患者ChyQ，男，70歲，“1天前出現(xiàn)間斷性左側上下肢無力，不能行走2次，再發(fā)并加重4小時”入院。查體：左側上肢肌力0級，下肢肌力1級，嗜睡，言語含糊，NIHSS評分：11分。既往無高血壓、糖尿病病史。

CT檢查無出血和低密度改變。核磁示：右側大腦中動脈區(qū)域腦梗塞。

MRA示：右側頸內(nèi)動脈未顯影。基底動脈通過后交通向右側大腦中代償供血。

評估：

加重時間窗<6小時，NIHSS評分：11分，CT檢查無出血和低密度改變。FLARE序列無低密度影，具有神經(jīng)功能缺血性損害。

時間窗<6小時，NIHSS評分>6分，符合靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療。

靜脈溶栓：

患者體重70Kg，給予阿替普酶6.3mg靜脈推注，剩余43.7mg 1小時內(nèi)泵入，溶栓后評估患者意識較前明顯好轉，但肢體肌力好轉不明顯。

結合MRA右側頸內(nèi)動脈未顯影，立即行血管內(nèi)治療。

局麻下經(jīng)股動脈穿刺造影示：

右側頸內(nèi)動脈起始部小殘端呈鼠尾狀，考慮為頸內(nèi)動脈狹窄新近閉塞。左側頸內(nèi)動脈未向右側大腦中代償供血。

球囊導引導管(BGC)阻斷近端、開通閉塞，清理瘀滯血液：

1、035in泥鰍導絲攜帶125單彎、8F導引導管置于頸總動脈，泥鰍導絲嘗試，順利通過狹窄部位，到達C1段，容易開通，8F導引導管同軸通過狹窄困難，可能導致滯留血栓逃逸。

2、撤出泥鰍導絲和8F導引導管，再次沿泥鰍導絲將單彎造影導管和8F球囊導引導管（BGC）同軸到達頸總動脈閉塞近端。

3、嘗試開通：

8F球囊導引導管支撐下，泥鰍導絲攜帶125單彎嘗試，順利通過狹窄部位，將單彎導管沿泥鰍導絲順利穿越狹窄部位(麥瑞通造影導管頭端與導絲契合)到達C1段。

4、8F球囊導引導管充壓：

推注0.6ml肝素造影劑充壓起到阻斷近端血流。

5、清理瘀滯血液：

考慮血栓負荷大，撤出泥鰍導絲直接利用單彎導管抽吸，抽出大量黯紅色血栓。

造影示：

通過在C1段的單彎導管造影，頸內(nèi)動脈通暢，大腦前動脈顯影，右側大腦中動脈分叉部存在血栓。可能為抽吸不徹底，造影時血栓逃逸。(應微導管造影)

支架取栓：

泥鰍導絲攜帶單彎造影導管和銀蛇070中間導管同軸順利通過狹窄部位到達C1以遠，撤出單彎造影導管。

微導絲攜帶微導管將銀蛇070中間導管置于C5眼動脈段，但血管迂曲難以通過，微導絲攜帶微導管到達M16*30支架置于M1分叉近端釋放支架。

抽吸中間的同時將支架緩慢拉回入中間導管撤出體外，檢查支架內(nèi)少量血栓。造影示血流達到3級再通。但頸內(nèi)動脈起始部狹窄明顯。

BGC保護下置入保護傘，球囊擴張?zhí)幚愍M窄：

頸內(nèi)動脈起始部狹窄明顯，將保護傘置于C1段，再將球囊導引導管泄壓。

5x30mm球囊擴張至12個ATM后泄壓。心率降至36~40次/分，血壓降至90/60mmHg。立即給予阿托品0.5mg推注，囑患者咳嗽心率回復至60~70次/分，血壓回升。

造影顯示：血流通暢，殘余狹窄約30%。未置入支架。停留10分鐘造影血管未回彈，血流暢通。

回收保護傘：沿保護傘導絲將單彎造影導管到達頸內(nèi)動脈C1段回收保護傘。給予替羅非班8ml推注。

術后造影示：右側頸內(nèi)動脈血良好。殘余狹窄約30%。顱內(nèi)血管動脈期、動脈晚期顯影清晰。結束手術。

術后心率100次/分，血壓130/70mmHg，意識清，問答切題，伸舌可，言語略含糊，左下肢肌力2級+，左上肢肌力1級。NIHSS評分8分。

繼續(xù)給予替羅非班4ml泵入、依達拉奉、雙抗、腦保護治療。

術后復查：

術后24小時左側上肢肌力2級，下肢肌力4級，復查CT小片狀低密度影?？蓴v扶行走，2周后左側上肢肌力4級，下肢肌力5-級。

1.BGC保護下導絲通過閉塞段

導絲通過閉塞段是第一個可能發(fā)生栓子逃逸的關鍵點，急性頸動脈閉塞的最常見機制為頸動脈斑塊的破損誘發(fā)急性血栓形成。在閉塞段滯留血液存在血栓的可能性較大，導絲導管通過閉塞處可能造成栓子逃逸，導絲導管通過閉塞處時盡可能的將BGC尖端接近閉塞處充盈球囊，最大限度地阻斷前向血流，減少栓子逃逸風險。

2.BGC保護下微導管造影

微導管造影的目的一是判斷血栓的位置和負荷，二是判斷狹窄的節(jié)段和長度。微導管造影時在充盈BGC球囊條件下盡可阻斷前向血流，柔和逐漸增加力量的手推造影，減少因造影造成血栓移位到遠端的可能，稱之為BGC保護下的微導管造影。本例操作中直接單彎造影可能造成了血栓向遠端的移位。

3.BGC和保護傘無縫銜接保護下的球囊擴張

為了最大限度地防止栓子逃逸，BGC球囊近端阻斷清理閉塞遠端的血栓，在微導管造影后交換保護傘，保護傘釋放后BGC球囊去充盈，做到保護“無縫銜接”。最大限度地防止擴張時的斑塊脫落栓子逃逸。

• 主任醫(yī)師。       

• 武威市中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任。武威市中醫(yī)院腦血管介入團隊學科帶頭人，武威市腦血管介入與卒中早期康復創(chuàng)新工作班組組長。從事神經(jīng)內(nèi)科工作20余年，曾在蘭大二院進修神經(jīng)內(nèi)科和急診，中國人民解放第940醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高級卒中中心進修腦血管介入。

• 任武威市老年病專業(yè)委員會主任委員、武威市中西醫(yī)結合神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員、武威市中西醫(yī)結合眩暈專業(yè)委員會副主任委員、武威市神經(jīng)內(nèi)科學會常務委員、甘肅省腦血管專業(yè)委員會委員。開展腦出血微創(chuàng)錐顱引流近500余例，經(jīng)橈動脈腦血管造影380余例，開展急性腦梗塞血管內(nèi)機械取栓，動、靜脈橋接、頸內(nèi)動脈狹窄、椎動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄或閉塞的血管支架成形術。