 及 第 13 、14P 波是竇性及室性激動共同 除極 心房 形 成“竇室”房 性 融合 波，為 房 內(nèi) 干擾 及 分 離，而 兩者之間沒有相互抑 制，各自規(guī)律發(fā)生并共同 形 成融 合 波，表 明在竇房交界區(qū)發(fā)生 了干 擾 性 分 離，呈竇 P－融 合 P－逆 P 表現(xiàn)序 列 。

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圖 3 呈 現(xiàn) 逆 P－融 合 P－竇 P 的 序 列 表現(xiàn)，1~5P 為 逆 P， 頻 率 86 次／分，5~7P 為融 合 波，此 后 P 波逐漸加快出現(xiàn)于 QRS 波的 后 、中 、前，重現(xiàn)了上述干擾和分離現(xiàn)象。  此時 頻率 96 次／分，后 3 個 P 波均 能 下 傳，后 又慢 至 83 次／分，重現(xiàn) 鉤 攏 現(xiàn) 象。
診斷：
① 竇 性心 律＋室 性 心 律；
② 加速的室性自主心律(部分心動逆?zhèn)餍姆? ；
③ 心臟內(nèi)多部位干擾和分離 現(xiàn) 象：“竇室”竇 房 交界 區(qū) 分 離 、“竇 室”房室交界區(qū)分離 (不 完 全 性) 、 “竇室”房性融合波及房內(nèi)分離 、“竇 室”室性 融 合 波 及室 內(nèi) 分 離 。
④ 心 電 鉤 攏現(xiàn) 象 。
討論  
鉤攏現(xiàn)象是一種少見而特殊的心電圖干擾 現(xiàn) 象，是體內(nèi)一個生理 調(diào) 節(jié)反應性心電變化。  當心臟內(nèi)存在兩個 節(jié)律點且主節(jié)律點頻率較副節(jié)律低的情況時，受 副節(jié) 律 點 的 影響，主節(jié)律點的頻率逐漸加快，達到或超過副節(jié) 律 的 頻率， 這便形成了鉤攏 現(xiàn) 象。   因此是一種正性變時作用的心電變 化 。
本例的室性心律頻率恒定為 85 次／分，竇性 心 律 頻 率最 慢 心 率 為 82  次／分，逐漸 起 動 加 快時，便 出 現(xiàn) 在 QRS 波 的 前 、中、后 及 后 、中 、前，形成了最常見的房室交界 區(qū) 分 離 。 
當 P 波 在 QRS 之前且達到一定的 PR 值時便下傳心室，如 此 時恰好室性激動傳達便共同激動心室形成室性融合波，單 個 發(fā) 生為 干 擾；若 連續(xù)發(fā)生三個以上的干擾便 構(gòu)成了心室內(nèi)分離 。
當竇性激動與心室逆?zhèn)魍瑫r抵達心房時，便共 同 除 極 形成 房 性 融 合波 。連 續(xù) 三個以上的房性融合 波又構(gòu)成了房內(nèi)分 離 。
由于兩種心律的頻率接近，而且心室逆?zhèn)鞯诌_ 心 房 但 不能侵入竇房結(jié)內(nèi)，竇房結(jié)仍按其頻率發(fā)放 激 動，兩 者 便在竇房交界區(qū)發(fā)生干擾 。  因目前尚不能記錄體表竇 房結(jié) 電 圖， 故只能通過測定 頻率及其參與的房性融 合 波 來 判斷 。  
本 例的心電圖表現(xiàn)符 合 上 述 診斷 要 求 。  本例 由 于室性心律引發(fā) 的 鉤攏 現(xiàn) 象，導 致 了心 房 內(nèi) 、心 室內(nèi) 、竇 房 交 界區(qū) 、房 室 交 界區(qū)諸多部位的干擾和分離現(xiàn)象，且在同一次心電圖 記 錄 中發(fā) 生，實 屬 非 常罕 見 。
心電干擾現(xiàn)象在心電診斷工作中十分常見，識別 和 確 診 極為 重 要 。  雖并無重要的臨床診療價值，但卻 可 引 起 心電 診 斷復雜化或容易造成誤診 、漏 診。其重要性在于導 致 干 擾 現(xiàn)象的副節(jié)律點的病因 。  
雖 然，本例患者入院后經(jīng)詳細 檢 查 未 查出 器 質(zhì) 性 心臟 病 的 證 據(jù)，但其心電圖易誤診為交界性心 律，游走性心律等心律失常，故認真鑒別實屬必要 。

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