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患者男性，60 歲。因發(fā)作性心悸、胸悶10 余年，加重3 天來診。曾于外院行冠脈照影術(shù)示：冠狀動(dòng)脈“三支病變”，并植入3 枚支架。心電圖（圖1）示：心房率85~89bpm，心室率88~176bpm。P 波順序出現(xiàn)，PR 間期有長（0.49~0.57s）、短（0.16~0.23s）兩種（如圖1B 中V1a 之P4R6 和P1R1,V1b 之P1R3和P2R4），短PR 心搏后可見一“提前”出現(xiàn)的室上性QRS 波群（如V1a 之R2，V1b 之R5）,其前未見P’波，因其僅出現(xiàn)于短PR 心搏后，故可排除交界性早搏的可能。② 房室結(jié)雙徑路伴1:2 房室傳導(dǎo)；③ 陣發(fā)性非折返性室上性心動(dòng)過速。患兒女，先天性3 度房室傳導(dǎo)阻滯（圖2A），逸搏QRS 波群系交界性，心率45bp，曾考慮安置永久性心臟起搏器治療。出生后第4 天，心率突增至140bpm。心電圖（圖2B）示：竇性心動(dòng)過速伴預(yù)激綜合征。②預(yù)激綜合征伴房室傳導(dǎo)阻滯（正道3 度阻滯；旁道間歇性3 度阻滯）。患者女，70 歲。因胸悶、心慌1 年，加重1 周來診。臨床診斷：冠心病。心電圖初看似為“竇性心動(dòng)過緩；房性早搏伴短陣竇房折返性心動(dòng)過速”，仔細(xì)分析，方發(fā)現(xiàn)：前6 次竇性心搏的T 波內(nèi)皆見到P' 波（圖3），除第6 個(gè)P' 波下傳產(chǎn)生QRS波群外，余皆呈系受阻型。末4 次心搏系基本的竇性心搏（頻率97~100bpm）。患者女，50 歲。因陣發(fā)性心悸5 天來診。臨床診斷：心律失常。心電圖（圖4）示：前4 次心搏系竇性，頻率59bpm。此后見呈二聯(lián)律出現(xiàn)的間位性室性早搏（室早），使心率倍增至118bpm。②間位性室早二聯(lián)律形成特殊的陣發(fā)性心動(dòng)過速。患者女，51 歲。因心慌一周來診。臨床診斷：心律失常。心電圖（圖5）示：第1 個(gè)心搏為竇性，其后見連續(xù)一系列出現(xiàn)的“室早- 反復(fù)心搏二聯(lián)律”，呈室性QRS- 逆行Pˉ-室上性QRS 序列，頻率快達(dá)130bpm，最初4 個(gè)Pˉ 與竇性激動(dòng)形成房性融合波。②室早- 反復(fù)心搏二聯(lián)律形成特殊的陣發(fā)性心動(dòng)過速。陣發(fā)性心動(dòng)過速臨床上十分常見，一般分為竇性、房性、交界性和室性。多由折返激動(dòng)或起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)所致，本文5 例陣發(fā)心動(dòng)過速產(chǎn)生機(jī)理較為特殊,且各不相同。例1 是房室結(jié)雙徑路者，其心動(dòng)過速系竇性激動(dòng)同步順向傳導(dǎo)引起雙重性心室反應(yīng)而致。Lin 提出房室結(jié)雙徑路同步傳導(dǎo)必須具備的以下條件：（2）慢徑路順向傳導(dǎo)異常緩慢，使希浦系統(tǒng)遠(yuǎn)端及心室有足夠充分的時(shí)間恢復(fù)再次應(yīng)激的能力。（3）快徑路順向傳導(dǎo)速度增快，不應(yīng)期縮短，使快、慢徑路下傳的時(shí)間差明顯增大，有利于雙重性心室反應(yīng)的形成。（4）雙徑路逆向傳導(dǎo)存在單向阻滯。慢徑路逆?zhèn)髯铚褂煽鞆铰废聜鞯臎_動(dòng)不能從慢徑路逆?zhèn)?，這樣就不會(huì)干擾慢徑路的順向傳導(dǎo)。同樣快徑路逆?zhèn)髯铚?，使慢徑路下傳的沖動(dòng)不能經(jīng)快徑路逆行傳導(dǎo)，這樣不會(huì)干擾下一次心搏經(jīng)快徑路的順向傳導(dǎo)。（5）快慢徑路傳導(dǎo)時(shí)間差必須超過希浦系遠(yuǎn)端有效不應(yīng)期，此時(shí)希浦系遠(yuǎn)端對(duì)慢徑路傳來的激動(dòng)才可能有再次應(yīng)激能力。例2 系預(yù)激綜合征伴房室傳導(dǎo)阻滯者，其正道為持續(xù)的3 度房室傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)的情況完全取決于旁道傳導(dǎo)的情況，因旁道具有“全或無”的特征，故旁道不傳時(shí)，表現(xiàn)為典型3 度房室傳導(dǎo)不阻滯特征（圖2A），而旁道1:1 傳導(dǎo)時(shí)，即表現(xiàn)為“陣發(fā)性心動(dòng)過速（竇性心動(dòng)過速）”（圖2B）。受阻型房性早搏極易誤診為竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏，當(dāng)其伴發(fā)快速房性心律失常時(shí)稱為變異型快-慢綜合征。例3 系一種”變異的”變異型慢快綜合征，受阻型房早二聯(lián)律形成“心動(dòng)過緩”（圖3 前部），而下傳型房早與正常竇性心搏則形成了“陣發(fā)性心動(dòng)過速”（圖3 后部）。例4 系竇性心動(dòng)過緩（圖4 前部），而當(dāng)間位室早呈二聯(lián)律出現(xiàn)時(shí)，因室早交替性插入到2 個(gè)竇性心搏間出現(xiàn)，使心率倍增，從而形成“陣發(fā)性心動(dòng)過速“（圖4 后部）。間位性室早二聯(lián)律的形成常需要一下幾個(gè)條件：② 緊隨室早出現(xiàn)的竇性心搏之P 波下傳有輕度延遲而非阻斷；③ 室早伴有室房逆?zhèn)髯铚?/span>例5 的“陣發(fā)性心動(dòng)過速“由室早伴反復(fù)心搏二聯(lián)律（圖5）形成,在心電圖上需要與間位室早呈二聯(lián)律（如圖4）相鑒別。前者呈：室性QRS- 逆行Pˉ- 室上性QRS 序列，而后者則為：室性QRS- 竇性P- 竇性QRS 序列。
李興杰 張琛 山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院
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